婦幼保健機(jī)等級(jí)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)講解湖南省婦幼保健院課件

1、婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)講解（臨床與功能科室管理部分）湖南省婦幼保健院方超英2011.5 長(zhǎng)沙內(nèi)容臨床科室標(biāo)準(zhǔn)解讀功能科室標(biāo)準(zhǔn)解讀個(gè)人心得體會(huì)一、臨床科室部分：（380分）制定標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)中華人民共和國(guó)母嬰保健法及實(shí)施辦法中華人民共和國(guó)傳染病管理辦法 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例衛(wèi)生部執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理?xiàng)l例衛(wèi)生部醫(yī)療事故管理?xiàng)l例湖南省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)臨床科室管理分值：（380分）一）急診科（室） 15二）門(mén)診 12三）新生兒病房科 10四）麻醉科 15五）產(chǎn)房、手術(shù)室 25六）醫(yī)療核心制度 18七）醫(yī)療技術(shù)水平 100八）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 30九）三基考試考核 15十）醫(yī)療

2、質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 10十一）護(hù)理管理 85十二）愛(ài)嬰醫(yī)院 10十三）醫(yī)院感染管理 35二級(jí)和三級(jí)分值一樣！每項(xiàng)扣分以扣完為止！三級(jí)與二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：大同小異專(zhuān)業(yè)功能不同：獨(dú)立設(shè)置相關(guān)科室：NICU、遺傳研究室、急診科等有三級(jí)專(zhuān)業(yè)學(xué)科：不孕癥、婦科腫瘤、高危妊娠等人才梯隊(duì)建設(shè)：三級(jí)梯隊(duì)完備婦、產(chǎn)、兒個(gè)有1名正高或2名副高（二級(jí)：婦、產(chǎn)、兒有副高）其他所有科室應(yīng)至少有1名副高技術(shù)項(xiàng)目水平：產(chǎn)前診斷：細(xì)胞遺傳、解剖超聲診斷等微創(chuàng)手術(shù)：腹腔鏡、宮腔鏡、陰式手術(shù)等惡性腫瘤診治：一）急診科（室）：15分獨(dú)立設(shè)科：人員：固定醫(yī)生75%（其中主治以上1/3） 進(jìn)修人員和住院醫(yī)生不能單獨(dú)值班 急癥科醫(yī)生需經(jīng)急癥培訓(xùn)場(chǎng)地：

3、標(biāo)示醒目（夜間），通道通暢 有婦、產(chǎn)、兒科獨(dú)立診室； 搶救室； 留觀(guān)床3張（三級(jí)）急癥管理：登記齊全：急癥、危重、出診等登記本“三無(wú)患者”一定要記錄護(hù)送者詳細(xì)情況病歷完善： 查5份搶救記錄或留觀(guān)病歷留觀(guān)時(shí)間48小時(shí)制度健全：突發(fā)事件處理預(yù)案；危重（死亡）病人討論制度留觀(guān)病歷書(shū)寫(xiě)要求原則：科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，及時(shí)準(zhǔn)確1、急診病歷可作留觀(guān)病歷2、病志內(nèi)容同住院病志3、由普通門(mén)診轉(zhuǎn)到急診科，應(yīng)更換急診病歷；急診科接診醫(yī)生必須重新書(shū)寫(xiě)急診病歷4、應(yīng)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度5、最后的病志應(yīng)寫(xiě)明去向: 住院或回家6、留觀(guān)時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)；7、出院帶藥量不超過(guò)3天；8、病假休息不超過(guò)7天技術(shù)要求：技術(shù)考核：要求平均90

4、分以上心肺腦復(fù)蘇及新生兒窒息復(fù)蘇；婦產(chǎn)科及兒科危急重癥的急救；各種急救設(shè)備與藥品正確使用：如電除顫等抽查：急救包的準(zhǔn)備：消毒滅菌急救藥品與設(shè)備：擺放、功能狀態(tài)綠色通道：暗訪(fǎng)院前、院內(nèi)急救與轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)正常急癥病人入院5分鐘有醫(yī)生接診搶救病人10分鐘院內(nèi)急會(huì)診24小時(shí)連續(xù)服務(wù)急救時(shí)遵循“三先一后”原則：三先：先搶救、先檢查、先用藥一后：后交費(fèi)二）門(mén)診：12分門(mén)診管理：獨(dú)立設(shè)置：（三級(jí)）門(mén)診辦公室、專(zhuān)家門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診二級(jí)按一級(jí)專(zhuān)業(yè)分科設(shè)普通門(mén)診三級(jí)按二級(jí)專(zhuān)業(yè)分科設(shè)普通門(mén)診診室要求：一醫(yī)一患一診室登記齊全：傳染病、門(mén)診日志等便民措施：無(wú)假日門(mén)診和預(yù)約診療（三級(jí)） 有門(mén)診咨詢(xún)臺(tái)（處），人員要求：3分普通門(mén)

