探索ACS患者優(yōu)化他汀治療策略

1、探索ACS患者優(yōu)化他汀治療策略臨床醫(yī)學(xué)新模式循證指南實(shí)踐J Am Coll Cardiol 2009;54:14347ACS患者他汀治療？阿托伐他汀80mg安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時(shí)間 (周)累積事件發(fā)生率（）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率曲線在1個(gè)月就分離Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.MIRACL：早期、積極阿托伐他汀治療僅16周顯著降低ACS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)16PROVE IT：阿托伐他汀長(zhǎng)期強(qiáng)化治療主要終點(diǎn)顯著下降16%Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350

2、0死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)阿托伐他汀80mg 降至62 mg/dL普伐他汀40mg 降至95mg/dL 162007年ACC/AHA發(fā)表UA/NSTEMI管理指南：無(wú)論基線LDL-C，所有ACS患者均應(yīng)給予積極他汀治療Circulation, 2007;116(7):e148-304所有UA/NSTEMI患者均應(yīng)在入院24小時(shí)檢測(cè)血脂無(wú)論基線LDL-C水平，UA/NSTEMI患者及血管重建術(shù)后患者均應(yīng)給予他汀治療(證據(jù)級(jí)別：A)住院患者均應(yīng)在出院前啟動(dòng)降脂治療(證據(jù)級(jí)別：A)LDL-C水平升高(100mg/dl)的UA/NSTE

3、MI患者應(yīng)積極控制LDL-C水平至70mg/dl是合理的(證據(jù)級(jí)別：A)2007ESC對(duì)NSTE-ACS患者的建議：ACS入院后1-4天內(nèi)均應(yīng)給予積極他汀治療European Heart Joumal(2007)28,1598-1660無(wú)論膽固醇水平，所有NSTE-ACS患者（除外有他汀禁忌癥者）入院后1-4天內(nèi)均應(yīng)給予他汀治療，使LDL-C水平100mg/dl(2.6mmol/L)(- B) 推薦入院10天后強(qiáng)化降脂治療使LDL-C 70mg/dl (1.8mmol/L) (a-B)MIRACLPROVE IT 薈萃分析 盡早入院后盡早啟動(dòng)他汀治療出院前均服用他汀類藥物 強(qiáng)化 LDL-C目標(biāo)

4、值70mg/dL (中國(guó)指南：80mg/dL) 長(zhǎng)期出院后應(yīng)長(zhǎng)期他汀治療ACS患者他汀治療的臨床實(shí)踐要點(diǎn)獲益是否還能更早？探索更優(yōu)化的ACS他汀治療策略阿托伐他汀系列研究顯示：PCI術(shù)前盡早強(qiáng)化治療PCI術(shù)前3-7天服用他汀PCI術(shù)前負(fù)荷量他汀PCI術(shù)前負(fù)荷量他汀，術(shù)后繼續(xù)他汀治療1個(gè)月ARMYDA-1(+)ARMYDA-3 (+)NAPLES I (+)NAPLES II (+)ARMYDA-ACS (+)ARMYDA-RECAPTURE (+)對(duì)ACS 圍手術(shù)期人群管理的探索降低圍手術(shù)心梗和房顫風(fēng)險(xiǎn)降低圍手術(shù)期心梗風(fēng)險(xiǎn)改善術(shù)后30天預(yù)后術(shù)前盡早強(qiáng)化他汀治療可顯著降低PCI術(shù)后近期和遠(yuǎn)期的主

5、要心臟事件風(fēng)險(xiǎn)行PCI術(shù)6-12小時(shí)30 天長(zhǎng)期NAPLES IIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVEIT-PCI術(shù)前1天隨訪時(shí)間44%心梗MACE1MACE2MACE388%50%22%1. MACE(主要不良心臟事件)定義為死亡、心梗、靶血管血運(yùn)重建2. MACE定義為心源性死亡、心梗、靶血管血運(yùn)重建3. MACE定義為全因死亡、MI、需再入院的UA、血運(yùn)重建、卒中2.亞洲ACS患者是否也能獲得這樣好的療效？評(píng)估他汀在PCI圍術(shù)期預(yù)治療對(duì)心梗的療效：薈萃分析Annals of Medicine. 2010;42:171177FENG ZHANG, LILI DON

6、G & 葛均波上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海心血管病研究所2009年8月以前完成的研究： PubMed，EMBASE，Cochrane關(guān)鍵詞：隨機(jī)研究、他汀、PCI、既往無(wú)他汀治療CAD患者最終入選6項(xiàng)RCTPCI術(shù)患者(n=2088) 他汀組(n=1051) vs. 對(duì)照組(安慰劑)(n=1037)初選751篇文獻(xiàn)對(duì)兩組患者的術(shù)中MI發(fā)生率進(jìn)行薈萃分析薈萃分析：目的和方法目的對(duì)相關(guān)的RCT文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，評(píng)估他汀用于PCI術(shù)前對(duì)圍術(shù)期心梗的療效方法Annals of Medicine. 2010;42:171177納入研究情況共入選6項(xiàng)RCT研究(n=2088)研究患者數(shù)量, n主要終點(diǎn)他

