房顫管理指南手冊課件

1、房顫管理指南手冊最新房顫管理指南2012 ESC心房顫動(dòng)指南2014 美國AHA/ACC/HRS2015 中國：心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議2015 中國心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范2016年7月710日，第十四屆心房顫動(dòng)國際論壇（CAFS 2016）房顫管理指南手冊主要內(nèi)容房顫的定義和分類房顫的流行病學(xué)房顫的病因和發(fā)病機(jī)制房顫的臨床評(píng)估房顫的治療目標(biāo)及策略房顫的抗凝治療房顫的率律治療房顫的上游治療房顫管理指南手冊心房顫動(dòng)的定義 房顫是一種以快速、無序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。心電圖表：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動(dòng)波；RR間期絕對(duì)不規(guī)則 (房室傳導(dǎo)存在時(shí))。房顫管理指南手冊陣發(fā)

2、性AF160mmHg）1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡65歲）1D藥物（抗血小板藥物聯(lián)用或非甾體抗炎藥）或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查；積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)房顫管理指南手冊HAS-BLED 評(píng)分用于出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估時(shí)，應(yīng)避免將出血危險(xiǎn)因素等同于抗凝治療的禁忌證。不能僅依靠這些評(píng)分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對(duì)多數(shù)患者仍增加凈獲益。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估解讀房顫管理指南手冊抗凝藥種類凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達(dá)比加

3、群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）房顫管理指南手冊依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的抗凝治療既往卒中、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或CHA2DS2-VASc評(píng)分2的非瓣膜病房顫患者，推薦口服抗凝劑，選擇藥物包括：華法林（INR2.0-3.0）IA達(dá)比加群酯IB利伐沙班IB阿哌沙班IB房顫管理指南手冊 如果接受華法林的患者，INR 控制不穩(wěn)定，應(yīng)考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。華法林與新型口服抗凝藥解讀房顫管理指南手冊抗

4、血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低患者拒絕接受任何一種OAC (口服抗凝藥) ，可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風(fēng)險(xiǎn)而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者 房顫管理指南手冊華法林最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開始治療給予，至少每周測量1次INR，使。INR值持續(xù)穩(wěn)定，每月監(jiān)測1次。房顫管理指南手冊9058名房顫患者食管超聲發(fā)現(xiàn)174例(1.9%)左房血栓患者左心耳血栓151例，左房腔23例華法林抗凝4818天，80.1%經(jīng)TEE檢查血栓溶解未溶解的血栓即使延長抗凝治療時(shí)間也很少溶解抗凝治療使血栓溶解Jaber.Am H

5、eart J 2000; 150房顫管理指南手冊華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊》款澒芾碇改鲜謨杂绊慖NR的因素Vit K、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素房顫管理指南手冊INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類需采取的措施INR3.0，但5.0，無出血并發(fā)癥減量或停服一次INR5.0，但9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg）

6、，6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR3后重新以小劑量華法林開始治療INR9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR3后重新以小劑量華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無論INR水平如何）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測INR，穩(wěn)定后重新評(píng)估華法林治療的必要性房顫管理指南手冊房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC） 臨床背景：風(fēng)濕性心臟病高危因素, 年齡 75 歲年齡 4mmol/L）5、及時(shí)處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥措施：房顫管理指南手冊推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平氟卡尼、多非利特、普羅帕

7、酮、以及靜脈用伊布利特對(duì)房撲或房顫復(fù)律有用，只要無藥物禁忌證IA口服胺碘酮是房顫藥物復(fù)律的一種合理選擇IIaA除-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑外，普羅帕酮、氟卡尼對(duì)某些有選擇性的患者安全I(xiàn)IaB藥物復(fù)律房顫管理指南手冊轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物藥物轉(zhuǎn)復(fù)劑量維持劑量副作用胺碘酮5mg/kg 靜脈超過1小時(shí)50mg/h低血壓、心動(dòng)過緩延遲復(fù)律、角膜色素炎氟卡胺2mg/kg iv超過10min或200-300mg poN/A對(duì)器質(zhì)性心臟病不穩(wěn)定，QRS增寬，延長QT間期，因轉(zhuǎn)為房撲或1:1傳導(dǎo)增加心室率伊布利特1mg靜脈10min以上10min后重復(fù)前述劑量QT間期延長和Tdp普羅帕酮2mg/kg 靜脈