5、診：三年以上住院醫(yī)生專(zhuān)家門(mén)診：（三級(jí)）副高以上（每周2天半以上） （二級(jí)）有專(zhuān)家門(mén)診服務(wù)質(zhì)量：5分醫(yī)生人員安排滿(mǎn)足需求無(wú)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象技術(shù)要求實(shí)地查看：普通門(mén)診：婦產(chǎn)科及兒科常見(jiàn)病多發(fā)病專(zhuān)家門(mén)診：高級(jí)醫(yī)生定期門(mén)診專(zhuān)科門(mén)診：不孕癥、婦科腫瘤、高危產(chǎn)科等二級(jí)專(zhuān)科抽查病歷：5份強(qiáng)調(diào)三次確診：轉(zhuǎn)診、會(huì)診、病案討論等按新標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)病歷及各種申請(qǐng)單三）新生兒科：10分申請(qǐng)三級(jí)醫(yī)院要求：獨(dú)立設(shè)置新生兒科（含NICU）：場(chǎng)地：床位數(shù)為產(chǎn)科的10%，床位占地面積6m2NICU床位：不少于5張科主任職稱(chēng)：要求副高以上醫(yī)生/床位：1/3， 護(hù)士/床位：0.6/1申請(qǐng)二級(jí)醫(yī)院要求：有NICU室：至少有一名高級(jí)醫(yī)生：人員培訓(xùn)

6、：科室技術(shù)骨干要求在進(jìn)5年內(nèi)在三甲醫(yī)院新生兒專(zhuān)科進(jìn)修半年以上。搶救藥品與設(shè)備要求：設(shè)備：呼吸機(jī)、新生兒窒息復(fù)蘇設(shè)備，血?dú)夥治鰞x、微量輸液泵、快速血糖儀，藍(lán)光恒溫箱等設(shè)備處于功能狀態(tài)：有定期維護(hù)保養(yǎng)記錄：藥品：齊全，無(wú)過(guò)期，醫(yī)務(wù)人員會(huì)使用技術(shù)要求：收治病種：能接收基層轉(zhuǎn)診和會(huì)診新生兒窒息復(fù)蘇：早產(chǎn)兒喂養(yǎng)：缺血缺氧性腦?。盒律鷥焊腥拘约膊。盒律鷥狐S疸：新生兒肺透明膜病：技術(shù)項(xiàng)目：新生兒窒息復(fù)蘇、腰穿、呼吸機(jī)、血?dú)庠焊锌刂疲合敬胧憾ㄆ谙尽⑹郑?衛(wèi)生、無(wú)菌操作院感監(jiān)控：定期細(xì)菌培養(yǎng)近2年無(wú)重大院內(nèi)感染事件發(fā)生四）麻醉科：15分獨(dú)立設(shè)科：人員數(shù)量：三級(jí)按手術(shù)臺(tái)的1.5倍配備 二級(jí)按手術(shù)臺(tái)的1.3

7、倍配備人員資質(zhì)：衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)權(quán)限而定人員培訓(xùn)：到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修設(shè)備要求：麻醉機(jī)，監(jiān)護(hù)儀，除顫器，呼吸機(jī)，輻射臺(tái)等設(shè)麻醉復(fù)蘇室：（三級(jí)）安全管理：病人訪(fǎng)視與評(píng)估（3分）：術(shù)前、術(shù)后病人核查：身份、手術(shù)方式及部位嚴(yán)格操作規(guī)程（3分）：全省統(tǒng)一麻醉記錄單有急救預(yù)案：嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥及手術(shù)意外情況的處理能正確使用搶救藥品與搶救設(shè)備：人人會(huì)用技術(shù)要求：麻醉技術(shù)：查看麻醉記錄單50份效果優(yōu)良率：98%嚴(yán)重并發(fā)癥：0.05%技術(shù)考核：心肺腦復(fù)蘇：成人、新生兒血?dú)夥治觯汗艿拦芾恚洪_(kāi)放靜脈、腔靜脈置管、氣道管理五）產(chǎn)房、手術(shù)室：25分場(chǎng)地要求：20分布局合理：獨(dú)立區(qū)域流程規(guī)范：三區(qū)分界清晰面積達(dá)標(biāo)：三（二）級(jí)凈使

