監(jiān)護(hù)麻醉管理在鼻綜合整形術(shù)中的應(yīng)用

1、監(jiān)護(hù)麻醉管理在鼻綜合整形術(shù)中的應(yīng)用【摘要】 目的：探討監(jiān)護(hù)麻醉管理(MAC)應(yīng)用于鼻綜合整形術(shù)的可行性和安全性。方法：42例ASA分級(jí)、級(jí)鼻綜合整形術(shù)患者使用咪達(dá)唑侖、芬太尼、丙泊酚行MAC，鎮(zhèn)靜深度維持改良OAA/S評(píng)分24分，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏氧飽和度(SpO2)，記錄RR8次min-1超過(guò)60 s、SpO290%超過(guò)30 s的發(fā)生率以及術(shù)中的體動(dòng)反應(yīng);觀察術(shù)后惡心、嘔吐情況，評(píng)估術(shù)后患者滿意度。結(jié)果：MAC過(guò)程中，MAP、HR平穩(wěn)，RR低于8次min-1超過(guò)60 s的發(fā)生率為11.9%(5/42)，SpO290%超過(guò)30 s的發(fā)生率為4.8%(

2、2/42)，6例術(shù)中發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)，3例女性患者術(shù)后有惡心、嘔吐，術(shù)后滿意度評(píng)分為(2.40.6)分。結(jié)論：咪達(dá)唑侖、芬太尼、丙泊酚行MAC可安全有效地應(yīng)用于鼻綜合整形術(shù)，患者滿意度高。 【關(guān)鍵詞】 監(jiān)護(hù)麻醉管理; 丙泊酚; 鼻綜合整形術(shù)Abstract Objective: To evaluate the application of monitored anesthesia care(MAC) in patients undergoing comprehensive rhinoplasty. Methods: Monitored anesthesia care(MAC) with midaz

3、olam, fentanyl and propofol was performed in 42 ASA or patients undergoing comprehensive rhinoplasty. The level of sedation was maintained at 2-4 in accordance with modified OAA/S score(Observers Assessment of Alertness/Sedation score). MAP, HR, RR, SpO2 were monitored and the incidence of RR8 beats

4、min-1 lasting over 60 s or SpO290% lasting over 30 s was documented. We also recorded the patients body movement response to surgery, observed postoperative nausea and vomiting symptoms and assessed patients satisfaction after surgery. Results： MAP and HR remained stable in the MAC management proced

5、ure. The incidence of RR8 beatsmin-1 lasting over 60 s and SpO225者。1.2 方法術(shù)前阿托品0.5 mg肌肉注射，入室后開放外周靜脈,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏氧飽和度(SpO2)。使用中號(hào)吸痰管從一側(cè)口角伸入口腔，予29%33%的氧吸入。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02 mgkg-1、芬太尼1 gkg-1后手術(shù)野消毒鋪巾,局麻前靜脈注射丙泊酚1 mgkg-1、芬太尼0.5 gkg-1，繼以芬太尼1 gkg-1h-1及丙泊酚持續(xù)泵注行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，調(diào)整丙泊酚注入速度維持鎮(zhèn)靜深度為改良

6、OAA/S評(píng)分24分。改良OAA/S的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分指對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)迅速;4分指對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍;3分指僅在大聲或反復(fù)呼喚后睜眼;2分指僅對(duì)輕度的推搖肩膀或頭部有反應(yīng);1分指僅對(duì)擠壓三角肌有反應(yīng);0分指對(duì)擠壓三角肌無(wú)反應(yīng)。1%利多卡因復(fù)合1200 000的腎上腺素行局部麻醉。術(shù)中如果出現(xiàn)SpO2下降，要求手術(shù)醫(yī)生暫停手術(shù)，輕托下頜以使呼吸道通暢，同時(shí)調(diào)整丙泊酚注入速度。備無(wú)菌面罩和加長(zhǎng)螺紋管以備出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制時(shí)可及時(shí)行人工輔助呼吸。病人術(shù)后滿意度評(píng)分：1分為非常不舒服;2分為比較舒服;3分為非常舒服。1.3 觀察項(xiàng)目記錄MAP、HR、RR、SpO2、RR8次min-1超過(guò)60 s

7、以及SpO290%超過(guò)30 s的發(fā)生率、術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、芬太尼和丙泊酚用量，觀察術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，評(píng)估術(shù)后患者滿意度。2 結(jié) 果手術(shù)過(guò)程中MAP、HR維持平穩(wěn)。RR8次min-1超過(guò)60 s的發(fā)生率為11.9%(5/42)，SpO290%超過(guò)30 s發(fā)生率為4.8%(2/42)，最低SpO2降至83%，均發(fā)生在局麻前給予負(fù)荷量的時(shí)候，通過(guò)局麻刺激或輕托下頜緩解。無(wú)一例因呼吸抑制、低氧狀態(tài)不能改善而需要?dú)夤懿骞芑蚋臑槿砺樽?。術(shù)中有6例發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)，2例發(fā)生于首次局麻時(shí)，4例發(fā)生于追加局麻時(shí)。平均手術(shù)時(shí)間(17648)min，芬太尼的平均用量為(26623)g，丙泊酚的