8、10min以上或450-600mg 口服對(duì)器質(zhì)性心臟病不穩(wěn)定，QRS增寬，輕度減慢心室率，也可因轉(zhuǎn)為房撲或1:1傳導(dǎo)增加心室率維納卡蘭3mg/kg iv10min以上15min后給2mg/kg iv 10min以上房顫管理指南手冊維持竇律的藥物藥物劑量禁忌癥與預(yù)防心電圖減慢房室結(jié)雙異丙吡胺100-250mg tid心衰同用QT延長藥QT500ms無氟卡胺氟卡胺XL100-200mg tid200mg qdCCr50mg/ml，冠心病，LVEF 傳導(dǎo)疾病無普羅帕酮普羅帕酮SR150-300mg tid225-425mg bid冠心病、LVEF 傳導(dǎo)疾病、腎功不全輕索他洛爾80-160mg bid

9、LV肥大、心衰、QT延長、低血鉀、 CCr500ms與高劑量b-blocher同胺碘酮600mg qd4w400mg qd4w200mg qd同用QT延長藥心衰慎用、用VKA、地高辛?xí)r減量QT500ms房顫時(shí)，10-12bpm決奈達(dá)隆400mg bidIII-IV級(jí)心衰，同用QT延長藥、CYP3A4抑制劑、CCr500ms房顫時(shí)，10-12bpm房顫管理指南手冊房顫的非藥物治療陣發(fā)性房顫的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融根治治療起搏治療房顫體內(nèi)心房轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（IAD） 外科迷宮術(shù)新的預(yù)防心房顫動(dòng)患者栓塞的方法經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)59房顫管理指南手冊房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融2015年中國房顫指南中寫到：對(duì)于癥狀明

10、顯，藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療（，A）房顫管理指南手冊房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融房顫管理指南手冊房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融房顫管理指南手冊房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融2014年美國房管理指南中導(dǎo)管消融的適應(yīng)證：1、至少一種抗心律失常藥物（AAD）無效或不能耐受，有癥狀的陣發(fā)性房顫（，A），對(duì)陣發(fā)性房顫的限制減少；2、至少一種AAD無效或不能耐受，有癥狀的持續(xù)性房顫（a，A），證據(jù)等級(jí)由B變?yōu)锳；3、癥狀反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫，權(quán)衡利弊及藥物和消融治療臨床轉(zhuǎn)歸后，可在AAD之前行導(dǎo)管消融治療（a，B），進(jìn)入一線治療；房顫管理指南手冊上游治療1.定義 通常將針對(duì)房顫發(fā)生的

11、病因、基質(zhì)治療稱為房顫的“上游治療”2.藥物：ACEIARB他汀類降脂藥3多不飽和脂肪酸醛固酮受體拮抗劑房顫管理指南手冊推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平LVEF減低的心衰患者，對(duì)預(yù)防新發(fā)房顫的一級(jí)預(yù)防，使用一種ACEI或ARB藥物治療是合理的IIaB高血壓患者，預(yù)防新發(fā)房顫，可以考慮用ACEI或ARBIIbB冠脈移植術(shù)后，預(yù)防新發(fā)房顫，他汀治療是合理的IIbA無心血管疾病的患者，房顫的一級(jí)預(yù)防，ACEI、ARB、或他汀治療無益III：無益B上游治療房顫管理指南手冊特殊人群的房顫患者房顫管理指南手冊推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平抗凝治療適應(yīng)于合并房顫的HCM患者，與CHA2DS2-VASc評(píng)分無關(guān)IB預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，胺

12、碘酮或雙異丙吡胺可聯(lián)合一種-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IIaC使用抗心律失常藥物控制節(jié)律無效或不能耐受時(shí)，房顫導(dǎo)管消融治療可能有益IIaB可考慮索他洛爾、多非利特和決奈達(dá)隆用于節(jié)律控制IIbC肥厚型心肌?。℉CM）房顫管理指南手冊推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平血流動(dòng)力學(xué)障礙、持續(xù)缺血、或心室率控制不佳患者，推薦ACS臨床背景下緊急直流電除顫轉(zhuǎn)復(fù)新發(fā)房顫IC無心衰、血流動(dòng)力學(xué)障礙、或支氣管痙攣表現(xiàn)的ACS患者，推薦靜脈使用-阻滯劑ICACS合并CHA2DS2-VASc評(píng)分2的房顫患者，除非禁忌，否則推薦華法林IC出現(xiàn)嚴(yán)重左室功能障礙和心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可以考慮使用胺碘酮或地高辛，以減慢心率II