8、用面積手術(shù)室：5（3）間，每間30（25）平米分娩室：3（2）間，每間20（18）平米科室管理：5分考核方法：參與交班，并觀(guān)摩1例手術(shù)規(guī)范執(zhí)業(yè)無(wú)菌觀(guān)念及技術(shù)手術(shù)指針及術(shù)前準(zhǔn)備病人安全核查搶救設(shè)備及藥品的使用醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能、科室管理：急救能力：產(chǎn)科危急重癥搶救產(chǎn)房有固定醫(yī)生急救設(shè)備及藥品齊全搶救流程圖與急救包技術(shù)考核：模擬搶救急救設(shè)備和藥品的使用產(chǎn)程的處理原則技術(shù)要求產(chǎn)房正確觀(guān)察與處理產(chǎn)程：能開(kāi)展陰道助產(chǎn)手術(shù)：產(chǎn)鉗、胎頭吸引術(shù)、臀助產(chǎn)、肩難產(chǎn)的緊急處理產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥的預(yù)防與急救處理：羊水栓塞、子癇、子宮破裂、產(chǎn)科出血等早期心衰的識(shí)別與處理新生兒窒息復(fù)蘇：必須掌握技術(shù)要求手術(shù)室成人心肺腦復(fù)

9、蘇：人人都會(huì)新生兒窒息復(fù)蘇：人人都會(huì)麻醉意外的處理：麻醉醫(yī)生掌握危重病人的監(jiān)護(hù)：血?dú)夥治鲇袟l件時(shí)設(shè)PICU ：（三級(jí)）各種手術(shù)置管技術(shù)：如中心靜脈壓測(cè)定，氣管插管等六）醫(yī)療制度：18分三級(jí)醫(yī)師查房制度交接班制度疑難危重病人搶救制度會(huì)診與轉(zhuǎn)診制度突發(fā)事件報(bào)告處置制度核心醫(yī)療制度：13項(xiàng)死亡病例討論制度手術(shù)分級(jí)管理制度病情告知制度首診負(fù)責(zé)制值班制度三級(jí)醫(yī)師查房要求：住院醫(yī)師：每日2次全面了解病情，向上級(jí)匯報(bào)病史主治醫(yī)師：每日1次補(bǔ)充病史，分析病情、提出診療意見(jiàn)副主任及主任醫(yī)師：每周1-2次修正病史，提出問(wèn)題，進(jìn)一步提出診療意見(jiàn)對(duì)確定疑難危重病例的診斷，治療原則，決定手術(shù)方案，進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)術(shù)前討論1

10、.術(shù)前診斷及依據(jù)2.手術(shù)指征及手術(shù)方式的選擇3.術(shù)前準(zhǔn)備情況及患者耐受手術(shù)能力的評(píng)估4.麻醉選擇及注意事項(xiàng)5.手術(shù)計(jì)劃(具體步驟，預(yù)計(jì)困難，術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及其預(yù)防也對(duì)策)6.術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題、并發(fā)癥及其預(yù)防也對(duì)策7.術(shù)中、術(shù)后特殊注意事項(xiàng)8.手術(shù)組人員安排疑難病例討論記錄 （P.119）另立專(zhuān)頁(yè)：含科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)、院外會(huì)診、術(shù)前討論等）時(shí)間地點(diǎn)：參加人員：全名及職稱(chēng)主持人：（實(shí)際主持人、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)）由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)人員主持詳細(xì)記錄發(fā)言人意見(jiàn)：主持人總結(jié)意見(jiàn)：（具體、有針對(duì)性、可實(shí)施）主持人簽名、記錄者簽名搶救記錄 （P.125）搶救時(shí)間、具體搶救治療措施、過(guò)程、效果日期時(shí)間

11、：記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘病情變化：起因、癥狀、體征、檢查結(jié)果等履行告知程序：記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明搶救醫(yī)囑與搶救記錄要一致尊重病人知情選擇和知情同意權(quán)通過(guò)病歷記錄體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)實(shí)施手術(shù)、輸血及特殊檢查和治療時(shí)應(yīng)征得病人本人同意并簽署知情同意術(shù)危重病人或特殊情況下的法定委托程序合法強(qiáng)調(diào)病歷記錄的及時(shí)、真實(shí)、客觀(guān)、全面不提倡所有簽字都用格式合同（手術(shù)同意書(shū)、病情告知書(shū)）手術(shù)分級(jí)管理制度按衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)管理要求制定本院管理辦法手術(shù)分類(lèi)醫(yī)生分級(jí)手術(shù)審批程序職能部門(mén)日常監(jiān)管二級(jí)醫(yī)院不能開(kāi)展四類(lèi)手術(shù)詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人

