護理學(xué)基礎(chǔ)第11章病人清潔護理

1、護理學(xué)基礎(chǔ)第11章病人清潔護理本章重點難點掌握口腔護理的目的及口腔護理技術(shù)掌握壓瘡的概念、預(yù)防、治療及護理熟練掌握臥有病人床更換床單法的操作技術(shù)。11-2第 一 節(jié) 口 腔 護 理口唇的色澤、濕潤度，有無干裂、出血;口腔黏膜的顏色，有無潰瘍、腫脹;口腔有無異 常氣味病人對預(yù)防口腔疾病知識的了解情況及清潔口腔方法的掌握程度自理能力狀況 口腔保健知識口腔衛(wèi)生狀況11-5病人自主活動能力；口腔清潔自理能力,配合口腔護理的程度一、口腔護理評估11-31禁 食高 熱 病人昏 迷2飲水、進食減少唾液分泌減少機體抵抗力下降3清除及殺菌作用降低口腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量增多分解糖類產(chǎn)酸增多4口臭、口腔炎5影響食欲及消化功

2、能影響病人的自我形象繼發(fā)腮腺炎及中耳炎鼻 飼 病 人血液病、大劑量化療和放療病人11-6禁食、昏迷、高熱病人二、口腔護理技術(shù)(一)口腔護理的適應(yīng)證大手術(shù)后及口腔疾患病人(二) 口腔護理目的11-7保持口腔清潔、舒適,預(yù)防并發(fā)癥防止口臭、口垢,增進食欲觀察口腔狀況,協(xié)助疾病診斷二、口腔護理技術(shù)(三) 口腔護理準(zhǔn)備1. 護士準(zhǔn)備2. 病人準(zhǔn)備 3. 用物準(zhǔn)備衣帽整潔，洗手、戴口罩了解操作的目的、方法及配合要點,愿意合作治療盤內(nèi)備：治療碗(內(nèi)盛含漱口液棉球、彎血管鉗、鑷子)壓舌板、治療巾、紗布、漱口杯、吸水管、棉簽等外用藥：按需準(zhǔn)備，常用有液狀石蠟、冰硼散、錫類散西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等常

3、用漱口溶液:見下表11-8二、 口腔護理技術(shù)11-9常用漱口溶液11-10(四) 口腔護理操作流程二、 口腔護理技術(shù)核對解釋安置體位觀察口腔擦洗口腔漱口涂藥整理記錄 1.操作動作輕柔,防止損傷口腔黏膜。 禁忌漱口 2.昏迷病人 張口器從臼齒處放入 血管鉗夾緊棉球每次一個 棉球干濕適中 3.長期使用抗生素者,觀察口腔有無真菌感染。 4.傳染病病人用物按隔離消毒原則處理。11-12二、 口 腔 護 理 技 術(shù)(五) 口腔護理注意事項mn1養(yǎng)成口腔衛(wèi)生習(xí)慣口腔清潔用具選擇指導(dǎo)正確刷牙方法牙線剔牙法2義齒與真牙一樣需要清潔護理，義齒刷洗干凈后放于冷開水杯中,每天換水一次，不可放入乙醇或熱水中義齒清潔護

4、理3用一只手四個指尖輕敲口部四周,先順時針9次,后逆時針9次,再用示指蘸鹽按摩牙根,先上后下,從左到右每天3次牙齦保健按摩口腔衛(wèi)生指導(dǎo)1養(yǎng)成口腔衛(wèi)生習(xí)慣，口腔清潔用具選擇，指導(dǎo)正確刷牙方法，牙線剔牙法11-13三、 口腔健康維護11-4 清潔和保護口腔濕潤口腔利于吞咽與說話化學(xué)性消化溶解食物,引起味覺知識拓展 唾液的生理作用 11-211-2第 二 節(jié) 頭 發(fā) 護 理自理能力狀況頭發(fā)護理知識頭發(fā)衛(wèi)生狀況頭發(fā)的分布、長度清潔狀況，有無光澤頭發(fā)的脆性與韌性、干濕度，有無分叉 頭皮有無瘙癢、破損、病變或皮疹病人是否臥床，有無肢體活動受限 自行梳發(fā)或洗發(fā)的能力 梳發(fā)或洗發(fā)時需要部分協(xié)助還是完全協(xié)助病人