8、平均用量為(4.51.4)mgkg-1h-1。3例女性患者術(shù)后有惡心、嘔吐，給予止吐藥后緩解。術(shù)后患者的滿意度評(píng)分為(2.40.6)分。3 討 論越來(lái)越多的美容整形手術(shù)在門診完成，以縮短住院時(shí)間，節(jié)省費(fèi)用。雖然大多數(shù)美容手術(shù)可以在局麻下完成，但局麻的不完全鎮(zhèn)痛和長(zhǎng)時(shí)間在清醒狀態(tài)下手術(shù)可能加重病人的緊張焦慮情緒，留下不良的心理體驗(yàn)。MAC技術(shù)可以彌補(bǔ)這種缺憾，因此在整形門診應(yīng)用越來(lái)越多。但MAC的安全性是一直爭(zhēng)論的問(wèn)題，2006年Bhananker等5在Anesthesiology發(fā)表1篇調(diào)查報(bào)告，總結(jié)了自1990以來(lái)MAC相關(guān)的臨床并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)和全身麻醉一樣，MAC也可以引起死亡和永久性腦損害

9、等。但此前也有多項(xiàng)大型的臨床總結(jié)報(bào)告認(rèn)為MAC可以安全用于門診整形手術(shù)，George等1針對(duì)3 615例門診整形手術(shù)病人的總結(jié)報(bào)道，MAC技術(shù)應(yīng)用于此類病人沒有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生最多的并發(fā)癥是惡心嘔吐，其發(fā)生率也只有0.2%，該文獻(xiàn)認(rèn)為合格的麻醉相關(guān)從業(yè)人員、安全的麻醉流程和選擇合適的病人是保障安全的前提條件。Yehuda等2總結(jié)了MAC用于4 500例行面部除皺手術(shù)的安全性，無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，該文認(rèn)為嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)和個(gè)體化用藥是保證安全的主要手段。本研究42例病人均在MAC下順利完成手術(shù)，有較大比例的病例在給予丙泊酚負(fù)荷量的時(shí)候出現(xiàn)一過(guò)性RR和SpO2下降的情況，但大多數(shù)通過(guò)局麻刺激或托

10、下頜處理而在60 s內(nèi)緩解，僅有2例SpO2下降持續(xù)超過(guò)30 s，SpO2最低達(dá)到83%，最長(zhǎng)持續(xù)90 s，可能是對(duì)丙泊酚過(guò)于敏感所致，后在保持呼吸道通暢的前提下自行緩解。有1例維持鎮(zhèn)靜深度在改良OAA/S評(píng)分4分時(shí)仍出現(xiàn)嚴(yán)重的舌后墜，需持續(xù)托下頜以維持呼吸道通暢，分析此人可能隱瞞了鼾癥病史。鼻綜合整形整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，局部麻醉是刺激最大的操作，一般需要給予一定的負(fù)荷量，但有出現(xiàn)呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，需要減慢注藥速度。如果不給予負(fù)荷量，會(huì)明顯增加體動(dòng)反應(yīng)的發(fā)生率。MAC下鎮(zhèn)靜深度的控制是MAC技術(shù)的重點(diǎn)和爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。根據(jù)ASA最新修訂的鎮(zhèn)靜深度的一體化概念，對(duì)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛等級(jí)和全麻概念給予明確認(rèn)定，同時(shí)

11、指出MAC并非以控制鎮(zhèn)靜等級(jí)為目的，而主要是以滿足臨床需要提供的一種麻醉服務(wù)。MAC下的鎮(zhèn)靜等級(jí)可隨時(shí)間變化，可能會(huì)經(jīng)歷從中度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛到全麻的不同鎮(zhèn)靜深度，但所有鎮(zhèn)靜等級(jí)應(yīng)該都是可控的，因此要求從事MAC應(yīng)是有資質(zhì)的人員，應(yīng)具備處理氣道梗阻、通氣不足和血壓下降的能力，并能按需減淺鎮(zhèn)靜等級(jí)。本研究控制鎮(zhèn)靜深度的指標(biāo)是改良OAA/S評(píng)分，此方法不能無(wú)間斷反映鎮(zhèn)靜深度，有出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)深的可能，所以需要同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸和SpO2，以防鎮(zhèn)靜過(guò)度抑制呼吸。腦電雙頻譜(BIS)可以持續(xù)監(jiān)測(cè)麻醉深度，是MAC較好的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)手段。總之，MAC技術(shù)可安全有效地應(yīng)用于鼻綜合整形術(shù)，而有資質(zhì)人員的參與和嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)

12、是保證安全的關(guān)鍵?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 GEORGE B, WILLIAM M, WILLIAM J, et al. Safty and efficacy of officebased surgery with monitored anesthesia care/sedation in 4778 consecutive plastic surgery proceduresJ. Plast Reconstr Surg, 2003,111:150156.2 YEHUDA U, YORAM L, SCHLOMO I, et al. Anesthesia for facial surgeryJ. Aesth Plast Surg,1999,23:296297.3 張勇,白承新,孟大為.監(jiān)護(hù)麻醉在鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中的應(yīng)用J. 遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2006,20(5):278279.4 方芬,肖旺頻,宗酉明,等.監(jiān)護(hù)麻醉在眼科手術(shù)中的應(yīng)用J.