12、員查閱病歷資料檢查職能部門(mén)二級(jí)醫(yī)院不能開(kāi)展的四類(lèi)手術(shù)復(fù)雜子宮全切術(shù)；廣泛性盆腹腔粘連的不定型手術(shù)；復(fù)雜性生殖器瘺修補(bǔ)術(shù)；外陰癌根治術(shù)；宮頸癌根治術(shù)；卵巢癌根治術(shù)（全面分期探查術(shù)）；復(fù)雜絨癌的手術(shù)治療；晚期癌癥腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；慢性子宮內(nèi)翻矯治手術(shù)；二級(jí)醫(yī)院不能開(kāi)展的四類(lèi)手術(shù)各種難度較大的新手術(shù)；子宮部分切除及子宮成形術(shù)（包括子宮頸肌瘤切除及宮頸成形書(shū)）；陰式廣泛子宮切除術(shù)；腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；腹腔鏡下陰道成形術(shù)；腹腔鏡下其他復(fù)雜手術(shù)；有嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥的婦科各類(lèi)手術(shù)；新開(kāi)展的手術(shù)（如胎兒鏡檢查術(shù)、器官移植術(shù)等）檢查方法：參加晨會(huì)及查房：三級(jí)醫(yī)師水平查看各種登記本：疑難危重

13、病人的管理查閱CD型病例：了解技術(shù)水平查閱運(yùn)行病歷：了解各項(xiàng)醫(yī)療制度的落實(shí)（特別注意病人知情同意和知情選擇權(quán)的體現(xiàn)）七）醫(yī)療技術(shù)水平：100分婦科： 30產(chǎn)科： 35生殖健康科：10兒科： 251、婦科：30分三級(jí)醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目：在二級(jí)基礎(chǔ)上增加以下項(xiàng)目：微創(chuàng)技術(shù)：宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)婦科惡性腫瘤根治術(shù)：陰式手術(shù)：工作量：年內(nèi)大手術(shù)臺(tái)次360臺(tái)二級(jí)醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目：以婦科常見(jiàn)病多發(fā)病診治為主：避免超范圍執(zhí)業(yè)開(kāi)腹全子宮切除開(kāi)腹或腹腔鏡下附件手術(shù)惡性腫瘤篩查技術(shù)：宮頸癌、乳腺癌、卵巢癌、宮內(nèi)膜癌等婦科內(nèi)分泌疾病診治：年婦科手術(shù)量120臺(tái)次檢查方法：實(shí)地查看：相關(guān)病歷（5份）相關(guān)輔助檢查功能科室和登記相關(guān)手

14、術(shù)設(shè)備相關(guān)技術(shù)診療規(guī)范人員資質(zhì)隨機(jī)詢(xún)問(wèn)：科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)技術(shù)的掌握程度2、產(chǎn)科：35分二級(jí)醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目：1、產(chǎn)科危重病例監(jiān)護(hù)與搶救技術(shù)：心肺腦復(fù)蘇心衰、休克、產(chǎn)科出血、羊水栓塞、產(chǎn)科DIC、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的搶救2、正確處理產(chǎn)程：無(wú)指針產(chǎn)科干預(yù)及剖宮產(chǎn)少開(kāi)展陪伴分娩及無(wú)痛分娩3、高危妊娠管理：胎兒疾病診斷和監(jiān)測(cè)技術(shù)：超聲產(chǎn)前診斷和篩查：胎心監(jiān)護(hù)：妊高癥監(jiān)測(cè)：糖尿病篩查與管理：4、工作量：分娩數(shù)800人次/年三級(jí)醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目：在二級(jí)基礎(chǔ)上增加2項(xiàng)以上產(chǎn)科急救技術(shù)能開(kāi)展細(xì)胞遺傳產(chǎn)前診斷技術(shù)能開(kāi)展胎兒中心監(jiān)護(hù)和遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)胎兒疾病的宮內(nèi)治療：如母子血型不合、羊水過(guò)少分娩數(shù)1500人次/年（）檢查

15、方法：技術(shù)考核： （13分）9項(xiàng)急救技術(shù)中隨機(jī)抽考1-2項(xiàng)（團(tuán)隊(duì)協(xié)作與配合）查閱病歷： （12分）歸檔病歷：提供10份能反映最高水平的C、D型病歷（多個(gè)病種）在架病歷：了解病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性3、生殖健康科：10分二級(jí)醫(yī)院基本技術(shù)項(xiàng)目：計(jì)生4大手術(shù)：顯微外科技術(shù)：輸卵管吻合不孕不育診治：子宮輸卵管造影、監(jiān)測(cè)排卵檢查方法：實(shí)地察看儀器設(shè)備，檢查病歷三級(jí)醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展的項(xiàng)目：計(jì)劃生育嚴(yán)重并發(fā)癥處理：不孕癥專(zhuān)科門(mén)診內(nèi)分泌檢測(cè)男性不育診治宮、腹腔鏡手術(shù)：4、普通兒科：25分體現(xiàn)婦幼保健院專(zhuān)科特色及專(zhuān)業(yè)職能：與綜合醫(yī)院有區(qū)別！強(qiáng)調(diào)以臨床常見(jiàn)病多發(fā)病診治為主！新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù) 強(qiáng)調(diào)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1、中國(guó)兒