5、及家屬對頭發(fā)清潔護理重要性和相關(guān)知識的了解程度11-16一、頭發(fā)護理評估11-17二、頭發(fā)護理技術(shù) (一) 床上梳發(fā)【目的】 去除頭皮屑及污垢,保持頭發(fā)整潔,減少感染。 刺激頭部血液循環(huán),促進頭發(fā)的生長和代謝。 使病人舒適、美觀,增強自尊與自信。 【準(zhǔn)備】 護士準(zhǔn)備 衣帽整潔，洗手、戴口罩。 病人準(zhǔn)備 了解梳發(fā)目的、方法及配合要點，愿意合作。 用物準(zhǔn)備 治療盤內(nèi)備梳子、治療巾、30%乙醇、紙袋、發(fā)夾和橡皮筋。 環(huán)境準(zhǔn)備 安靜、整潔、明亮。關(guān)門窗，調(diào)節(jié)室溫。11-18二、頭發(fā)護理技術(shù)【操作流程】 核對解釋安置體位 梳理頭發(fā) (頭發(fā)可繞在示指上慢慢梳順,如粘結(jié)成團用30%乙醇濕潤后再小心梳順)整理

6、用物【注意事項】 避免強行梳拉,以免造成不適或疼痛 尊重病人習(xí)慣,盡可能滿足其喜好 注意觀察病人反應(yīng),作好心理護理目的清潔頭發(fā),消除異味,減少感染 按摩頭皮,促進頭部血液循環(huán)促進病人舒適.美觀,維護自尊與自信.用物準(zhǔn)備治療車上備橡膠馬蹄形墊或自制馬蹄形卷治療盤內(nèi)置橡膠單、毛巾、浴巾、眼罩、棉球、別針、洗發(fā)液、梳子等水壺(內(nèi)盛4045水)、量杯、污水桶 操作流程核對解釋移開桌椅安置體位放置墊槽保護耳眼洗凈頭發(fā)擦干梳發(fā)整理記錄11-20 馬蹄形墊洗發(fā)（二）床 上 洗 發(fā)二、頭發(fā)護理技術(shù)注意事項11-22操作中觀察病情變化,如有異常應(yīng)停止操作掌握室溫與水溫,避免病人著涼或燙傷 揉搓力量適中,避免頭皮

7、抓傷或疼痛病情危重,身體虛弱者不宜洗發(fā)防止水流入眼及耳內(nèi),保護衣領(lǐng)和床單二、頭發(fā)護理技術(shù)即定期洗發(fā)每日梳發(fā)23次,每次5分鐘洗發(fā)自然晾干，束發(fā)不要過緊燙染發(fā)不宜過多，經(jīng)常按摩頭皮營養(yǎng)均衡，睡眠充足生活規(guī)律，心情舒暢11-23三、 頭發(fā)健康與保養(yǎng)養(yǎng)成頭發(fā)衛(wèi)生習(xí)慣指導(dǎo)正確梳發(fā)選擇洗發(fā)護發(fā)用品掌握護發(fā)方法注意全身養(yǎng)護第 三 節(jié) 皮 膚 護 理調(diào)節(jié)體溫保護功能吸收功能排泄功能分泌功能感覺功能皮膚功能 11-25皮膚六大功能顏色與溫度感覺與彈性完整性與清潔度皮膚有無蒼白.發(fā)紺.發(fā)紅.黃疸.色素沉著;皮溫高低皮膚有無感覺障礙或過敏;皮膚彈性情況皮膚有無破損.皮疹.水泡.硬結(jié)和斑點;皮膚濕潤度.污垢及氣味1

