醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護-精選課件

1、吉林大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 盧愛工醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護1 醫(yī)院是個具有多種潛在危險因素的工作環(huán)境。在我們工作的領(lǐng)域，每年有數(shù)百萬的病人接受靜脈輸液等治療，而我們，則是這項技術(shù)的執(zhí)行者。在健康護理事業(yè)發(fā)展的今天，隨著護理程序中有創(chuàng)性操作的增加，無形中也增加了由血液暴露引起的血液感染的機會。2 據(jù)WHO2019年的報告，發(fā)展中國家每人每年平均注射1.5次，住院兒童及成人則每年至少10100次，95%的注射用于治療。美國BD公司報導(dǎo)：每30秒鐘，在你和你的同行中便會發(fā)生一次事故，每30秒鐘，便有一名醫(yī)護工作者被感染針頭扎傷，每30秒鐘一次，也就是說，在全球，每年將有近萬次針頭扎傷事故發(fā)生。作為一名護理工作者，

2、在工作中有超過2/3的時間用于靜脈輸液治療，其中包括置入導(dǎo)管，更換液體，沖管/封管及穿刺點護理。3 因而，就你所觸及的大量針頭，你所接觸的大量病人，以及你數(shù)百次有可能被血液感染的潛在危險而言，后果相當(dāng)嚴重。 一、職業(yè)危害風(fēng)險的相關(guān)因素； 1. 生物性/感染性 多見細菌、病毒、SARS。 2. 化學(xué)性 化療藥、汞、含氯消毒劑（刺激粘膜引起職業(yè)性哮喘、職業(yè)性皮炎）、麻醉氣體（吸入較高濃度麻醉氣體會引起流產(chǎn) ）4 3. 物理性 針刺傷；扭傷；搬運病人可造成腰背損傷、輻射損傷（高科技醫(yī)療儀器應(yīng)用外科手術(shù)中，產(chǎn)生輻射可致癌，激光手術(shù)發(fā)生的射線對皮膚眼球有光化效應(yīng)損害） 以SARS為例：醫(yī)務(wù)人員SARS在

3、全人口發(fā)病率為57.6/百萬，是一般人群平均發(fā)病率的38倍。SARS給人們以警示，這就是講究衛(wèi)生，注意健康，注重防護。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露（接觸）是感染HBV，HCV，HIV等疾病的主要途徑。 5 造成這些感染，皮膚刺傷占80%左右，黏膜接觸（眼、鼻、口、皮膚）占20%左右 HIV傳播途徑有4條：1. 性傳播2. 輸血或血制品3. 母嬰傳播4. 使用被HIV污染的注射針頭，注射器或皮膚穿刺等器具。這個報道可見2019年5月人民衛(wèi)生出版社汪仁米譯的一本書。6 2019年12月，CDC在美國收到54例明確和134例可能的醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)性獲得HIV感染的病例報告。在54例明確的病例中，46例被針刺或刀割

4、損傷?？梢姡t(yī)務(wù)工作者職業(yè)性獲得HIV感染的總?cè)藬?shù)在逐年上升。 7CDC,HIV/AIDS監(jiān)督報告，2019 8 在醫(yī)務(wù)工作者有明確的職業(yè)性暴露后HIV的血清轉(zhuǎn)陽或其他實驗證據(jù)證明為職業(yè)性感染性的：46例為經(jīng)皮的暴露，5例為黏膜和皮膚的暴露，2例為同時經(jīng)皮和黏膜皮膚的暴露，1例為不明途徑的暴露，49例暴露于實驗室濃縮的病毒中。上述醫(yī)務(wù)工作者中有24例發(fā)展成為艾滋病患者 。9 其實，自有醫(yī)護工作之初，醫(yī)護工作者便不經(jīng)意的暴露于這些病原菌的威脅之下。而對HIV的重視，卻迫使我們不得不在工作中對血源菌引起新的重視。在這里，我們可以看一些實例：1. 血源菌需通過皮膚或黏膜破裂才能進入血液從而引起感染。