16、童發(fā)展綱要2、中華人民共和國(guó)母嬰保健法技術(shù)要求常規(guī)技術(shù)：（二級(jí)）新生兒窒息復(fù)蘇（6分）：模擬考試兒童感染性疾病和危急重癥搶救（5分）：呼吸機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀的操作兒童常見(jiàn)病診療（6分）：查病歷兒童靜脈營(yíng)養(yǎng)療法（2分）：查病歷特殊技術(shù)：（三級(jí)）床旁X線(xiàn)、顱腦B超、過(guò)敏源測(cè)定、高壓氧療等重點(diǎn)注意：病歷質(zhì)量：同一份病歷中不能電子版與手寫(xiě)版病志同時(shí)并存C、D型病歷：反映本院最高診斷技術(shù)水平臨床路徑：診療常規(guī)：體現(xiàn)新技術(shù)新進(jìn)展搶救流程圖：要及時(shí)更新八）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：30分標(biāo)準(zhǔn)要求：衛(wèi)生部201011號(hào)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范衛(wèi)生部201024號(hào)電子病歷基本規(guī)范（試行）衛(wèi)生部201028號(hào)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行

17、）湖南省衛(wèi)生廳 2010年湖南省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范湖南省衛(wèi)生廳病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)一票否決：出現(xiàn)級(jí)病歷數(shù)量：在架病歷10分，歸檔病歷20分 （1年內(nèi)的死亡病例必查）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：要求、級(jí)病歷90%每下降1%扣1分，扣完20分為止病歷質(zhì)量五級(jí)評(píng)定：級(jí)（優(yōu)） 05個(gè)輕度缺陷級(jí)（良） 1個(gè)中度缺陷級(jí)（中） 23個(gè)中度缺陷級(jí)（低）4個(gè)中度缺陷級(jí)（劣）1個(gè)重度缺陷注： 6個(gè)輕度缺陷相當(dāng)于一個(gè)中度缺陷新版補(bǔ)充、刪改的主要內(nèi)容1強(qiáng)調(diào)書(shū)寫(xiě)記錄的時(shí)限性2增強(qiáng)上級(jí)醫(yī)師簽審職責(zé)3突出各類(lèi)醫(yī)療干預(yù)安全性的管理4增加有創(chuàng)診療操作記錄、介入治療記錄章節(jié)5合理用藥：特別是抗生素、高危藥物、毒、麻、精神藥品。6規(guī)范各類(lèi)談話(huà)記錄7明確打印病

18、歷要求按本規(guī)定內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改8護(hù)理工作記錄遵照護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行，重視特殊醫(yī)療護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)9刪去2004年版的示例內(nèi)容10刪去部分表格式病歷九）三基考試考核：15分資料：查醫(yī)院培訓(xùn)的情況（3分）考試：對(duì)象：45歲醫(yī)務(wù)人員，無(wú)故不參加者以“0”分計(jì)算要求：平均成績(jī)80分；平均分?jǐn)?shù)每減少1分扣2分；平均成績(jī)60分為“一票否決”考核：對(duì)象：隨機(jī)抽6名醫(yī)務(wù)人員內(nèi)容：抽簽（體格檢查、無(wú)菌技術(shù)、心肺復(fù)蘇等）沒(méi)有別的辦法和捷徑可走！唯一辦法就是全員強(qiáng)化培訓(xùn)！十）醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：10分8項(xiàng)主要質(zhì)量指標(biāo)

19、：查看病案管理資料床位使用率85-95%平均出院天數(shù)6天出入院診斷符合率85%手術(shù)前后診斷符合率90%臨床與病理診斷符合率危重病人搶救成功率80%無(wú)菌切口甲級(jí)愈合率97%無(wú)指針剖宮產(chǎn)不超過(guò)總剖宮產(chǎn)的10%二、功能科室部分：（80分）功能科室分值：（80分）一）病理科： 12二）B超室： 12三）放射科： 6四）檢驗(yàn)科： 20（三級(jí)）； 30 （二級(jí)）五）心電圖室： 4六）遺傳研究室： 14（三級(jí)）七）藥劑科： 12（三級(jí)）； 16（二級(jí)） 特別提醒：個(gè)別項(xiàng)目可能存在重復(fù)扣分或一票否決！評(píng)審組自帶實(shí)物標(biāo)本或圖片來(lái)實(shí)地考試！注意申請(qǐng)單核報(bào)告單的規(guī)范一）病理科：12分獨(dú)立設(shè)置病理科：人員：科主任為副