7、汀組對(duì)照組ARMYDA17677圍術(shù)期心梗Briguori C, et al.2226225非Q波心梗ARMYDA-ACS3868530天MACE*Yun KH, et al.4225220圍術(shù)期心梗Veselka J, et al.5100100圍術(shù)期心梗NAPLES II6338330圍術(shù)期心梗*MACE：死亡、心梗、靶血管血運(yùn)重建1. Circulation. 2004;110:6748. 2. Eur Heart J. 2004;25:18228.3. J Am Coll Cardiol. 2007;49:12728. 4. Int J Cardiol. 2008 Aug 13 (Ep

8、ub ahead of print)5. Am J Cardiol. 2009;104:6303. 6. J Am Coll Cardiol 2009;54:2157-2163與對(duì)照組相比，他汀組顯著降低圍術(shù)期心梗和MACE發(fā)生PCI圍術(shù)期MI發(fā)生率%他汀組對(duì)照組20151050MACE發(fā)生率%他汀組對(duì)照組20151050聯(lián)合終點(diǎn)：MACE發(fā)生圍術(shù)期心梗發(fā)生Annals of Medicine. 2010;42:171177*MACE：死亡、心梗、靶血管血運(yùn)重建比值比 研究95% CLARMYDA0.250.08,0.80Briguori C, et al.0.470.26,0.86ARMYD

9、A-ACS0.270.08,0.87Yun KH, et al.0.580.28,1.19Veselka J, et al.0.810.33,1.98NAPLES II0.560.35,0.89固定效應(yīng)0.510.38,0.67隨機(jī)效應(yīng)0.510.38,0.68MI發(fā)生率分析結(jié)果：降低圍術(shù)期MI發(fā)生，他汀組優(yōu)于對(duì)照組他汀組更優(yōu)對(duì)照組更優(yōu)0.01 1 100比值比Annals of Medicine. 2010;42:171177CAD患者PCI前應(yīng)用大劑量他汀減少M(fèi)ACE發(fā)生的薈萃分析Pan-Pan Hao, Yu-Guo Chen, Jia-Li Wang, Wen-Qing Ji, Li

10、Xue 張運(yùn)中國(guó)衛(wèi)生部、教育部心血管重建與功能研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室Xiang-Hong Liu 山東大學(xué)附屬齊魯醫(yī)院用藥調(diào)配中心Xing-Li Wang 德克薩斯州心臟中心心胸外科Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology 2010;37:49650001020304045MACECK-MB升高肌鈣蛋白I升高術(shù)后30天的發(fā)生率%結(jié)果：大劑量他汀顯著降低術(shù)后30天事件發(fā)生率安慰劑大劑量他汀*P*比值比 研究95% CLARMYDA0.250.08,0.80ARMYDA-ACS0.250.08,0.79Yun et al0.380.20,0

11、.71NAPLES II0.600.38,0.95ARMYDA-RECAPTURE0.350.13,0.95總（95%，CL）0.430.31,0.59MACE發(fā)生率分析：與安慰劑相比，大劑量他汀顯著降低MACE大劑量他汀更優(yōu)安慰劑更優(yōu)0.1 0.2 0.5 1 2 5 10中韓ALPACS研究亞洲ACS患者PCI術(shù)前阿托伐他汀強(qiáng)化治療對(duì)比常規(guī)治療的療效研究葛均波a, Young-Jo Kimb, Yang-Soo Jangc, 諸駿仁d, Ian C. Marschnere, William LamfJ Cardiol. 2010 Jan 8. a 上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海心血管病研究

12、所b Department of Intervention, Division of Cardiology, Yeungnam University Hospital, 317-1 Daemyung-dong, Nam-gu, Daegu 705-717, Republic of Koreac Division of Cardiology, Yonsei Severance Hospital, Yonsei University Health System, Seoul, Republic of Koread 上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院e Macquarie University, Sydney

13、, Australiaf Pfizer Inc., New York, NY, USA研究背景隨著ARMYDA、NAPLES系列研究的發(fā)表，很多國(guó)家已積累了PCI術(shù)前強(qiáng)化他汀治療減少圍術(shù)期事件發(fā)生的證據(jù)鑒于亞洲人種與西方國(guó)家人種的差異，有必要開展亞洲ACS患者PCI術(shù)前強(qiáng)化他汀治療的臨床研究，評(píng)估亞洲ACS患者實(shí)施此方案的療效和安全性ALPACS 研究設(shè)計(jì) PCI術(shù)前12小時(shí)：阿托伐他汀80 mg PCI術(shù)前2小時(shí):阿托伐他汀 40 mg+常規(guī)治療（n158） 常規(guī)治療（ n 158）30 天冠脈造影 中韓開展的前瞻性、多中心、隨機(jī)、開放性研究入選未服用過他汀的NSTE-ACS患者PCIJ Cardiol. 2010 Jan 8. MACE：死亡、心梗、靶血管重建NSTE-ACS 患者未使用過他汀(n=350)主要終點(diǎn):PCI術(shù)后30天MACE患者ACS發(fā)作72小時(shí)內(nèi)入院，接受早期PCIPCI術(shù)前PCIPCI術(shù)后12h2h8h24h30 天或提前終止研究時(shí)體格檢查生命體征ECG血清學(xué)檢查 血液學(xué)，血脂，CRP，尿液分析，CK-MB，肌紅蛋白，肌鈣蛋白IALPACS 研究檢查檢查內(nèi)容J Cardiol. 2010 Jan 8. 研究結(jié)果2011年公布！小 結(jié)ACS患者應(yīng)用他汀早期、強(qiáng)化、長(zhǎng)期治