【經(jīng)典】治療心血管病藥物的合理應用

1、治療心血管病藥物的合理應用北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科 嚴曉偉用藥中應注意的問題藥物治療的同時應重視非藥物治療的作用掌握藥物治療的時機，減少不必要的用藥兼顧合并癥的治療，起到“一箭雙雕的作用盡量選用循證醫(yī)學已經(jīng)證實有效、平安的藥物慢性病的藥物治療，應考慮其長期使用的療效、平安性、以及經(jīng)濟上的可接受性心血管藥物的治療指數(shù)低降血壓藥物治療中國人群鹽攝入量和鹽敏感性調(diào)查每日食鹽攝入量廣東67上海89北京1415東北和西北地區(qū)1819鹽敏感總體人群25%高血壓患者60%利尿劑ACEI或ARB交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)總體鈉聯(lián)合用藥的協(xié)同作用平均血壓變化 -20-15-10-50時間(h)0700110015

2、001900230003000700(mmHg)藥物 A藥物 B診所血壓常規(guī)測量時間動態(tài)血壓 給藥血壓的“點 與 “全景 ：診所血壓與動態(tài)血壓Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.24h ABPM和家庭自測血壓24小時動態(tài)血壓較診所血壓與高血壓導致的靶器官損害及降壓治療的療效更具相關性能更敏感地預測心血管事件發(fā)生可重復操作，排除了“白大褂效應和撫慰劑影響，因此能更精確地評估血壓下降的幅度家庭自測血壓與心血管事件相關性優(yōu)于診室血壓SystEur研究：心血管事件老年收縮期高血壓患者根據(jù)治療過程中舒張壓水平，校正后的風險比治療組撫慰劑組

3、54321054321090 85 80 75 70 65 60 55 5090 85 80 75 70 65 60 55 50舒張壓臨界值 mmHg相對風險比相對風險比舒張壓臨界值 mmHgINVEST研究：心血管事件高血壓合并冠心病患者根據(jù)治療過程中舒張壓水平，校正后的風險比治療組撫慰劑組54321054321090 85 80 75 70 65 60 55 5090 85 80 75 70 65 60 55 50舒張壓臨界值 mmHg相對風險比相對風險比舒張壓臨界值 mmHgCV events(%)0102030405060110110to120120to130130to140140to

4、150150to160INVEST(CAD pts)Cardiac events (%)On treatment SBP(mmHg)0102030120to130130to140140to150150to160170to180 180VALUE(High risk pts)On treatment SBP(mmHg)160ONTAGET0102030112121126130133149160(high risk pts,mainly with CAD)321CV event (%)Adjusted HR1361401440102030CV event (%)35On treatment DBP

5、(mmHg)TNT61-7071-8091-100100(CAD pts)321Adjusted HR81-904560On treatment SBP(mmHg)0J-Curve 入選標準: 排除標準: 80歲， -收縮壓 140mmHg 收縮壓：160 -199mmHg -腦卒中不到半年 且舒張壓110 mmHg， -癡呆 知情同意-需日常護理 主要終點： 腦卒中致死性和非致死性目標血壓 150/80 mmHgHYVET: 研究設計腦卒中發(fā)生率降低30 %HYVET: 主要終點(致死和非致死腦卒中) 納催離緩釋片雅施達1912193314841557807873374417194229納催

6、離緩釋片 雅施達撫慰劑隨訪時間年百分率% 撫慰劑撫慰劑納催離緩釋片 雅施達撫慰劑HYVET: 總死亡率總死亡率降低21%隨訪時間年百分率% 納催離緩釋片雅施達1912193314921565814877379420202231PROGRESS研究：聯(lián)合用藥12/5mmHg與單藥治療(5/3mmHg)事件數(shù)量藥物治療 撫慰劑有利于藥物治療有利于撫慰劑危險比(95%的可信限) 卒中* 聯(lián)合用藥 單藥治療 合計 嚴重血管事件* 聯(lián)合用藥 單藥治療 合計1501573072312274582551654203672376040.57 (0.46-0.70) 0.95 (0.77-1.19)0.72 (

7、0.62-0.83)0.60 (0.51-0.71)0.96 (0.80-1.15)0.74 (0.66-0.84)0.52.0 危險比1.0Provisional final results 19 July 2001*Progress: 根底血壓與降壓受益 危險比 57 54 39 27 65 58150106 87 62 68 99 882550.53 (0.38-0.73)0.59 (0.42-0.84)0.61 (0.41-0.91)0.38 (0.24-0.59)0.64 (0.47-0.88)0.63 (0.45-0.88)0.57 (0.46-0.70)收縮壓 160 收縮壓14