20、高職稱(chēng)病理醫(yī)生，主治醫(yī)師發(fā)報(bào)告硬件：場(chǎng)地、設(shè)備設(shè)施符合業(yè)務(wù)開(kāi)展需求技術(shù)：能開(kāi)展大體解剖，石蠟切片及快速冰凍切片病理質(zhì)量：抽查切片20張質(zhì)量：切片優(yōu)良率90%，診斷準(zhǔn)確率98%管理：大體標(biāo)本保存1月，病理切片保存15年重點(diǎn)內(nèi)容開(kāi)展項(xiàng)目：專(zhuān)業(yè)資質(zhì)：設(shè)備設(shè)施：質(zhì)量管理：制度、切片質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確率檔案管理：開(kāi)展項(xiàng)目常規(guī)病理：快速病理：尸體解剖：細(xì)胞病理：免疫組化或特殊染色：常規(guī)切片（3分）工作量及切片質(zhì)量：看工作記錄查看質(zhì)控記錄，抽查切片，診斷準(zhǔn)確率方法：隨機(jī)抽查診斷30份及相應(yīng)切片，診斷準(zhǔn)確率95%；切片優(yōu)良率85%制片24-48小時(shí)完成，報(bào)告3-5天發(fā)出何謂“診斷準(zhǔn)確”？診斷報(bào)告規(guī)范(包括巨檢描述

21、和報(bào)告格式)與切片內(nèi)容相符診斷名稱(chēng)規(guī)范無(wú)漏診何謂“切片優(yōu)良率”？切片完整厚薄均勻貼附端正平坦無(wú)褶無(wú)刀痕無(wú)污染色彩分明清晰無(wú)氣泡編號(hào)準(zhǔn)確清楚快速切片（1分）要求：三級(jí)醫(yī)院必須開(kāi)展快速切片方法：抽查冷凍或快速石蠟切片10例快速常規(guī)診斷符合率達(dá)95%以上快速制片：冷凍切片20min,快速石蠟30min完成。報(bào)告發(fā)出時(shí)間200平方米二級(jí)醫(yī)院100平方米（病理檔案室除外）資料管理（1分）大體標(biāo)本保留一個(gè)月取材繪圖記錄本保留半年切片、蠟塊保留15年病理送檢單及登記本長(zhǎng)期保存（無(wú)限制）檢查方法：實(shí)地查看，資料、標(biāo)本未保管各扣0.5，保管不善扣0.2。檢查流程：看：功能設(shè)置合理？設(shè)備配置達(dá)到要求？查：人員資質(zhì)

22、；開(kāi)展項(xiàng)目；質(zhì)控制度情況。抽：現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查病理文本資料及切片，計(jì)算切片優(yōu)良率及診斷準(zhǔn)確率?？迹洪喥\斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)；現(xiàn)場(chǎng)制片質(zhì)量及操作規(guī)范。（自帶切片考試）特別注意：流程規(guī)范：從收標(biāo)本到發(fā)報(bào)告，每個(gè)環(huán)節(jié)有人簽字負(fù)責(zé)保證質(zhì)量：一切技術(shù)工作圍繞切片質(zhì)量，常規(guī)技術(shù)是病理科的根本與時(shí)俱進(jìn)：診斷要勤看（閱片，看書(shū)），勤問(wèn)（老師，同事），勤交流（臨床，外院），必須有疑難病例討論！必須有疑難病例討論！二）B超室：12分三級(jí)醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目：胎兒產(chǎn)前診斷：胎兒系統(tǒng)超聲、疑難病例會(huì)診陰道超聲：超聲檢查陽(yáng)性率70%，診斷符合率90%人員資質(zhì)：有副高以上的超聲專(zhuān)科醫(yī)師重點(diǎn)制度：有與臨床溝通反饋制度：疑難病例討論：定期進(jìn)行

23、（每季1次）嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定：“一票否定”超聲科報(bào)告單描寫(xiě)臟器的大小、輪廓及毗鄰關(guān)系，聲像特點(diǎn)及重要的陰性表現(xiàn)，必要時(shí)做臟器功能檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變，報(bào)告中應(yīng)體現(xiàn)以下三個(gè)方面：超聲物理性質(zhì)（實(shí)質(zhì)性、囊性、混合性）占位性病變來(lái)源提示病變可能為良性或惡性復(fù)查病例一定要詳細(xì)地前后對(duì)比，科學(xué)地提出診斷報(bào)告報(bào)告單由經(jīng)治醫(yī)師以上超聲科醫(yī)師簽字報(bào)告一式兩份：一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔 三）放射科：6分技術(shù)項(xiàng)目：有200500毫安X光機(jī)全身各部位照片:子宮輸卵管造影：消化道及泌尿道造影：（三級(jí)）乳腺鉬靶軟線(xiàn)攝影： （三級(jí)）質(zhì)量控制：有定期的閱片會(huì)：影像報(bào)告審核制度：X光照片：陽(yáng)性率50%，診斷符

