【兒科學(xué)課件】兒童結(jié)核病

1、兒童結(jié)核病(Tuberculosis in children)2022/7/192關(guān)于結(jié)核病，你了解多少？結(jié)核俗稱“癆病”，過去民間皆稱為“肺癆”。正字通：“癆，今俗以積勞瘦削為癆疾”。西方把肺癆稱為“肺結(jié)核”，那是因?yàn)榉尾坎±砗蚗光片下肺部有“結(jié)節(jié)”病灶而得名。結(jié)核病的英文是tuberclosis，源自“tubercle”(結(jié)節(jié))。2022/7/193關(guān)于結(jié)核病，你了解多少？1882年，德國細(xì)菌學(xué)家Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。1921年，Calmette和Guerin(法國)發(fā)表了培育出減毒的結(jié)核菌苗卡介苗。 1944年，Waksman(美)發(fā)現(xiàn)鏈霉素。 1966年，意大利和瑞士共同開發(fā)成功RFP,

2、由此開創(chuàng)短程化療。20世紀(jì)70年代，WHO倡導(dǎo)“國家控制結(jié)核病規(guī)劃”。1993年，WHO宣布全球結(jié)核處于緊急狀態(tài)。1995年，將3月24日定為世界防治結(jié)核病日。2022/7/1942014年世界防治結(jié)核病日我國的宣傳主題是：“你我共同參與，依法防控結(jié)核”。 2022/7/195關(guān)于結(jié)核病，你了解多少？2022/7/196流行情況（Prevalence）非洲區(qū)31%西太區(qū) 21%東南亞區(qū) 34%歐洲區(qū) 5%東地中海區(qū) 6%美洲區(qū) 4%各類結(jié)核 亞洲病例數(shù)最多; 非洲按人口的率最高The boundaries and names shown and the designations used on

3、 this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approx

4、imate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2009. All rights reserved2022/7/197Estimated TB incidence, prevalence and mortality, 20091 Incidence is the number of new cases arising during a defined period. 2 Prevalence is the number of cases (new and previously occurring) th

5、at exists at a given point in time. 3 Pop indicates population. 2022/7/198中國大陸（2010年）中國現(xiàn)有超過500萬名結(jié)核病活動(dòng)性患者，而感染結(jié)核病菌的人數(shù)則超過5億人。目前我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位。0-14歲小兒肺結(jié)核患病率91.8/10萬。2022/7/199大綱要求（Outline）掌握小兒結(jié)核病的診斷、治療和預(yù)防。掌握小兒原發(fā)型肺結(jié)核的特點(diǎn)及診斷。熟悉小兒結(jié)核病具有活動(dòng)性的參考指標(biāo)。熟悉結(jié)核感染的治療適應(yīng)癥。了解結(jié)核病的發(fā)病機(jī)理。補(bǔ)充了解：多重耐藥結(jié)核的概念、T-S

6、POT檢測技術(shù)。2022/7/1910病因結(jié)核分支桿菌（Mycobacterium tuberculosis ）特點(diǎn)：抗酸性、需氧菌、抗酸染色紅色、革蘭氏染色陽性分型：人型、牛型、鳥型、鼠型抵抗力：高壓蒸汽滅菌，痰標(biāo)本在1210C1.05kg/cm2,持續(xù)20-25分鐘有效；紫外線10-20分鐘2022/7/1911流行病學(xué)（Epidemiology ）傳染源：開放性肺結(jié)核患者（open pulmonary tuberculosis）傳播途徑：呼吸道、消化道、皮膚、胎盤易感人群：生活貧困、營養(yǎng)不良、居住擁擠人群兒童發(fā)病相關(guān)因素細(xì)菌數(shù)量和毒力機(jī)體抵抗力遺傳因素（HLA-BW35）2022/7/1

7、912發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）2022/7/1913結(jié)核病的免疫反應(yīng)保護(hù)性免疫反應(yīng)宿主對結(jié)核桿菌的某些抗原產(chǎn)生免疫應(yīng)答，抵抗、抑制并最終解除結(jié)核桿菌感染遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)（DTH）結(jié)核桿菌的某些抗原可以誘發(fā)宿主的免疫應(yīng)答，造成過量菌負(fù)荷、組織壞死和臨床癥狀顯現(xiàn)保護(hù)性免疫反應(yīng)和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)密切相關(guān)又可分離相關(guān)性：均是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)；輕度DTH也能殺滅結(jié)核菌本質(zhì)區(qū)別：刺激抗原不同、介導(dǎo)的T細(xì)胞亞群不同、對結(jié)核菌的作用方式不同、介導(dǎo)的炎性因子不同2022/7/1914發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）感染結(jié)核菌90%終生不發(fā)病5%立即發(fā)病原發(fā)性肺結(jié)核(PPT)5%日后發(fā)病繼發(fā)性肺結(jié)核(S