8、0-159收縮壓 140 舒張壓 95舒張壓 85-94舒張壓 85 合計Provisional final results 19 July 2001事件數(shù)量藥物治療 撫慰劑有利于藥物治療有利于撫慰劑危險比(95%的可信限)頸動脈狹窄患者血壓對卒中危險的影響狹窄組=170mmHg雙側(cè)=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)雙側(cè)=70%5.97（2.4-14.7）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)Rothwell PM, et al. Stroke 200

9、3;34:2583ECSTNASCETUK-TIAASA 2007缺血性卒中指南對急性期高血壓的處理仍然爭議。應以謹慎態(tài)度處理患者的高血壓溶栓治療前血壓應控制在SBP 185 mm Hg、DBP 220 mm Hg, DBP 120 mm Hg的患者需要降壓治療(IC)，卒中發(fā)病后最初24小時使降低15%。 卒中復發(fā)率%卒中急性期的降壓治療：PRoFESS研究 n = 10,146 n = 10,186Presented at ESC 2021第17屆歐洲卒中會議來自35個國家695家醫(yī)院的20,332例新發(fā)非心源性缺血性卒中患者卒中急性期降壓治療的血壓標準 缺血性卒中 血壓220/120mm

10、Hg 出血性卒中 血壓220/120mmHg 降壓目標并非使血壓正常，而是逐漸將血壓調(diào)控至可以接受的水平，防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。初始階段數(shù)分鐘至2h內(nèi)MAP的降低幅度不應超過治療前水平的20%25%。假設病人能很好耐受，12-24h后再把血壓降至正常。心力衰竭的藥物治療地高辛在心力衰竭患者對患病率和病死率的影響DIG研究Month病死率 / 心力衰竭住院DIG-Invest.NEJM 1997; 336:525撫慰劑 (n=3403)地高辛 (n=3397)Months0481216202428323640Placebo, N :Digoxin, N :No. at risk444

11、852734737339335Mortality from any cause (%)01040203050Risk ratio 0.99(95% C : 0.91-1.07)地高辛組和撫慰劑組的病死率The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997; 336: 525-33 DIG研究：地高辛在心力衰竭對患病率和病死率的影響血清地高辛濃度與心力衰竭患者臨床預后的相關性Rathore et al. JAMA 2003;289;871建議地高辛劑量血濃度為 過去為1-2ng/mlCirc HF 2021; 2:90-97應用洋地黃的本卷須知

12、 不用于無病癥患者房顫除外 不主張早期應用，應與ACEI、利尿劑合用 防止采用較大劑量給藥，一般耐受良好 應根據(jù)年齡、腎功能、合并用藥調(diào)整劑量 注意觀察心率變化，尤其與阻滯劑合用時 定期復查電解質(zhì)地高辛劑量和血濃度主張低劑量 0.25mg 5-6次/周血濃度 時血濃度和標準劑量時血濃度取得相同的血液動力學和維持心功能效果房顫患者需要相對較大的劑量，與阻滯劑聯(lián)合有助于控制心室率收縮性心力衰竭治療流程2021ESC病癥性HF+LVEF降低利尿劑ACEI(或ARB)調(diào)整劑量至臨床穩(wěn)定阻滯劑是 病癥和體征持續(xù)存在?醛固酮拮抗劑或ARBQRS120ms 是 病癥持續(xù)存在 否 LVEF正常上限10倍7例高

13、齡77、71、85、80、78、74、84歲、1例腎病綜合征8例患者均采用40mg/d劑量治療6例好轉(zhuǎn)或治愈，2例死亡70歲以下患者無一例報告、20mg/d治療無一例辭別、其他他汀類治療無一例報告提示：70歲以上老年患者，慎用辛伐他汀40mg他汀類與貝特類合用的本卷須知為減少骨骼肌病變發(fā)生的危險，建議： 使用小劑量他汀和貝特 防止用于存在肌病高危因素的患者 為使non-HDL-C 達標，可先單獨用他汀類 先加用煙酸或魚油，而不是貝特類 他汀類和貝特類均采用最低有效劑量 晨起服貝特，晚間服他汀 教育患者認識肌病的病癥 如有肌肉病癥，并CK正常上限5倍應停藥。冠心病二級預防冠心病理想的藥物治療 A

