FNH的影像診斷及鑒別診斷PPT醫(yī)學(xué)課件

1、局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）的影像學(xué)診斷與鑒別診斷1 FNHFocal nodular hyperplasia定義：發(fā)生于正常肝臟或基本正常肝臟的良性肝細(xì)胞結(jié)節(jié)特點(diǎn)：病灶由較大的動脈供血，病灶內(nèi)含有較多的纖維基質(zhì)，并常形成星形瘢痕2FNH臨床一般情況病因和發(fā)病機(jī)制病理及分型影像學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷3臨床一般情況肝臟常見的良性腫瘤（腫瘤樣病變） - 居肝臟良性腫瘤的第二位 - 僅次于海綿狀血管瘤 - 以往因?yàn)橛跋駥W(xué)檢出率低被認(rèn)為是少見病尸檢檢出率約0.7%1.2%男女比例1:8 ，好發(fā)于中青年女性一般無明顯臨床癥狀無惡變傾向，無出血并發(fā)癥4病因和發(fā)病機(jī)制不明確可能與血管畸形或血管損傷有關(guān)與類固醇激素沒有

2、明確關(guān)系5分型（組織學(xué)亞型）實(shí)質(zhì)型 內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為均一，除纖維基質(zhì)外，主要由肝細(xì)胞構(gòu)成，中央?yún)^(qū)域供血動脈較粗；毛細(xì)血管擴(kuò)張型 在病灶中心有多發(fā)擴(kuò)張的血竇腔，類似海綿狀血管瘤，病灶中心的供血動脈多而細(xì)6分型（臨床亞型）孤立性FNH，常為實(shí)質(zhì)型多發(fā)性FNH綜合癥，是指FNH至少2病灶，同時合并有下列病變中的至少一項(xiàng) - 肝臟海綿狀血管瘤 - 動脈結(jié)構(gòu)缺損 - 中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形 - 腦膜瘤或星形細(xì)胞瘤多發(fā)性FNH綜合癥的FNH可以是實(shí)質(zhì)型或毛細(xì)血管擴(kuò)張型，也可同一病例有兩種類型的病灶7分型（組織學(xué)新分型）典型FNH（80%）的三大特點(diǎn) - 異常的結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu) - 畸形血管 - 膽管增生不典型FNH（2

3、0%）不典型FNH往往缺乏結(jié)節(jié)狀異常結(jié)構(gòu)或畸形血管但都有膽管增生8病理典型FNH不典型FNH9病理（典型FNH病理）邊界清楚，無包膜分葉狀外形實(shí)質(zhì)部分發(fā)自中心瘢痕纖維間隔分隔成很多結(jié)節(jié)肝細(xì)胞形態(tài)正常，可有少量脂肪浸潤含有Kupffer細(xì)胞并具功能中央瘢痕和纖維間隔內(nèi)常有不同管徑的畸形血管結(jié)構(gòu)，周圍有炎性細(xì)胞浸潤周圍肝組織一般正常10典型FNH的大體標(biāo)本其內(nèi)很多淺黃色結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)（黑直箭）被許多分隔（箭頭）包繞，其中心可見星狀瘢痕（星號），注意其內(nèi)有很多血管（彎箭）11典型FNH的組織學(xué)大量結(jié)節(jié)（星號）被纖維間隔包繞纖維間隔內(nèi)見增生膽管（黑箭）HE、X10012典型FNH的組織學(xué)（血管結(jié)構(gòu)）粗大的

4、纖維間隔（星號）內(nèi)含厚壁動脈（黑箭）間隔與實(shí)質(zhì)的交界見增生的膽管（彎箭）實(shí)質(zhì)內(nèi)見靜脈（空箭）13典型FNH的免疫組化染色CD68染色（Kupffer細(xì)胞標(biāo)記物）示FNH實(shí)質(zhì)的血竇壁上附有大量kupffer細(xì)胞（黑箭）14病理（不典型FNH病理）組織學(xué)表現(xiàn)（不同亞型） - 毛細(xì)血管擴(kuò)張型FNH 單層肝細(xì)胞板且常有萎縮 擴(kuò)大的血竇分隔肝細(xì)胞板 少數(shù)較短的纖維間隔 不同程度膽管增生 - 增生性及腺瘤樣混合型FNH 毛細(xì)血管擴(kuò)張型與腺瘤樣組織交替 - FNH合并細(xì)胞異型性 含有大細(xì)胞非典型增生區(qū)域 其他區(qū)域同典型的FNH15毛細(xì)血管擴(kuò)張型FNH萎縮的肝細(xì)胞板及擴(kuò)張的血竇（彎箭）較短的纖維間隔（黑箭）1

5、6不典型FNH的大體標(biāo)本 整體不均勻 邊界欠清 楚，有分葉 少數(shù)可出現(xiàn)包膜 缺乏典型中央瘢痕17影像學(xué)比較超聲可以發(fā)現(xiàn)病灶，但定性困難CT平掃容易漏診，動態(tài)增強(qiáng)掃描有助于檢出病變和定性診斷MRI對于FNH的檢出率和定性診斷正確率最高 - 良好的軟組織對比 - 較好的組織特征信息 - 動態(tài)增強(qiáng)掃描反映血液動力學(xué)改變 - 特異性對比劑進(jìn)一步提供組織特異性信息MRI CT 超聲18典型FNH的CT表現(xiàn)平掃呈等密度或輕微低密度動脈期除瘢痕組織外，腫塊的實(shí)質(zhì)部分均勻強(qiáng)化 病灶邊界清楚，但不銳利（略顯毛糙）且有分葉門靜脈期和平衡期，腫塊常與周圍肝組織呈等密度（或輕微略低/輕微略高密度）50-60%顯示中央