8、PT)肺外結(jié)核(EPT)2022/7/1915結(jié)核病分類（Classification）原發(fā)型肺結(jié)核（型）：包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散型肺結(jié)核（型）：包括急性及亞急性、慢性播散型肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核（型）：可出現(xiàn)以增殖為主、浸潤為主、干酪為主或空洞為主等病變結(jié)核性胸膜炎（型）：干性、滲出性、膿胸肺外結(jié)核（型）2022/7/1916TB affects many parts of the body2022/7/1917結(jié)核病的診斷（Diagnosis）病史結(jié)核菌素試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查其他輔助檢查2022/7/1918病史(Medical history)結(jié)核病接觸史：家族結(jié)核病史尤

9、其重要結(jié)核中毒癥狀：消瘦、乏力、咳嗽、發(fā)熱預(yù)防接種史：有無接種卡介苗有無急性傳染病史：麻疹、百日咳病史有無其他病史：營養(yǎng)不良、激素應(yīng)用等有無結(jié)核過敏癥狀：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎、過敏性關(guān)節(jié)炎2022/7/1919病史(Medical history)結(jié)核中毒癥狀：低熱、消瘦、盜汗、乏力。局部癥狀：呼吸道、消化道等。2022/7/1920結(jié)核病的診斷（Diagnosis）病史結(jié)核菌素試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查其他輔助檢查2022/7/1921結(jié)核菌素試驗(yàn)（Tuberculin test）機(jī)制：致敏淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞積聚在真皮的血管周圍，分泌Th1細(xì)胞因子IFN-，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，血管通透性增高，局

10、部形成硬結(jié)。方法：皮內(nèi)注射0.1ml含5個(gè)單位PPD（Purified protein derivative ），形成6-10mm的皮丘，48-72小時(shí)觀察反應(yīng)結(jié)果。判斷：硬結(jié)直徑5mm為陰性，5mm為陽性（），10-19mm為中度陽性( ), 20mm強(qiáng)陽性( ),有水泡、破潰為極強(qiáng)陽性( )。2022/7/1922結(jié)核菌素試驗(yàn)意義接種卡介苗后曾感染過結(jié)核菌嬰幼兒未接種卡介苗者多表示有新的結(jié)核灶強(qiáng)陽性表示有活動(dòng)性結(jié)核由陰性轉(zhuǎn)為陽性，或反應(yīng)強(qiáng)度增大提示有新近感染2022/7/1923結(jié)核菌素試驗(yàn)自然感染接種卡介苗后硬結(jié)直徑多為10-15mm多為5-10mm紅暈硬結(jié)特征 較硬，深紅色，可有雙圈，

11、紅暈邊緣清楚，可起泡、脫屑 較軟，淡紅色，邊緣不清楚，無水泡或脫屑 紅暈硬結(jié)持續(xù)時(shí)間 較長，可達(dá)710天以上消退，遺留色素沉著 較短，23天消退，少出現(xiàn)色素沉著陽性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間 短期內(nèi)無減弱傾向，甚至永久陽性逐漸減弱35年轉(zhuǎn)陰2022/7/1924結(jié)核菌素陰性反應(yīng)未感染結(jié)核結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期（4-8周）假陰性反應(yīng)：機(jī)體免疫功能低下 危重結(jié)核、急性傳染病、體質(zhì)衰弱、應(yīng)用激素、免疫缺陷病技術(shù)誤差或試劑失效2022/7/1925結(jié)核病的診斷（Diagnosis）病史結(jié)核菌素試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查其他輔助檢查2022/7/1926實(shí)驗(yàn)室檢查（Laboratory Examinations ）結(jié)核桿菌檢

12、查：從痰、胃液，胸、腹水，腦脊液中找到結(jié)核桿菌為確診手段培養(yǎng)：生長慢，一般4-6周，Bactec系統(tǒng)可縮短培養(yǎng)時(shí)間，約2周免疫學(xué)：結(jié)核抗體、T-spot分子生物學(xué)：DNA探針、PCR等血沉：增高提示活動(dòng)2022/7/1927酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)(enzyme-linked immunospot assay，ELISPOT)利用結(jié)核桿菌感染者外周血單個(gè)核細(xì)胞中存在結(jié)核特異的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，這些淋巴細(xì)胞在受到結(jié)核桿菌特異抗原刺激后分泌IFN-而設(shè)計(jì)的T細(xì)胞免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)。利用高靈敏的酶聯(lián)免疫試驗(yàn)(ELISPOT)檢測對結(jié)核菌特異的T淋巴細(xì)胞的方法，為結(jié)核病快速診斷開辟了一條新的思路。2022/7/192