13、bC僅僅在無明顯心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，才可能考慮使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IIbC合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的房顫患者房顫管理指南手冊推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平除非禁忌，推薦使用-阻滯劑IC不能使用-阻滯劑時(shí)，推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制心室率IC甲狀腺功能亢進(jìn)癥推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平慢性阻塞性肺病合并房顫，推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IC肺病患者由于新發(fā)房顫出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)該嘗試直流電心臟電復(fù)律IC肺疾病房顫管理指南手冊推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平房顫合并WPW患者，出現(xiàn)快速心室率導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，推薦立即直流電復(fù)律IC發(fā)作快速的心室率但無血流動(dòng)力學(xué)障礙，推薦靜脈用普魯卡因胺或伊

14、布利特以恢復(fù)竇律或減慢心室率，也可選普羅帕酮或口服胺碘酮IC有癥狀的患者，尤其旁路不應(yīng)期短可導(dǎo)致快速的前向傳導(dǎo)時(shí)，推薦導(dǎo)管消融旁路IC腺苷、洋地黃類、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑可能有害，因?yàn)檫@些治療可使心室率加快，阻滯劑、靜脈胺碘酮有爭議。III：有害B預(yù)激綜合征（WPW）房顫管理指南手冊推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平射血分?jǐn)?shù)保留的代償性心衰患者合并持續(xù)性或永久性房顫，推薦使用-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制靜息心率IB房顫不合并預(yù)激時(shí)，急性期推薦靜脈用-阻滯劑，但低血壓或左室射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者需謹(jǐn)慎IB心衰患者不合并預(yù)激時(shí)，推薦靜推地高辛或胺碘酮快速控制心室率IB運(yùn)動(dòng)時(shí)評(píng)價(jià)心率的控制情況并調(diào)整

15、藥物治療，保持心率在生理范圍IC射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者，對(duì)控制靜息心室率地高辛有效IC心力衰竭房顫管理指南手冊推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平房顫患者，地高辛聯(lián)合-阻滯劑（射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者聯(lián)合非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑），對(duì)控制靜息和運(yùn)動(dòng)心率是合理的IIaB當(dāng)藥物治療不理想或不能耐受時(shí)，房室結(jié)消融聯(lián)合心室起搏對(duì)控制心率是合理的IIaB房顫患者，其他治療措施不成功或禁忌時(shí)，靜脈用胺碘酮對(duì)控制心率可能有用IIaC使用-阻滯劑或地高辛，單用或聯(lián)合不能滿意控制靜息和運(yùn)動(dòng)心率時(shí)，可以考慮口服胺碘酮IIbC心力衰竭房顫管理指南手冊推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平除非禁忌，推薦用-阻滯劑治療心臟術(shù)后發(fā)生的房顫IA手術(shù)后房顫患者

16、，當(dāng)-阻滯劑不能滿意控制心率時(shí)，推薦使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IB心臟手術(shù)前使用胺碘酮減低患者房顫的發(fā)生率，以及對(duì)術(shù)后房顫高危的患者作為預(yù)防性治療是合理的IIaA心臟手術(shù)后有發(fā)生房顫風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮預(yù)防性使用索他洛爾IIbB心臟和胸外手術(shù)后房顫管理指南手冊總結(jié)-四大關(guān)鍵變化CHA2DS2-VASc取代CHADS2阿司匹林地位下降新型抗凝藥成為治療新選擇導(dǎo)管消融的地位更加突出我國患者評(píng)估和治療不充分。房顫管理指南手冊美國AAFP發(fā)布2017版房顫藥物治療指南美國家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAFP）發(fā)布了2017AAFP新發(fā)房顫藥物治療指南，旨在為初級(jí)保健醫(yī)師提供臨床建議。新版指南提出了5條推薦意見。本

17、指南適用于非瓣膜性房顫，不適用于由于可逆性原因（術(shù)后、心肌梗死后或甲狀腺功能亢進(jìn)）或由于瓣膜疾病引發(fā)的房顫。 房顫管理指南手冊推薦1 AAFP強(qiáng)烈建議，對(duì)大多數(shù)房顫患者心率控制優(yōu)于節(jié)律控制（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。心率控制的首選治療藥物包括非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和受體阻滯劑。某些患者可以根據(jù)癥狀、運(yùn)動(dòng)耐力和患者偏好考慮節(jié)律控制（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 房顫管理指南手冊推薦2 AAFP建議，對(duì)于房顫患者采用寬松的心率控制（靜息心率110次/分）而不是嚴(yán)格的心率控制（靜息心率80次/分）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。房顫管理指南手冊推薦3 AAFP建議臨床醫(yī)生對(duì)所有考慮抗凝治療患者的卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行討論（良好實(shí)踐點(diǎn)）。對(duì)于房顫患者，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮使用連續(xù)的CHADS2評(píng)分或連續(xù)的CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測卒中風(fēng)險(xiǎn)（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)），使用HAS-B