5、2. 不同的血源菌引發(fā)感染所需要的數(shù)量有著很大的不同。 10研究表明： 特定的環(huán)境決定感染的類型。醫(yī)護人員被污染針頭扎傷所致感染的類型取決與病人（感染源）所攜帶病菌的類型。 下面，我們再看一下臨床常見的三種感染：HIVHBVHCVPlasmodium11乙型肝炎 血液中病毒微粒濃度取決于細菌的類型和患病狀況，通常每毫升感染HIV血液中含有1100個病毒微粒。而一個感染HBV的病人每毫升血液中則有近一億個病毒微粒。同時，對醫(yī)護工作者而言感染乙型肝炎病毒的比感染艾滋病毒的風(fēng)險更大。某些血源菌，如HBV（乙肝病毒），可在體外存活數(shù)天，而HIV的病原菌則對外界環(huán)境比如熱、空氣等因素十分敏感，離開人體后

6、便不能存活。 12 在中國，有記錄的就有17%的人感染乙肝病毒，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，處于醫(yī)院感染和社會感染性疾病的雙重威脅下，如果它發(fā)生疾病則又可能將病毒傳播給病人和其他醫(yī)務(wù)人員以及家庭成員。從流行病學(xué)看，全球有3億乙肝病毒帶菌者，我國有1.3億乙肝病毒帶菌者，7.2億人受過乙肝病毒的感染。因此在接待每一位人員時，要有防護措施。美國疾病中心公布：1987年美國有12000醫(yī)護工作者感染了HBV。迄今為止，大量的相關(guān)研究證明置身于血液暴露和感染利器風(fēng)險中的醫(yī)護人員有著更易感染HBV的職業(yè)風(fēng)險。 13 研究證明，乙肝疫苗的接種是非常重要的。 研究證實：乙肝（HBV）感染率高于HIV55倍，高于HC

7、V38倍，醫(yī)務(wù)工作者感染乙肝病毒的幾率比普通百姓高5-6倍。其傳播差異為，如果你被感染HBV血液的針頭扎傷而未經(jīng)免疫的話你感染的幾率為6-30%；如果該病人乙肝e抗體呈陽性你感染的幾率將會是27-43%，但是如果你被 HIV污染的針頭刺傷，受感染的幾率卻只有0.29%。14丙型肝炎（HCV） 丙肝病毒和乙肝病毒很相似，可以給從事接觸人體血液和體液的人員帶來職業(yè)危險。針刺損傷是職業(yè)性感染丙肝病毒的最常見原因。在一項調(diào)查中顯示：111名接觸被丙型肝炎病毒污染的針頭的醫(yī)護人員有4例呈現(xiàn)非甲非乙型感染。其中有三人HCV抗體呈陽性。這表明HCV的感染概率為2.7%，高于HIV低于HBV。 15 抗體實驗

8、表明，經(jīng)常接觸丙型肝炎患者有可能使醫(yī)護人員感染HCV病毒。大約85%的丙肝病毒的感染者會發(fā)展慢性感染，患有慢性肝炎的人具有較高發(fā)生肝硬化和源發(fā)性肝癌的危險。丙型肝炎是美國目前實行肝臟移植的主要原因 。如西班牙一名麻醉師Maeso使217名病人感染了HCV。 16艾滋病 據(jù)WHO公布的數(shù)據(jù)2019年全球有500萬人可能被感染上HIV，有310萬人死于艾滋病。2019年，全球艾滋病毒感染的總數(shù)為4200萬。預(yù)測，中國艾滋病將在2019年成為艾滋病流行的第二浪潮（印度、中國、俄國、尼日利亞等），第一浪潮是南非。此病已進入一個快速增長期。因為針刺，刀割，噴濺入眼，鼻，嘴或皮膚接觸而導(dǎo)致職業(yè)性暴露于HI

9、V感染的血樣而引起的HIV病毒感染已有報道。 17 因針刺或刀割而引起的感染最多。幾率平均為0.3%；眼睛，鼻子或嘴暴露于被HIV污染的血液中而發(fā)生感染的危險幾率平均為0.1%；皮膚暴露于被HIV污染的血液中而發(fā)生感染的危險幾率估計不到0.1%。如果暴露的皮膚有破損，或者接觸的面積較大，接觸的時間較長，則感染的幾率會更大。 18二、職業(yè)危害風(fēng)險的相關(guān)因素一）、病人相關(guān)因素： 早期沒治療，晚期治療無效。感染性強。 1、與HIV相關(guān)疾病的階段：與重度感染HIV的患者接觸，被感染的幾率更大。 2、血液中病毒的存在或濃度：病人體內(nèi)的病原菌濃度受病人所接受的抗病毒治療類型和用藥劑量的影響。 19二）、刺