13、8檢測用的抗原 Mahairas等在1996年發(fā)現(xiàn)的一段存在結(jié)核分枝桿菌中名為“RD1”的基因序列，而卡介苗菌株和非結(jié)核分枝桿菌的基因中則缺乏RD1序列。RD1編碼產(chǎn)生2種蛋白：ESAT-6（early secreted antigenic target 6）和CFP-10(culture filtrate protein 10)，ESAT-6和CFP-10作為特異性抗原刺激機(jī)體特異性T細(xì)胞產(chǎn)生IFN- 。2022/7/1929檢測過程2022/7/19302022/7/19312022/7/19322022/7/19332022/7/19342022/7/1935結(jié)果判斷2022/7/193

14、6優(yōu)點(diǎn)特異性高：只針對結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群敏感，對BCG和大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌不敏感，特異性 99%。靈敏度高：對活動(dòng)性結(jié)核及肺外結(jié)核，敏感性96%?？焖俸啽悖汉唵蔚膶?shí)驗(yàn)室血液檢查，24小時(shí)報(bào)告結(jié)果。2022/7/1937結(jié)核病的診斷（Diagnosis）病史結(jié)核菌素試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查其他輔助檢查2022/7/1938影像學(xué)檢查（radiological examination ）正位像：觀察胸廓、肺、心臟及橫膈形態(tài)，判斷病變位置。側(cè)位像：目的為確定病變在縱隔的部位（前、中或后縱隔）；確定病變是在何肺葉、肺段；顯示氣管交叉淋巴結(jié)；鑒別不張的位置。2022/7/1939影像學(xué)檢查（Radiol

15、ogical examination ）斷層攝片：可觀察縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大情況。支氣管是否受壓、狹窄、阻塞或擴(kuò)張。CT檢查 ：?？娠@示X線平片上不易被發(fā)現(xiàn)的病灶。一般先做平掃，必要時(shí)應(yīng)做強(qiáng)化掃描；CT對結(jié)核性空洞、肺不張和支氣管擴(kuò)張的診斷也較確切，且可以檢出小量胸水和被胸水掩蓋的結(jié)核病灶。2022/7/1940 X線診斷 原 發(fā) 綜 合 征 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 2022/7/1941 X線診斷粟粒性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核2022/7/1942粟粒性肺結(jié)核肺門淋巴結(jié)結(jié)核支氣管結(jié)核導(dǎo)致肺實(shí)變支氣管淋巴結(jié)核導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張2022/7/1943結(jié)核病的診斷（Diagnosis）病史結(jié)核菌素試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影

16、像學(xué)檢查其他輔助檢查2022/7/1944其他輔助檢查支氣管鏡（bronchoscope ）檢查：觀察支氣管有無阻塞、移位、狹窄或受壓；觀察支氣管內(nèi)膜有無病變、病理檢查及結(jié)核菌培養(yǎng)可見：腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管管腔狹窄，黏膜充血水腫、潰瘍或肉芽腫，淋巴結(jié)-支氣管瘺，干酪樣壞死物2022/7/1945Chung HS，et alBronchoseopic assessment of the evolution of endobronehial tuberculosisChest，2000，117：385-3922022/7/1946其他輔助檢查胸部超聲檢查：有助于肺結(jié)核和肺囊腫或肺膿腫的鑒別，又可協(xié)

17、助鑒別肺不張和胸腔積液。超聲發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)對診斷治療有幫助。對心包積液、包裹、粘連、增厚和縮窄也有定量、定性、定位意義，較X線平片和CT敏感?；顧z：周圍淋巴結(jié)穿刺活檢、胸膜活檢、肺活檢。2022/7/1947結(jié)核病的活動(dòng)指標(biāo) 發(fā)熱、體重不增、甚至減輕。PPD試驗(yàn)由陰轉(zhuǎn)為陽、或由弱陽轉(zhuǎn)為強(qiáng)陽，提示新近感染，多有活動(dòng)性病變。無其它原因的血沉增快，痰標(biāo)本找到結(jié)核菌、X線胸片提示有浸潤性病變均為小兒活動(dòng)性結(jié)核的指征。2022/7/1948結(jié)核病的治療（Treatment）治療目的：殺滅病灶中的結(jié)核菌；防治血行播散。治療原則：早期治療；適宜劑量；聯(lián)合用藥；規(guī)律用藥；堅(jiān)持全程；分段治療。2022/7/194