8、1-26一、 皮膚狀況評估顏色與溫度感覺與彈性完整性與清潔度皮膚有無蒼白、發(fā)紺、發(fā)紅、黃疸、色素沉著;皮溫高低皮膚有無感覺障礙或過敏;皮膚彈性情況皮膚有無破損、皮疹、水泡、硬結(jié)和斑點;皮膚濕潤度，污垢及氣味11-27二、 皮膚護理技術(shù)(一) 淋浴和盆浴 適用于能自行完成沐浴過程的病人。 【目的】 1. 保持皮膚清潔與舒適。 2. 預(yù)防皮膚感染.壓瘡發(fā)生。 3. 增強皮膚對刺激的敏感性。 4. 觀察和了解病情。 11-27二、 皮膚護理技術(shù)【準(zhǔn)備】1. 護士準(zhǔn)備 衣帽整潔，洗手、戴口罩。2. 病人準(zhǔn)備 了解淋浴和盆浴的目的、方法及注意事項，貴重物品妥善存放。3. 用物準(zhǔn)備 毛巾兩條、浴巾、浴皂或

9、浴液、清潔衣褲、防滑拖鞋。4. 環(huán)境準(zhǔn)備 調(diào)節(jié)浴室溫度242，水溫4045為宜，浴室內(nèi)有信號鈴、扶手、浴盆及地面有防滑設(shè)施。必要時備椅子。11-27二、 皮膚護理技術(shù)【操作流程】 核對解釋送入浴室協(xié)助入浴(盆浴,先調(diào)好水溫4045,浸泡時間不超過20分鐘) 觀察記錄(如遇意外,應(yīng)迅速救治和護理)。注意事項沐浴應(yīng)在進餐1小時后進行 沐浴中防止意外發(fā)生掌 握 禁 忌 證妊娠7個月以上的孕婦禁盆浴, 衰弱、創(chuàng)傷、心臟病需要臥床休息不宜淋浴或盆浴。11-28傳染病人按隔離消毒原則進行二、 皮膚護理技術(shù)11-29二、皮膚護理技術(shù) (二) 床上擦浴適用于病情較重，臥床，活動受限及無法自行沐浴的病人。 【目

10、的】 基本同淋浴和盆浴。還可協(xié)助病人活動肢體,防止發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬及肌肉攣縮等。【用物準(zhǔn)備】 治療車上備臉盆.足盆各一只. 水桶兩只(一桶盛5052,一 桶盛接污水) 治療盤內(nèi) 毛巾兩條、浴巾、小橡膠單、浴皂或浴液、梳子、小剪刀、50%乙醇、潤滑劑、清潔衣褲和被服 另備便器及便器巾,屏風(fēng)11-30二、 皮膚護理技術(shù)【操作流程】 核對解釋調(diào)節(jié)溫度（調(diào)室溫242，調(diào)試水溫5052 ） 清洗面部 擦洗上肢(為病人脫去上衣時,先脫近側(cè)后脫對側(cè),如肢體有外傷,先脫健側(cè)后脫患側(cè))泡洗雙手 擦洗胸腹 擦洗背部 擦洗下肢 泡洗雙足 擦洗會陰整理記錄。 注: 擦洗時一般用熱水擦凈,浴巾擦干即可;如皮膚油污較多應(yīng)做到

11、一濕、二皂、三凈、四干。注 意 事 項11-32注 意 事 項注 意 節(jié) 力 原 則擦 凈 皮 膚 皺 褶 處動作輕柔、敏捷, 關(guān)心體貼病人擦洗中,密切觀察病情及皮膚有無異常二、 皮膚護理技術(shù)【用物準(zhǔn)備】【目 的】 浴巾、毛巾、面盆(內(nèi)盛5052熱水)、50%乙醇、潤滑劑、清潔衣褲(按需準(zhǔn)備)11-33二、 皮膚護理技術(shù)促進背部血液循環(huán), 預(yù)防壓瘡等觀察病人的一般情況, 滿足其身心需要促進病人舒適, 減輕體位性疲勞(三) 背 部 按 摩11-34二、 皮膚護理技術(shù)【操作流程】核對解釋調(diào)節(jié)室溫(242)翻身觀察清潔背部按摩背部(用50%的乙醇或潤滑劑以按摩法、 揉捏法 、叩擊法按摩.同一部位每個

