對群發(fā)性大面積燒傷集中氣管切開及氣道管理的分析

1、對群發(fā)性大面積燒傷集中氣管切開及氣道管理的分析 作者：徐光，盛宏申，劉文峰，劉平平，余巧，楊和強【摘要】 目的 探討群發(fā)性大面積燒傷后早期集中氣管切開及氣道管理在傷員救治中的作用。方法 回顧性分析13例大面積燒傷合并吸入性損傷傷員進行氣管切開的臨床資料，并對氣管切開的時機、手術(shù)指征及氣管切開后的氣道管理進行討論。結(jié)果 除 1例極重度燒傷伴急性多器官功能衰竭傷員于傷后48h死亡，其余傷員均成功度過休克期及感染期。結(jié)論 對大面積燒傷合并吸入性損傷傷員早期實施氣管切開及正確的氣道管理，有效降低呼吸道及其他重要臟器的并發(fā)癥，為燒傷傷員的成功救治奠定良好的基礎(chǔ)。 【關(guān)鍵詞】 燒傷;吸入性損傷;氣管切開;

2、氣道管理Abstract Objective To discuss the centralized performance of tracheotomy on large quantities of patients with extensive burns and the airway management.Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 13 cases with extensive burns complicated with inhalation injury receiving tra

3、cheotomy, and the right time for tracheotomy, the surgical indications and the airway management after tracheotomy were discussed. Results All the patients successfully tied over the shock period and infection period except 1 patient with extremely severe burns complicated with multiple organ failur

4、e (MOF), who died 48 hours after being burned. Conclusions Early performance of tracheotomy and correct airway management for patients with extensive burns complicated with inhalation injury can effectively reduce the occurrence of complications in respiratory tract and other vital organs and can pr

5、ovide good bases for successful treatment.KEYWORDS burn inhalation injury tracheotomy airway management成都“6.5”公交車縱火燃燒案發(fā)生在人員集中、密閉、狹小的空間內(nèi)，火情迅猛、造成大量傷亡。案發(fā)后40 min，45名燒傷傷員被緊急送往我院治療，大批傷員來院后醫(yī)院立即啟動災(zāi)難救援應(yīng)急預(yù)案，迅速進行傷情分類、評估及組織實施搶救。對于大面積燒傷伴吸入性損傷傷員均按照傷情分類先后進行了氣管切開。1 資料與方法1.1 臨床資料 事故發(fā)生后45名傷員被緊急送往我院，經(jīng)傷情評估為大面積和特大面積燒傷傷員

6、共15例，均為火焰?zhèn)拔胄該p傷(化學(xué)性煙霧及熱蒸汽灼傷)，燒傷面積30%98%，其中13例行氣管切開術(shù)，男6例，女7例，平均年齡31.5歲(1869歲)，傷員全部在ICU病房集中救治。1.2 方法1.2.1 氣管切開 傷員入院后0.512h內(nèi)行氣管切開9例，均伴中、重度吸入性損傷(69.2%)，2448h內(nèi)預(yù)防性氣管切開2例(15.4%)，4872h內(nèi)氣管切開2例(15.4%)。手術(shù)時間安排根據(jù)傷情評估由重到輕分批次進行，手術(shù)均采取常規(guī)術(shù)式，術(shù)野暴露清楚，解剖位置明確，止血徹底，氣管套管固定良好。1.2.2 氣管切開后的氣道管理 在短時間內(nèi)相對集中的對13例傷員實施了氣管切開手術(shù)，氣管切開后

7、的氣道管理主要體現(xiàn)在以下幾個方面： (1)人工氣道持續(xù)濕化：套管外口用12層無菌生理鹽水紗布覆蓋，及時更換，保持濕潤;通過輸液器或微量泵將濕化液(無菌蒸餾水或0.45%的鹽水)準(zhǔn)確、緩慢、持續(xù)地注入氣管內(nèi)(濕化液為46 ml/h,一般不超過10 ml/h);(2)霧化吸入：1次/46 h，1015min/次，藥物及劑量的選擇根據(jù)病情而定(布地奈德混懸液、沐舒坦、博利康尼等);(3)使用呼吸機的傷員用微量泵控制濕化液的輸入，速度應(yīng)根據(jù)痰液性質(zhì)進行調(diào)整;(4)氣道灌洗：將沖洗液(1.25%碳酸氫鈉溶液或0.45%的鹽水)1015 ml 緩慢注入氣管內(nèi),待患者嗆咳時迅速吸出,反復(fù)沖洗23遍，可將氣道

8、深部壞死組織、粘稠痰液吸出，兩次沖洗之間讓患者休息數(shù)分鐘,35次/日;(5)在條件允許的情況下采用纖維喉鏡或纖維支氣管鏡經(jīng)氣管切口進行下呼吸道灌洗、吸痰、鉗取脫落壞死組織，以加速炎癥消退;(6)指導(dǎo)意識清醒的傷員做深呼吸和有效咳嗽及排痰。1.2.3 氣管套管的維護和機械通氣 氣管切開后切忌套管脫落，對神志不清、煩躁不安的傷員應(yīng)妥善固定套管，防止套管脫落造成窒息甚至死亡。定期對內(nèi)套管進行清洗、消毒，防止痰痂堵塞。機械通氣輔助呼吸患者氣管套管的氣囊應(yīng)定時進行充氣及放氣，氣囊壓力大小應(yīng)適度;呼吸機各管道、霧化吸入器在使用前要嚴格消毒處理，濕化瓶、蒸餾水每天更換消毒;螺紋管長短適宜，輔以支架托扶，嚴防

