二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)

1、經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)適應(yīng)癥及并發(fā)癥防治近年來隨著國內(nèi)衛(wèi)生條件逐年改善，國內(nèi)風(fēng)濕性心臟病患病率有所下降，但仍有較多二 尖瓣狹窄患者。經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)（PBMV）成功率高，并發(fā)癥少，即刻療效與外科手 術(shù)相當(dāng)，遠(yuǎn)期結(jié)果療效確切，目前經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)已成為目前國內(nèi)治療二尖瓣狹窄的 重要方法之一。美國AHA/ACC于1998年首次發(fā)布了美國瓣膜性心臟病治療指南，并分別于2006年和 2008年作了部分更新。ESC指南關(guān)于經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)適應(yīng)癥部分與AHA/ACC指南 相似。美國AHA/ACC瓣膜性心臟病治療指南（2008）經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的建議適 應(yīng) 癥類別1、有癥狀的（NYHA心功能分

2、級II、III或W級）中、重度二尖瓣狹窄（二 I尖瓣面積1.5cm2）患者，無左房血栓及中、重度關(guān)閉不全，且瓣膜形態(tài)有利于行經(jīng)皮球囊成形術(shù)。2、無癥狀的中、重度二尖瓣狹窄患者（二尖瓣面積1.5cm2），有肺 Ila動脈高壓（休息時(shí)肺動脈收縮壓50mmHg或運(yùn)動時(shí)60mmHg）但無左房血栓及中、重度關(guān)閉不全且瓣膜形態(tài)有利于行經(jīng)皮球囊成形術(shù)。 TOC o 1-5 h z 3、 有癥狀（NYHA心功能分級III或W級）中、重度二尖瓣狹窄（二尖瓣Ila面積1.5cm2）患者，無左房血栓及中、重度關(guān)閉不全，有非柔軟 化瓣膜卻對外科手術(shù)有高度危險(xiǎn)者。4、 無癥狀的中、重度二尖瓣狹窄患者（二尖瓣面積1.5c

3、m2）,無左房II b血栓及中、重度關(guān)閉不全，瓣膜形態(tài)有利于行經(jīng)皮球囊成形術(shù)，但患者有新的房顫發(fā)作。5、 NYHA心功能分級I或W級中、重度二尖瓣狹窄（二尖瓣面積忍II b1.5cm2）患者，有非柔軟化瓣膜卻對外科手術(shù)有低度危險(xiǎn)者。6、 輕度二尖瓣狹窄患者。II目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的瓣膜性心臟病診療指南，根據(jù)大多數(shù)中心及相關(guān)專家的意見，目前 國內(nèi)認(rèn)為經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)（PBMV）的適應(yīng)癥主要有：中、重度單純心臟二尖瓣膜狹窄，瓣膜無明顯變形、彈性好、無嚴(yán)重鈣化，瓣膜下結(jié) 構(gòu)無明顯異常（Wilkins超聲計(jì)分V8min），左心房無血栓，瓣口面積W1.5cm2，竇性心律。心臟二尖瓣膜交界分離手術(shù)后再狹

4、窄，心房纖顫，心臟二尖瓣膜鈣化，合并輕度心臟 二尖瓣膜或主動脈瓣關(guān)閉不全，可作為相對適應(yīng)證。心臟二尖瓣膜狹窄伴重度肺動脈高壓，手術(shù)治療危險(xiǎn)性很大者，不宜換瓣者，也可作 為PBMV的選擇對象。禁忌癥主要包括：合并左心房血栓者。有活動性風(fēng)濕病者。未控制的感染性心內(nèi)膜炎或有其他部位感染疾患者。合并中度以上的二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全及狹窄者。瓣膜條件極差，合并瓣下狹窄，Wilkins超聲計(jì)分12分者。有體循環(huán)栓塞史及嚴(yán)重心律失常者。房間隔穿剌禁忌者。PBMV臨床成功的指標(biāo)是：1.心尖部舒張期雜音消失或明顯減弱。心功能提高一級以上。左心房平均壓W1.5kPa （llmmHg）,二尖瓣壓差W18m

5、mHg （2.4kPa）。心排出量增加，全肺阻力下降。二尖瓣口面積為32cm2。無重要并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)并發(fā)癥及防治：急性心包填塞：發(fā)生率：1994年前文獻(xiàn)報(bào)道為1.66%3.66%，近年來隨著該技術(shù)的 普及及改進(jìn)，發(fā)生率有所降低，約0.2%-2.2%。發(fā)生原因：主要由房間隔穿刺失誤引起， 包括房間隔穿刺定位不準(zhǔn)確、房間隔穿刺針及套管推進(jìn)過深；部分由于導(dǎo)絲或?qū)Ч艽┢?心房或肺靜脈。預(yù)防方法包括：1.在熟悉心臟解剖特別是房間隔解剖的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確選 擇穿刺點(diǎn)。2.穿刺成功后切忌過快過猛推送穿刺針及其套管，同步監(jiān)測壓力曲線或均勻 推入造影劑顯示穿刺針推進(jìn)深度，可有效減少該并發(fā)癥。目前公認(rèn)的穿刺針推進(jìn)深

6、度為 13分），重度左室動能不全。預(yù)防措施：嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥。體循環(huán)栓塞：體循環(huán)栓塞主要原因：左心血栓脫落、術(shù)中操作不當(dāng)形成血栓或氣栓。 術(shù)前心房纖顫者易發(fā)生左房血栓。預(yù)防：所有心房纖顫患者術(shù)前均應(yīng)行食道超聲檢查除 外左房血栓；并常規(guī)服華法令抗凝治療至少1個(gè)月。術(shù)中操作正規(guī)，操作導(dǎo)絲導(dǎo)管應(yīng)避 開左房心耳部，房聞隔穿刺成動后給適量肝素。急性心肌梗塞：多發(fā)生于年齡較大有高血壓、心絞痛史，尤其是心電圖有缺血型ST- T 改變者。預(yù)防：術(shù)前應(yīng)予適當(dāng)藥物治療后再行PBMV。必要時(shí)行冠狀動脈造影以觀察有 無冠心病。有心絞痛史或高血壓、高脂血癥、糖尿病，年齡在5O歲以上者，尤其是心 電圖有ST-T缺血性改變者應(yīng)行冠脈造影，明確冠脈病變，給予適當(dāng)治療，PBMV術(shù)中 嚴(yán)密觀察心電圖改變，常規(guī)給予鎮(zhèn)靜及擴(kuò)冠脈藥物，爭取在最短時(shí)間內(nèi)完成PBMV。死亡：圍手術(shù)期死亡率：0.12 -1.9%。圍手術(shù)期死亡原因：急性肺水腫、心源性休克、 AMI、腦栓塞及重度MR等。再狹窄：PBMV術(shù)后再狹窄的發(fā)生率為0%-51%，多數(shù)為15%- 20%。發(fā)生率差異與 術(shù)前患者基本條件包括年齡、病程、二尖瓣超聲評分、有無房顫及圍手術(shù)期有無其它并 發(fā)癥、隨訪時(shí)間等眾多因素有關(guān)。影響再狹窄及遠(yuǎn)期療效的因素有：年齡、不理想的瓣 膜條件、高NYHA分級、心房顫動和術(shù)