10、傷的相關(guān)因素：1、刺傷的深度：深度刺傷比淺度刺傷引起感染的可能性大。2、接觸的血量：大量的血液比少量的血液引起感染的可能性大。中空的針頭污染的血量比解剖刀大得多。3、器械的種類：針頭、刀片、縫合針4、時間的長短：剛注射完的帶血液的針頭，危害比放置后的帶血液針頭大。20三）、醫(yī)護人員的相關(guān)因素：1、安全教育：職業(yè)安全、預(yù)防刺傷。2、預(yù)防接種：醫(yī)務(wù)人員有無接種疫苗，接種疫苗的有效 期，血液疫苗只有乙肝。3、防護意識：有無職業(yè)安全防護意識。4、接觸頻率：處置室、治療室接觸頻率高。5、安全用具：銳器，針頭用后是否放入安全用具內(nèi)。6、防護措施：有無防護制度。21三、美國研究及感染案例： 美國每年大概有1

11、00萬例發(fā)生針刺傷，其中80%針刺傷暴露在血液中，有2%感染HIV。據(jù)資料顯示，美國每名護士在職業(yè)生涯中發(fā)生針刺傷幾率為平均4.3次。醫(yī)院中每年每100張床有33例尖銳物損傷發(fā)生。 22關(guān)于手套的研究隨著手術(shù)時間的延長，手套的保護作用會減弱。一小時后13%的手套無保護功能，2小時后為27%，5小時后為57%。國際上提示戴雙層手套。大量研究發(fā)現(xiàn)，雙層手套比單層手套能夠更好的提供保護。協(xié)和醫(yī)院骨科手術(shù)現(xiàn)在基本都戴雙層手套。美國19872000年醫(yī)務(wù)人員感染HIV情況2357例醫(yī)務(wù)人員感染艾滋病的分析類別數(shù)量比例%針頭/刀、刺傷4884.2皮膚58.8皮膚黏膜23.5原因不明23.52457例的職業(yè)

12、分布護士42%，醫(yī)生14%（外科8例），檢驗33%，其他11% 1988年出版了一份由各種器械造成針刺傷害概率的評估報告，共有326例事故，其中32例起源于靜脈穿刺。注射器針刺事故發(fā)生比率為6.9/10萬，靜脈針刺事故發(fā)生比率為18.4/10萬。25 美國疾病控制中心（CDC）報告的1514例HIV接觸事故，其中護士占63%，醫(yī)生占14%，醫(yī)療技術(shù)人員占10%，1054例被注射器等銳物刺傷或割傷中，有4例發(fā)生了HIV感染，占3.8%，但黏膜接觸的147例中，沒發(fā)生一例感染。手術(shù)室HIV 感染主要途徑是皮膚含有HIV感染血液的針頭刺傷，有實心針（縫合針）和空心針（注射器）。注射器的危險性是縫合針

13、的10倍。26 據(jù)CDC估計，HIV感染者傳染給健康工作者的幾率為3/1000例。 1984年首例報道了護士因針刺傷感染艾滋病，英國的一位護士給一名非洲病人注射時刺傷手而感染了艾滋病。 美國護士InfeArnoid因針刺傷而發(fā)生職業(yè)性感染的痛苦經(jīng)歷： 這名美國護士1992年畢業(yè)，分配到地區(qū)醫(yī)院的ICU工作。去過美國的護士都知道，1名護士護理4-6人，按小時發(fā)工資。27但可以由于工作需要調(diào)配，上班時，白班督導(dǎo)將她調(diào)到急診室，護理發(fā)燒的病人.這病人需要留置針，護士選好血管，一針下去后，把套管針的針芯拔出刺傷了手掌，血流出來，當(dāng)時護士馬上去保健室，保健醫(yī)擔(dān)心感染乙肝，因為當(dāng)時認為艾滋病感染為250萬

14、之一，但是對病人檢測后就失望了，病人為HIV病毒強陽性，兩周后死亡。 28我們再看一下我們這位護士，二周后出現(xiàn)疹子，兩個月后腹痛，確診為闌尾炎，開腹后見腹部淋巴結(jié)腫大，進行了HIV檢查。三個月檢查是陰性，這個護士就訂婚了。訂婚后一周，在93年4月，也就是感染半年后，查出HIV陽性。 全球63家醫(yī)院針刺傷發(fā)生地點及分布： 病房37% ，手術(shù)室16% ， 急診室7%， 監(jiān)護室6% 29 我國的研究及現(xiàn)狀： 我國對5個城市三甲醫(yī)院中228名門診及病房護士做了意外扎傷調(diào)查，操作前，操作中扎傷占83%，平均每人7.7次，操作后扎傷占58%，平均每人2.5次。 我國協(xié)和醫(yī)院毛秀英老師對3552名不同職業(yè)發(fā)