6、瘢痕，瘢痕組織在平掃時密度低于實(shí)性部分，動脈期常無明顯強(qiáng)化，門靜脈期或平衡期延時強(qiáng)化19平掃動脈期門脈期延遲期20典型FNH的MRI表現(xiàn)病灶 - T1WI：50-60%輕微低信號，40-50%等信號 - T2WI：60-70%輕微高信號，30-40等信號 - 動脈期實(shí)質(zhì)部分均勻而顯著的強(qiáng)化 - 門靜脈期和延遲期，腫塊常與周圍肝組織呈等信號（或輕微略低/輕微略高信號）中央瘢痕 - T2WI上高信號（符合率9%50%不等），T1WI上低信號 - 動脈期常無明顯強(qiáng)化，門靜脈期或延遲期延時強(qiáng)化21FNH的中央瘢痕在T2WI上呈高信號的原因主要因?yàn)閮?nèi)含慢血流的血管、炎癥細(xì)胞浸潤和水腫等但符合率在9%50

7、%不等 - 與瘢痕區(qū)內(nèi)血管成分多少、纖維化的數(shù)量有關(guān)（若陳舊性纖維化的成分多，或少許瘢痕內(nèi)有血栓的機(jī)化，在T2WI上可為低信號，和纖維板層樣HCC的致密結(jié)締組織瘢痕及血管瘤中血栓機(jī)化的表現(xiàn)一致。）22Case 123中央瘢痕在T2WI上呈稍高信號24平掃動脈期門脈期延遲期25CASE 22627 平掃動脈期門脈期延遲期28CASE 329平掃動脈期門脈期延遲期30肝細(xì)胞特異性造影劑-普美顯（GD-EOB-DTPA）又名為釓塞酸二鈉是在釓-噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)分子上添加脂溶性的乙氧基苯甲基(EOB) 而形成不僅具有非特異性細(xì)胞外對比劑的性質(zhì)，還具有肝細(xì)胞特異性對比劑的特性經(jīng)膽道和腎臟排

8、泄Gd-EOB-DTPA 除了具有顯著的肝細(xì)胞特異性對比劑作用外，還具有高膽管排泄率，在了解肝細(xì)胞功能狀況的同時， 對顯示肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)與通暢情況等可提供更多信息31Gd-EOB-DTPA 肝臟MRI 增強(qiáng)掃描除了包括平掃、動脈期、門靜脈期和延遲期，還有肝細(xì)胞特異期（肝實(shí)質(zhì)期）早期動態(tài)掃描的基本原則與Gd 螯合物類非特異性對比劑相同目前大多數(shù)研究提出肝細(xì)胞特異期于注射后 20 min 掃描肝實(shí)質(zhì)可達(dá)到最大強(qiáng)化32GD-EOB-DTPA對FNH診斷的幫助Gd-EOB-DTPA肝臟MRI 增強(qiáng)動態(tài)期的強(qiáng)化特點(diǎn)與Gd-DTPA 類似，即動脈期病灶明顯強(qiáng)化呈高信號，門靜脈期或延遲期病灶呈等或

9、稍低信號在肝細(xì)胞特異期由于FNH 仍具有肝細(xì)胞的功能，可攝取Gd-EOB-DTPA，所以表現(xiàn)為高信號或等信號中央瘢痕由于沒有肝細(xì)胞不能攝取Gd-EOB-DTPA 而表現(xiàn)為低信號由于FNH 膽管功能發(fā)育異常，不能與周圍正常膽道樹相通，從而影響了對比劑的膽道排泄，使病灶強(qiáng)化可持續(xù)達(dá)4 h33平掃動脈期門脈期延遲3min延遲5min延遲8min延遲10min肝實(shí)質(zhì)期34FNH的鑒別診斷富動脈血供病變 - 肝細(xì)胞癌 - 肝細(xì)胞腺瘤 - 海綿狀血管瘤具有中央纖維瘢痕的病變 - 纖維板層肝細(xì)胞癌 - 膽管細(xì)胞癌 - 海綿狀血管瘤35FNH鑒別診斷（富血管原發(fā)病灶）36FNH和HCC的鑒別鑒別要點(diǎn)肝硬化均勻

10、度強(qiáng)化模式包膜瘢痕脂肪變性出血37FNH和海綿狀血管瘤的鑒別鑒別要點(diǎn)中央瘢痕強(qiáng)化模式38FNH鑒別診斷（可有中央瘢痕的病灶）39FNH和FHCC的鑒別鑒別要點(diǎn)性別均勻度強(qiáng)化模式包膜瘢痕40FNH和具有纖維瘢痕血管瘤的鑒別鑒別要點(diǎn)信號瘢痕強(qiáng)化方式41GD-EOB-DTPA對FNH、FHCC的鑒別FNH - 動脈期病灶明顯強(qiáng)化呈高信號，門靜脈期或延遲期病灶呈等或稍低信號 - 肝細(xì)胞特異期由于FNH 仍可攝取Gd-EOB-DTPA，所以表現(xiàn)為高信號或等信號，中央瘢痕表現(xiàn)為低信號FHCC - 動脈期病灶明顯均勻或不均勻強(qiáng)化， 門靜脈期及延遲期造影劑廓清呈低信號（快進(jìn)快出） - 肝細(xì)胞特異期由于大多數(shù)HCC 不能選擇性地攝取吸收Gd-EOB-DTPA，病灶呈明顯低信號，中央瘢痕持續(xù)低信號