急性腎衰竭AcuteRenalFailure急性腎衰竭課件

1、第七節(jié) 急性腎衰竭Acute Renal Failure急性腎衰竭AcuteRenalFailure急性腎衰竭腎臟急性腎衰竭AcuteRenalFailure急性腎衰竭前列腺急性腎衰竭AcuteRenalFailure急性腎衰竭腎單位模式圖急性腎衰竭AcuteRenalFailure急性腎衰竭 急性腎衰竭定義各種病因引起的腎功能在短期內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)天）急劇進行性下降，導(dǎo)致體內(nèi)氮質(zhì)產(chǎn)物潴留而出現(xiàn)的臨床綜合征主要表現(xiàn)為腎小球濾過率下降引起的氮質(zhì)血癥；腎小管功能障礙導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào) 急性腎衰竭AcuteRenalFailure急性腎衰竭 急性腎衰竭定義BUN每日升高3.57-10.

2、6mmol/L （1030mg/dl）；Scr每日升高44.2176.8umol/L（0.52mg/dl)；伴少尿（400ml/24h）或無尿（1.020,尿滲透壓500mosm/kgH2O，尿鈉20，尿/血肌酐40）、適當(dāng)補液和使用利尿劑后的治療效果可以明確診斷。腎后性AKI常有梗阻因素存在，經(jīng)影像學(xué)或B超可證實，尿量突然減少甚至無尿。急性腎衰竭AcuteRenalFailure急性腎衰竭AKI診斷思路3、 對于腎實質(zhì)性AKI，還要定位是腎小球、腎小管、腎間質(zhì)還是腎血管性。急性腎小管壞死（ATN）和急性間質(zhì)性腎炎常常有明確的誘因，多無急性腎炎綜合征表現(xiàn)，容易明確臨床診斷。當(dāng)腎實質(zhì)性AKI的病

3、因診斷有困難時，如無禁忌癥可行腎活檢協(xié)助診斷。急性腎衰竭AcuteRenalFailure急性腎衰竭治療(一)少尿期治療 維持水液、電解質(zhì)平衡 維持營養(yǎng)供給熱量 預(yù)防和治療高血鉀 糾正酸中毒 嚴格控制感染 腎臟替代治療 血液透析、腹膜透析、CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）急性腎衰竭AcuteRenalFailure急性腎衰竭(二)多尿期的治療 原則 保持水、電解質(zhì)平衡，增進營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補充，增強體質(zhì)，預(yù)防治療感染，注意合并癥的發(fā)生 治療急性腎衰竭AcuteRenalFailure急性腎衰竭緊急透析指征：急性肺水腫或充血性心力衰竭嚴重高鉀血癥：血鉀在6.5mmol/L以上或心電圖已出現(xiàn)明顯異

4、位心律伴QRS波增寬 嚴重的代謝性酸中毒：pH7.0或碳酸氫鈉治療后pH7.2，合并容量超負荷，不能使用碳酸氫鈉者急性腎衰竭AcuteRenalFailure急性腎衰竭一般透析指征：少尿或無尿2天以上已出現(xiàn)尿毒癥癥狀如嘔吐神志淡漠煩躁或嗜睡高分解代謝狀態(tài)出現(xiàn)體液潴留現(xiàn)象酸中毒：血pH7.25,HCO3-15mmol/L,或二氧化碳結(jié)合力13mmol/L；血尿素氮17.8mol/L(50mg/dl)以上除外單純腎外因素引起或血肌酐442mol/L(5mg/dl)以上對非少尿患者出現(xiàn)體液過多：眼結(jié)膜水腫、奔馬律或中心靜脈壓高于正常;血鉀5.5mmol/L以上;心電圖疑有高鉀圖形等任何一種情況者亦應(yīng)

5、透析治療。急性腎衰竭AcuteRenalFailure急性腎衰竭歐洲ICU中CBP(連續(xù)性血液凈化）應(yīng)用指征(1) 少尿(尿量200 ml/12 h); (2) 無尿/極度少尿(尿量6.5 mmol/L);(4) 嚴重代謝性酸中毒(血pH30 mmol/L);(6) 明顯的組織水腫(尤其是肺);(7) 尿毒癥性腦病; (8) 尿毒癥心包炎; (9) 尿毒癥神經(jīng)/肌肉損傷;(10) 嚴重高鈉血癥(160 mmolmmol/L)/L)或低鈉血癥(115 mmol/L);(11) 難以控制的高熱;(12) 藥物過量和可透析的毒素。MethaRL .Indication of for dialysis