14、spirin and clopidogrel a statin; ACE inhibitor or ARB; beta-blocker; calcium channel blocker OR a nitrate. Lifestyle interventions smoking cessation exercise programs nutrition counseling weight control入組患者：1999年以來始終存在缺血病癥的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者排除有左主干病變、不穩(wěn)定性心絞痛、近期進行了PCI、早期壓力測試陽性的患者使用裸金屬支架未使用藥物洗脫支架COURAGE 試驗穩(wěn)定性心

15、絞痛經(jīng)皮冠脈介入治療PCI + 藥物治療 vs 單純藥物治療COURAGE研究的生存曲線Boden W et al. N EnglCOURAGE研究的結(jié)論在穩(wěn)定性CAD，在OMT治療根底上加用PCI并不進一步降低死亡、MI或其他主要心血管事件的危險無論是PCI+OMT、或單純OMT治療，患者心絞痛病癥均有改善，但是，在緩解心絞痛方面，PCI + OMT治療確實較OMT治療有更多的益處。隨訪至5年時，兩組間的無心絞痛情況沒有差異。與OMT治療比較， PCI + OMT作為穩(wěn)定性CAD患者的首選治療方案的花費很高。COURAGE研究的意義PCI可以平安地用于穩(wěn)定性CAD患者，即使是那些有廣泛的多支

16、血管病變以及那些可誘發(fā)心絞痛的患者，即使患者已經(jīng)開始并維持應用強化的多種藥物治療。在不進行初始PCI的情況下，絕大多數(shù)的穩(wěn)定性CAD患者可以平安地應用最正確的藥物治療和針對多個治療靶位的強化治療，其中2/3的患者在長期隨訪過程中甚至可能不需要首次血運重建治療。100%45 hoursNoneHigh2025%3060 min2-ISMN5-ISMN (5060%)Low 生物利用度半衰期代謝血漿水平 ISMN*ISDN* ISDN & 5-ISMN的藥動學細胞內(nèi)耐藥機理有機硝酸酯生物轉(zhuǎn)化受損細胞內(nèi)巰基耗竭血管局部超陰離子產(chǎn)生增加血管局部內(nèi)皮素產(chǎn)生增多目標酶鳥苷酸環(huán)化酶脫敏磷酸二酯酶活性增加導致

17、 cGMP 裂解增強口服硝酸酯用法(偏心給藥ISDN普通片(作用時間4-5h)：10mg-40mg tid 或 qid 5-ISMN普通片(t1/2=5h)：20-40 mg,bid5-ISMN緩釋劑 30-60 mg qd 第一天 間隔 6 - 8 h 第二天 8:00-12:00-16:00-20:00-8:00 8:00-12:00-16:00-8:00 8:00-16:00-8:00 8:00-8:00加量指征：心絞痛發(fā)作時含硝酸甘油有效晚間給藥：晚間發(fā)作的心絞痛低或無硝酸酯期：使用CCB或-B，特別是夜間發(fā)作抗心律失常藥物的合理應用抗心律失常藥物的副作用負性變時、變傳導作用負性變力作

18、用臟器毒性作用 胺碘酮肺纖維化、甲狀腺功能異常致心律失常作用proarrhythmia I類抗心律失常藥物 奎尼丁室性心律失常的治療對策I類：顯著增加器質(zhì)性心臟病病人的死亡風險。II類：降低MI后和CHF病人的猝死和總死亡率，為惡性室律失常一級預防的首選藥物。用于先天性長QT病人的扭轉(zhuǎn)性室速或室顫，常與起搏聯(lián)合使用IV類：維拉帕米可用于QT正常、由配對間期短的室性早搏起始的多形性室速、左室特發(fā)性室速或右室流出道室速胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死風險，但對所有原因死亡的降低不顯著，胺碘酮是阻滯劑之外唯一能夠減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死風險的抗心律失常藥物。胺碘酮和索他洛爾可作為無條件接受ICD惡性室性心律失常二級預防的藥物對心功能差的老年病人首選胺碘酮，心功能好的年輕病人可用索他洛爾。III類抗心律失常藥物 良性室性心律失常的治療對策多無直接相關的病癥一般不必使用抗心律失常藥物或射頻充分向病人說明預后良好，解除心理緊張。病癥明顯時，應在解釋的根底上首選阻滯劑，也可用心律平、