24、合率70%放射防護(hù)：符合要求X線(xiàn)診斷報(bào)告單診斷意見(jiàn)：肯定性意見(jiàn)；討論性意見(jiàn)：如有幾種可能性，依可能性大小排序，不超過(guò)3個(gè)建議性意見(jiàn)：提出進(jìn)一步檢查或治療觀(guān)察的建議；若對(duì)病變前后認(rèn)識(shí)不一致時(shí)，應(yīng)適當(dāng)描述原因并對(duì)診斷予以更改報(bào)告審核：住院醫(yī)師的報(bào)告單需經(jīng)主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師審核簽名后發(fā)出（急診除外，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)由主治醫(yī)師審核，如存在錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)更正報(bào)告并告知相關(guān)人員收回原報(bào)告）報(bào)告發(fā)出時(shí)間：急診：檢查后30分鐘內(nèi)發(fā)出診斷報(bào)告單普通患者：檢查后2小時(shí)（急癥報(bào)告除外）特殊檢查：檢查后24小時(shí)一式兩份：一份交病房或患者，一份存檔四）檢驗(yàn)科：30分基本要求：科主任：中級(jí)職稱(chēng)以上（查職稱(chēng)證書(shū)） 三級(jí)醫(yī)院

25、為副高項(xiàng)目：常規(guī)項(xiàng)目120種報(bào)告及時(shí)： 24小時(shí)連續(xù)服務(wù)急癥：常規(guī)項(xiàng)目30分鐘，其他項(xiàng)目2小時(shí)特殊檢查：48小時(shí)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例湖南省臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理暫行規(guī)定臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程檢查要點(diǎn)三個(gè)基本：基本條件（設(shè)施，人員）基本項(xiàng)目（項(xiàng)目開(kāi)展、方法、試劑）基本制度（實(shí)驗(yàn)室相關(guān)制度）兩個(gè)重點(diǎn)：生物安全質(zhì)量控制基本條件設(shè)施（2分)實(shí)驗(yàn)室面積400m2 ：基本工作場(chǎng)地需要 相關(guān)檢驗(yàn)設(shè)備：全自動(dòng)血液分析儀、全自動(dòng)生化分析儀、血凝分析儀、尿液分析儀等（滿(mǎn)足基本工作需要）人員：(2分）實(shí)驗(yàn)室工作人員：檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)（畢業(yè)證，職稱(chēng)證書(shū)）基本項(xiàng)目項(xiàng)目開(kāi)展（9分）常規(guī)項(xiàng)目120項(xiàng)急診項(xiàng)目設(shè)置是否

26、合理以及報(bào)告時(shí)間（相關(guān)記錄）檢查方法（4分） 所有項(xiàng)目檢測(cè)方法符合臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程 檢測(cè)試劑均有相關(guān)注冊(cè)證及批準(zhǔn)文件基本制度湖南省臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理暫行規(guī)定實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備：1、實(shí)驗(yàn)室工作制度2、崗位責(zé)任制度3、標(biāo)本送檢核對(duì)及拒收4、儀器管理制度5、報(bào)告審核制度檢查重點(diǎn)：制度的落實(shí)以及相關(guān)記錄強(qiáng)調(diào)危機(jī)值報(bào)告制度6、急診檢驗(yàn)制度7、危機(jī)值報(bào)告制度8、生物安全管理制度9、消毒隔離制度10、差錯(cuò)事故登記處理制度生物安全實(shí)驗(yàn)室整體布局及設(shè)施是否符合標(biāo)準(zhǔn)：1、布局：按照病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例設(shè)立清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，并在污染區(qū)張貼生物危害標(biāo)識(shí)2、設(shè)施：具備生物安全柜；具備洗手、洗眼相關(guān)設(shè)施