6、 in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif, 2001,19(2):227-232.急性腎衰竭AcuteRenalFailure急性腎衰竭AKI的一、二級預(yù)防是最重要的。必須對發(fā)病的高危人群，包括老年人、原有腎臟病疾患者、采取特殊檢查或治療者（使用造影劑、化療藥物、特殊抗生素，重大外傷或手術(shù)后）給予相應(yīng)的保護措施，并密切追蹤病程中尿量、血肌酐的動態(tài)變化。切忌在病因不明確的情況下盲目使用糖皮質(zhì)激素、細胞毒類藥物、抗生素等毒副作用嚴重的藥物。預(yù)防急性腎衰竭AcuteRenalFailure急性腎衰竭（1）盡可能避免使用腎毒性藥

7、物；（2）早期積極補充液體可減輕肌紅蛋白尿的腎毒性，預(yù)防ARF/AKI（D 級），對照研究未能證實甘露醇與堿化尿液有效；（3）不推薦使用利尿劑來預(yù)防AKI。 不推薦小劑量的多巴胺來預(yù)防AKI。預(yù)防急性腎衰竭AcuteRenalFailure急性腎衰竭（4）需要使用造影劑時，高危病人（糖尿病伴腎功能不全）應(yīng)使用非離子等滲造影劑，靜脈輸入等張液體降低造影劑腎病（CIN）的發(fā)生率（I、B 級），等張?zhí)妓釟溻c溶液優(yōu)于等張鹽水（、C 級），但口服效果差（C 級）；（5）危重病人預(yù)防ARF/AKI時，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液（A級）；晶體優(yōu)先?。?）及時有效的ICU復(fù)蘇可降低ARF/AKI發(fā)生率。預(yù)防急性

8、腎衰竭AcuteRenalFailure急性腎衰竭 AKI的病機既有正氣虧損的一面，也有濕毒外泄瘀阻不通的一面是急性腎衰的危急階段，目前許多學(xué)者宗溫病學(xué)說，認為瘟毒侵襲致病者，以邪實為主，陰傷其次總屬邪退正虛，或見肝腎陰傷，余熱不盡；或見肺胃陰虧；或見脾虛濕蘊；或見氣陰虧損，氣血兩虛少尿期多尿期恢復(fù)期急性腎衰竭AcuteRenalFailure急性腎衰竭 AKI的辨證分型辨證分型多尿期恢復(fù)期少尿期多以瘀熱蘊結(jié)、熱郁津傷、濕熱結(jié)聚、陽明燥實為基本證型；.多以腎氣不固、陰虛熱郁為基本證型；以余熱未盡、陰津耗傷，脾虛濕蘊，氣陰兩虛為基本證型。急性腎衰竭AcuteRenalFailure急性腎衰竭（一

9、）分期辯證施治1、少尿期大致分為以下十法(1)泄熱通瘀利水法：適用于瘀熱蘊結(jié)膀胱證，方用桃仁承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯加減。 (2)滋陰利水法：適用于熱郁津傷或陰津耗傷證，方用豬苓湯、知柏地黃湯或增液承氣湯化裁。(3)攻下通腑法：適用于陽明燥實、腑氣不通證，常用承氣類方劑瀉下通腑，如三承氣湯、三物白散、十棗散等。(4)解毒化瘀、疏通腎絡(luò)法：適用于毒瘀交結(jié)，腎絡(luò)瘀阻證。方用丹參茅根湯或丹參注射液靜滴。(5)清肺通腑法：適用于肺熱氣壅證，方用宣白承氣湯、葶藶大棗瀉肺湯加減或大陷胸湯、大陷胸湯合桃核承氣湯或抵當(dāng)湯、三物白散。急性腎衰竭AcuteRenalFailure急性腎衰竭(6)清心平肝法：適用于邪陷厥陰證，方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合羚羊鉤藤湯，神昏加安宮牛黃丸。(7)宣暢三焦法：適用于濕阻氣機、三焦水濕不通證，方用三拗湯、香砂平胃散、四苓湯、木香檳榔丸加減。 (8)溫陽補腎法：適用于腎陽衰敗證，方用濟生腎氣丸。 (9)益氣養(yǎng)血法，適用于氣血兩虧證，方用當(dāng)歸補血湯、八珍湯加味。 (10)行氣破瘀法 適用于氣滯瘀阻證，方用血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加味。急性腎衰竭AcuteRenalFailure急性腎衰竭病例男性，74歲。因呼吸困難伴水腫進行性加重，10天前收住。入院診