18、9結(jié)核治療藥物全殺菌藥：如INH、RFP。對細(xì)胞內(nèi)外處于生長繁殖期的細(xì)菌及干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的細(xì)菌均有殺滅作用，且能在酸性和堿性環(huán)境中發(fā)揮作用半殺菌藥：如SM、PZA。SM能殺滅堿性環(huán)境中生長、分裂、繁殖活躍的細(xì)胞外的結(jié)核菌；PZA能殺滅在酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌及干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的結(jié)核菌殺菌藥抑菌藥：常用者有乙胺丁醇（EMB）和乙硫異煙胺（ETH）2022/7/1950化療方案標(biāo)準(zhǔn)療法每天服用INH、RFP和（或）EMB，療程9-12月兩階段療法強(qiáng)化治療階段：聯(lián)用3-4種藥物，3-4個(gè)月鞏固治療階段：聯(lián)用2種藥物，時(shí)間9-18月短程療法快速殺滅機(jī)體內(nèi)不同時(shí)期細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌 療程一般為6個(gè)月

19、2HRZ/4HR;2SHRZ/4HR;2EHRZ/4HR direct observed therapys,DOTs 2022/7/1951多重耐藥結(jié)核（MDR-TB）一種認(rèn)為MDR-TB是指對鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺中任何兩種以上的藥物耐藥的結(jié)核菌另一種認(rèn)為MDR-TB是指至少對INH和RFP發(fā)生耐藥的結(jié)核菌HIV感染、抗結(jié)核方案不合理、藥源不足、藥品質(zhì)量差、患者吸收障礙及對治療依從性差等造成了MDR-TB發(fā)生率持續(xù)上升。其中以不合理化療危害最大 2022/7/1952多重耐藥結(jié)核（MDR-TB）應(yīng)選用47種藥物聯(lián)合療程宜長，一般應(yīng)在痰菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療1年，總療程1236個(gè)

20、月治療方案須個(gè)體化，以藥敏試驗(yàn)為基礎(chǔ)氟喹諾酮類藥物、利福布汀的應(yīng)用免疫治療和手術(shù)治療2022/7/1953藥物副作用異煙肼：肝毒性、末梢神經(jīng)炎、過敏皮疹利福平：肝毒性、惡心、嘔吐、流感癥狀鏈霉素：腦神經(jīng)損害、腎毒性吡嗪酰胺：肝毒性、高尿酸血癥乙胺丁醇：皮疹、視神經(jīng)炎2022/7/1954注意事項(xiàng)聯(lián)合異煙肼、利福平兩者劑量各不超過10mg/kg.d以免損害肝臟功能使用鏈霉素時(shí)，需履行告知義務(wù)并進(jìn)行聽力監(jiān)測，家族中有藥物性耳聾的患兒禁用，劑量不超過20mg/kg.d，最大量0.75g/d2022/7/1955結(jié)核病的預(yù)防（ Preventation ）控制傳染源未感染者接種卡介苗仍是控制結(jié)核病的有

21、效措施在高發(fā)病國家，對防治發(fā)病、減少死亡起很大作用接觸者觀察和管理已感染者的化學(xué)預(yù)防2022/7/1956預(yù)防性治療（Preventative treatments ）治療目的：預(yù)防活動(dòng)性結(jié)核發(fā)生，預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生，預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃方法：INH10mg/Kg,6-9月 INH+RFP10mg/Kg，3月2022/7/1957預(yù)防治療適應(yīng)癥（Indication）密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者3歲以下未接種卡介苗但結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者結(jié)核菌素新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者結(jié)核菌素陽性且有結(jié)核中毒癥狀結(jié)核菌素陽性，且新患麻疹或百日咳結(jié)核菌素陽性需長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑2022/7/1958小結(jié)病因流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)防2022/7/1959小兒肺結(jié)核的主要類型（85.3%）。包括原發(fā)綜合癥（primary complex）和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（tuberculosis of bronchial lymphonodus ）。結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生。機(jī)體對結(jié)核菌的高度敏感性。淋巴系統(tǒng)廣泛受累。原發(fā)型肺結(jié)核（Primary pulmonary tuberculosis）2022/7/1960原發(fā)型肺結(jié)核（Primary pulmonary tuberculosis）原發(fā)灶多位于右