27、；具備銳器處理設(shè)施等3、強(qiáng)調(diào)：醫(yī)療廢棄物的處理！生物安全工作中生物安全制度的實(shí)施情況工作前的準(zhǔn)備：個(gè)人防護(hù)（工作服、手套等）工作中的防護(hù)：重點(diǎn)是緊急情況的處理程序工作后的處理：廢物處理，實(shí)驗(yàn)室清潔、消毒質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP文件）（2分）：湖南省臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理暫行規(guī)定要求所有檢測(cè)項(xiàng)目均要有標(biāo)準(zhǔn)程序文件評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室工作流程的規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)查看文件及操作（重點(diǎn)是規(guī)范性及一致性）質(zhì)量控制室內(nèi)質(zhì)量控制：（4分）標(biāo)本檢測(cè)前質(zhì)量控制：采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、接收（現(xiàn)場(chǎng)查看：1次/天/項(xiàng)目，查看質(zhì)控記錄，失控的處理記錄）室間質(zhì)量控制（2分）：實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)湖南省臨檢中心：2次/每年檢查重點(diǎn)：成績(jī)證書(shū)、

28、改進(jìn)措施記錄臨床用血：5份三級(jí)醫(yī)院要求：成立輸血科：主任應(yīng)為副高（二級(jí)有專(zhuān)人管理）成立臨床輸血管理委員會(huì)：每年開(kāi)例會(huì)2次有儲(chǔ)血設(shè)備： 24小時(shí)供血（保證庫(kù)存血量50%）成分輸血：90%輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、登記與處理：用血安全：各項(xiàng)登記齊全制度健全：輸血前核對(duì)與檢查血液出入庫(kù)與保存（儲(chǔ)血）合血審核血液交替制度輸血知情同意書(shū)得簽定預(yù)防輸血感染方案臨床用血情況考核和通報(bào)五）心電圖室：4分醫(yī)生的資質(zhì)：內(nèi)科醫(yī)生24小時(shí)連續(xù)服務(wù)：有完夜班值班開(kāi)展床旁心電圖：急癥診斷報(bào)告的準(zhǔn)確性：抽查10份報(bào)告六）遺傳研究室：14分基本要求：6分技術(shù)項(xiàng)目：6分質(zhì)量控制：2分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)部頒標(biāo)準(zhǔn)：新生兒疾病篩查管理辦法全國(guó)新生兒疾

29、病篩查工作規(guī)劃新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范（2010年版）產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法 胎兒常見(jiàn)異常染色體異常與開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：省內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：湖南省血清學(xué)產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（試行）湖南省超聲產(chǎn)前檢查規(guī)范（試行）湖南省產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷倫理原則（試行）技術(shù)項(xiàng)目（6分）：1、產(chǎn)前篩查：2、產(chǎn)前診斷：三級(jí)必備2、新生兒疾病篩查：3、遺傳優(yōu)生服務(wù)：三級(jí)必備產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷（8分）成立遺傳研究室：三級(jí)必備人員資質(zhì)：染色體病診斷：三級(jí)必備優(yōu)生遺傳咨詢(xún)門(mén)診：三級(jí)必備產(chǎn)前篩查：開(kāi)展唐氏綜合征、神經(jīng)管畸形、胎兒畸形的超聲篩查等服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)水平1.細(xì)胞遺傳：能進(jìn)行染色

30、體核型分析。承擔(dān)50%以上的血清產(chǎn)前篩查陽(yáng)性病人的羊水產(chǎn)前診斷。2.產(chǎn)前篩查：產(chǎn)前篩查陽(yáng)性率在5%-10%，陽(yáng)性預(yù)期值大于0.5%，3.新生兒疾病篩查：年篩查量達(dá)3萬(wàn)人以上。 科室管理（2分）有室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作性程序文件（細(xì)胞遺傳、產(chǎn)篩、新篩）有各項(xiàng)檢查的原始登記本和室內(nèi)質(zhì)控的原始紀(jì)錄。有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)對(duì)篩查陽(yáng)性病人管理。無(wú)產(chǎn)前診斷中心的產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室與診斷中心建立工作協(xié)議 七）藥劑科：12分基本要求：設(shè)置：門(mén)診藥房、中心藥房、藥品庫(kù)房、用藥咨詢(xún)窗口人員：數(shù)量及質(zhì)量符合要求（8%，10%），主任最好是高級(jí)藥師是管理：組織：成立藥事管理委員會(huì)、臨床藥學(xué)進(jìn)藥：網(wǎng)上招標(biāo)采購(gòu)，藥品種類(lèi)及質(zhì)量滿(mǎn)足臨床（特別是搶救藥）藥品管理：毒、麻、精神類(lèi)藥品的“五專(zhuān)”管理。并定期盤(pán)存110標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1.藥品管理法2.處方管理辦法3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定4.抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治方案111檢查內(nèi)容1. 藥事管理相關(guān)組織履行管理職能：1分醫(yī)院成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)：由藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理和院感、行管等人員組成每半年召開(kāi)一次工作會(huì)議：監(jiān)測(cè)評(píng)估藥品使用情況，提出干預(yù)和改正措施；分析、評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)；審核新藥購(gòu)進(jìn)；監(jiān)督指導(dǎo)特殊