12、動作執(zhí)行35次,時間46分鐘)擦干穿衣整理記錄1.維護病人隱私, 注意保暖 3.注意節(jié)力原則,根據(jù)按摩部位調(diào)整身體姿勢注 意 事 項11-352.了解病人病情,背部手術(shù)或肋骨骨折病人禁止背部按摩二、 皮膚護理技術(shù) 壓瘡是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的組織破損和壞死11-36壓瘡概念三、壓瘡的預(yù)防及護理皮膚經(jīng)常受汗液、尿液、滲出液等刺激，使皮膚抵抗力下降，皮膚組織破損(1)臥床病人長時間不改變體位，局部組織受壓過久(2)使用石膏繃帶、夾板固定，襯墊不當(dāng)，松緊不適宜全身營養(yǎng)不良和水腫病人，皮膚變薄抵抗力減弱；營養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少，皮下脂肪減少，

13、肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護血液循環(huán)障礙局部組織持續(xù)受壓潮濕對皮膚的刺激全身營養(yǎng)不良11-37（一）壓瘡發(fā)生的原因三、壓瘡的預(yù)防及護理剪切力由兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進行性的相對移位所引起，由摩擦力和壓力相加而成。與體位有關(guān)，半坐臥位時易產(chǎn)生剪切力摩擦力病人長期臥床，皮膚受到床單表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷受到汗液、尿液等浸漬，則易發(fā)生壓瘡是引起壓瘡的最主要原因。當(dāng)毛細(xì)血管壓超過16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對組織的灌注；壓力超過3035mmHg，持續(xù)2h以上即可引起壓瘡垂直壓力11-38壓瘡的力學(xué)因素知識拓展三、壓瘡的預(yù)防及護理剪 切 力形 成 圖11-39知識拓展三、壓

14、瘡的預(yù)防及護理11-40三、壓瘡的預(yù)防及護理（二）壓瘡的易發(fā)部位壓瘡好發(fā)于身體受壓、缺乏脂肪組織保護，無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處。臥位不同，受壓點及好發(fā)部位也不同 局部組織長期受壓潮 濕 刺 激 摩擦力和剪切力局 部 血 液 循 環(huán) 營 養(yǎng) 的 攝 入 避 免避 免避免促進 增進 壓瘡的預(yù)防關(guān)鍵在于消除其發(fā)生的原因。要求做到“六勤一好”即勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、營養(yǎng)好。同時要嚴(yán)格細(xì)致交接皮膚的受壓情況。11-41（三）壓 瘡 的 預(yù) 防三、壓瘡的預(yù)防及護理避免局部組織長期受壓 正確使用石膏繃帶及夾板固定: 使用時襯墊應(yīng)平整、松軟適度,嚴(yán)密觀察固定局部情況,認(rèn)真聽取

15、病人反映。 保護骨隆突處，支持身體空隙處: 將病人體位安置妥當(dāng)后,在身體空隙處墊軟枕、海綿墊。需要時墊海綿墊褥氣墊褥、水褥等。 定時翻身,解除局部組織持續(xù)受壓:間 歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的主要措施。一般每2h翻身一次,必要時1h翻身一次,建立翻身記錄卡。翻身時避免拖拉推。11-42三、壓瘡的預(yù)防及護理醫(yī)院翻身記錄卡11-43避免潮濕刺激大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及時擦洗干凈床鋪保持清潔干燥、平整無碎屑,被服污染及時更換不直接躺臥于橡膠單或塑料布上,小兒勤換尿布11-44三、壓瘡的預(yù)防及護理避免摩擦力和剪切力 協(xié)助病人翻身,避免拖、拉、推 半臥位時,應(yīng)防止身體下滑使用便器時,不可硬塞