9、脫管。2 結(jié) 果氣管切開手術(shù)順利，其中2例傷員術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫，范圍波及頭頸部及胸腹部(15.4%)，經(jīng)常規(guī)處理72h后皮下氣腫逐漸消退;1例傷員切口出血經(jīng)結(jié)扎及壓迫止血出血停止(7.7%);氣管切開傷員中有8例因傷情重需借助機械輔助通氣以度過最初的高危階段(61.5%);1例極重度燒傷傷員(面積達98%)伴急性多器官功能衰竭于傷后48 h死亡，其余傷員均成功度過休克期及感染期，生存率為92.3%。3 討 論3.1 大面積燒傷患者救治難度大，并發(fā)癥多，病情變化快，尤其這批傷員均在密閉、狹窄、擁擠的環(huán)境中致傷，在火勢迅猛逃生困難的情況下，除體表燒傷外大都伴有程度不同的吸入性損傷;吸入性損傷因呼吸

10、道部位深在隱蔽，加之重傷員處于休克和昏迷狀態(tài)，在評估傷情時容易被忽視，造成漏診。相關(guān)文獻指出吸入性損傷傷后出現(xiàn)呼吸道粘膜出血、水腫、支氣管痙攣，數(shù)小時后即可出現(xiàn)上呼吸道梗阻和呼吸功能障礙，這是造成燒傷患者早期死亡的重要原因之一1，因此在大面積燒傷的救治中，早期氣管切開尤為重要。3.2 對嚴重?zé)齻槲胄該p傷的傷員，適當(dāng)放寬氣管切開指征，只有呼吸通道的早期建立，才能更好地為搶救大面積燒傷創(chuàng)造有利條件。燒傷所致呼吸困難高峰期多發(fā)生在傷后412h，隨著受傷時間的延長出現(xiàn)呼吸危象或呼吸驟停的風(fēng)險在不斷加大，故合并有中、重度吸入性損傷的傷員，氣管切開的時間以傷后12h以內(nèi)為宜2。本次事件中合并有中、重度

11、吸入性損傷的傷員，均在入院后12h內(nèi)，按照傷情由重到輕分批次接受了緊急狀態(tài)下的常規(guī)氣管切開。進行氣管切開的依據(jù)是：(1)全身大面積燒傷，包括頭頸面部燒傷者;(2)休克、昏迷或意識不清者;(3)咽痛、聲嘶、喘鳴，及以上喉源性呼吸困難者;(4)呼吸頻率持續(xù)超過35次/min; PaCO2持續(xù)低于3.33kPa或高于6.0kPa，PaO2低于8.0kPa，持續(xù)高濃度吸氧后PaO2無明顯升高者;(5)傷情有加重的趨勢者;(6)后期切削痂及植皮治療中預(yù)估計麻醉插管風(fēng)險較高或困難者(面部及頸部皮膚燒傷后皮革樣改變致張口困難及頭頸部不能后仰)或需反復(fù)切削痂及植皮手術(shù)治療者。3.3 大面積燒傷伴吸入性損傷的傷

12、員，特別是頸部燒傷和面部燒傷傷員，傷后早期(12h以內(nèi))可因呼吸道粘膜及周圍組織水腫、滲出壓迫氣管出現(xiàn)呼吸困難，其程度隨病程的延續(xù)逐步加重，48小時內(nèi)達到極期，喉頭水腫、氣管內(nèi)分泌物清除困難、氣管支氣管粘膜壞死脫落極易引起呼吸道梗阻和肺部感染，預(yù)后差，死亡率高。氣管切開后能夠迅速解除上呼吸道梗阻，增加有效通氣量，糾正低氧血癥，保持呼吸道通暢、吸痰、控制呼吸道感染、呼吸機輔助呼吸等多重作用。特別是在大面積燒傷后早期抗休克治療中保證全身組織有效灌注、減少血漿滲出，防止DIC、ARDS及多器官功能衰竭起到了積極作用。3.4 氣管切開后的氣道管理 在大面積燒傷及吸入性損傷導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)下，呼吸道抵抗力

13、嚴重降低，加強氣管切開后氣道管理至關(guān)重要。(1)人工氣道持續(xù)濕化，可減輕因氣管切開造成的呼吸道水分丟失，防止痰痂堵管，起到保證氣道通暢有利排痰的作用;(2)霧化吸入可保持氣道濕潤,稀化痰液,消除炎癥,提高氣道濕化的安全性和有效性;(3)氣道灌洗難度較大，有一定風(fēng)險;對病情不穩(wěn)定或嚴重缺氧者,不宜沖洗,以免發(fā)生意外;(4)指導(dǎo)意識清醒的傷員做深呼吸及有效咳嗽，以增加肺部通氣量，減少殘氣量，改善缺氧，達到排出痰液、減輕反復(fù)吸痰引起的不適及降低輸入性并發(fā)癥發(fā)生的目的;(5)通過加強傷員氣管套管的維護和呼吸道的護理，降低和控制由氣管切開和機械輔助呼吸可能導(dǎo)致的局部感染和呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，有效提高氣管切開傷員的生存率。3.5 本次突發(fā)事件導(dǎo)致傷員的傷情危重，大量傷員同時入住，在積極抗休克、抗感染的同時，短期內(nèi)先后為13例傷員的實施了氣管切開手術(shù)，術(shù)后均采取集中管理、分組救治，按傷情的輕重程度為每個傷員制定個性化治療方案，第一時間發(fā)現(xiàn)和解決治療中的出現(xiàn)或