16、、硬拉11-44三、壓瘡的預(yù)防及護理促進局部血液循環(huán) 手法按摩 電動按摩器按摩 紅外線燈照射11-44三、壓瘡的預(yù)防及護理 增進營養(yǎng)攝入 應(yīng)給予高蛋白、高維生素、富含鋅元素的飲食瘀血紅潤期炎性浸潤期潰 瘍 期受壓局部紅、腫、熱麻木或觸痛,解除壓力30 min，皮膚顏色不能恢復(fù)正常受壓表面紫紅色,皮下產(chǎn)生硬結(jié),表皮水泡形成,病人痛感輕者,水泡擴大破潰,創(chuàng)面感染后膿液流出,淺層組織壞死潰瘍形成;重者,膿液多,壞死組織發(fā)黑有臭味感染向深層擴展11-45(四) 壓瘡的分期三、壓瘡的預(yù)防及護理壓瘡臨床分期圖片11-46第一期第二期第三期第四期 瘀血紅潤期護理原則護理措施 炎性浸潤期護理原則護理措施 潰

17、瘍 期護理原則護理措施壓瘡發(fā)生后,應(yīng)在積極治療原發(fā)病的同時,實施全身治療,增加營養(yǎng)攝入,增強機體抵抗力,并加強局部治療和護理壓瘡發(fā)生后,應(yīng)在積極治療原發(fā)病的同時,實施全身治療,增加營養(yǎng)攝入,增強機體抵抗力,并加強局部治療和護理11-47（五）壓瘡的治療及護理三、壓瘡的預(yù)防及護理 11-47 去除致病原因,加強護理,防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展增加翻身次數(shù),避免潮濕、摩擦刺激,改善全身營養(yǎng)等護理原則護理措施返回三、壓瘡的預(yù)防及護理保護皮膚,避免感染11-47小水泡,減少摩擦，防止破裂感染。大水泡在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體(不要剪去表皮),涂以消毒液，無菌敷料包扎。配合使用紅外線或紫外線照射治療。護理措

18、施護理原則返回三、壓瘡的預(yù)防及護理輕者:清潔創(chuàng)面,紅外線或紫外線照射,無菌換藥法處理重者:清潔創(chuàng)面,去除壞死組織,保持引流通暢,促進創(chuàng)面愈合11-47 解除壓迫,清潔創(chuàng)面,去除壞死組織,促進肉芽組織生長護理原則護理措施返回三、壓瘡的預(yù)防及護理純氧治療 :空氣隔絕后局部持續(xù)吹氧法胰島素加維生素C濕敷帶血管蒂的肌皮瓣或筋膜皮瓣移植 治療壓瘡其他方法11-49知識拓展三、壓瘡的預(yù)防及護理11-51第四節(jié)晨晚間護理 內(nèi) 容目 的使病人清潔舒適,預(yù)防并發(fā)癥 保持環(huán)境整潔和空氣清新觀察了解病情增進護患交流 晨間護理排尿排便提供便器、衛(wèi)生紙洗漱口腔護理洗臉、洗手、頭發(fā)護理、背部護理整理床鋪掃床換單,適當(dāng)通風(fēng)溝通了解病情心理護理11-51一、晨間護理 內(nèi) 容 目 的使病人清潔舒適預(yù)防并發(fā)癥 保持病室安靜整潔,利于入睡觀察了解病情增進護患交流 晚間護理基本同晨間護理另加:熱水泡腳,女病人清洗會陰滿足病人寢前習(xí)慣,使其舒適入睡經(jīng)常巡視,發(fā)現(xiàn)問題及時處理11-53二、晚間護理11-55目的 保持床鋪的清潔干燥,使病人舒適 觀察病情,預(yù)防并發(fā)癥 保