15、生針刺損傷的情況進行調(diào)查，其排列順序為，護士技術(shù)員醫(yī)生其他醫(yī)務(wù)人員。 30對3003例銳器損傷原因分析結(jié)論為，注射針頭最多，對1407名護士針刺傷年發(fā)生率，人均刺傷率進行調(diào)查，其中臨床護士1075人，新護士432人，新護士為93.3%，臨床護士為80.6%。請看示例： 例一：云南某醫(yī)院感染科護士為艾滋病病人注射治療后被污染的針頭刺傷。（肝素封管時）31治療：立即用預(yù)防用藥，這種藥對骨髓抑制，對腎有損傷，出現(xiàn)劇吐，全身乏力等癥狀。但預(yù)防原則為早吃比晚吃好，晚吃比不吃好，這個護士很有毅力。堅持用藥一年后檢查為陰性。 例二：武漢某醫(yī)院護士為病人注射時刺傷了手指，幾天后檢測病人才知道病人HIV陽性。

16、32例三：廣州一名病人先砍傷仇家，十多天后被尋仇報復(fù)。對方將他的手、腳和肌肉、跟腱砍斷，2019年7月23日“120”急救車從廣州市白云區(qū)把這位病人送到廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院搶救，當(dāng)時病人四肢被砍得血肉模糊，鮮血噴到當(dāng)班急診醫(yī)生身上，臉上和眼睛里，另一名醫(yī)生為病人清理傷口時，手指被扎破，麻醉醫(yī)生帶著受傷的手指為病人麻醉。手術(shù)中九名醫(yī)生的大衣、口罩都被 病人噴出的鮮血染濕了，經(jīng)過六小時連 33續(xù)作戰(zhàn)。病人終于脫離險境。術(shù)前情況緊急，院方?jīng)]有對病人血液進行檢查，而三天后有關(guān)傳染病檢查結(jié)果顯示病人HIV抗體反映呈強陽性。這是一名艾滋病毒攜帶者。因此，這些醫(yī)生要在一年里接受醫(yī)學(xué)觀察，分別在零周、六

17、周、十二周、半年、一年進行五次抽血化驗。 34 目前，俗稱術(shù)前四項檢查已開始在各大醫(yī)院實行。即乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒的相關(guān)病原學(xué)檢查，但現(xiàn)在爭議較大，尤其對艾滋病、梅毒檢查引起爭議最多，據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)務(wù)人員每年受銳器損傷的比例高達1124%，其中因銳器損傷而導(dǎo)致感染的事例也大有事在，比如山東大學(xué)齊魯醫(yī)院一位老人住院動手術(shù)時就查出感染了艾滋病毒，其病史中有其他醫(yī)院輸血的記錄，這樣，只好放棄原手術(shù)方案，采取保守治療措施。35 所以，術(shù)前對此四項檢查是必要的，如果發(fā)現(xiàn)陽性患者，可以提示醫(yī)務(wù)人員格外注意。 五、醫(yī)務(wù)人員針刺傷的預(yù)防與控制醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護問題通過案例給予大家一些警示，那么誰應(yīng)該對安全負責(zé)

18、？答案是：你，還有你的雇主。 36 從國際上看，2000年11月6日，克林頓簽署了防止針刺傷的法規(guī)，2019年4月8日，在美國法律上生效。我們國家衛(wèi)生部門也對安全防護問題提出警示。2019年4月9日健康報文章，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護誰來管！從職業(yè)安全發(fā)展趨勢來看，應(yīng)該為政府部門所重視；容易發(fā)生職業(yè)感染群體的醫(yī)務(wù)人員的努力；安全，醫(yī)療，護理用具的開發(fā) 。37職業(yè)安全的關(guān)鍵點：職業(yè)安全教育是減少職業(yè)暴露的重要措施之一，自我防護意識要增強。毛秀英老師曾對北京9家護士學(xué)校實習(xí)生刺傷發(fā)生率進行比較，教育組刺傷率為19.53%，非教育組為53.88%，那么，如何作好自我防護呢？作好預(yù)防接種，規(guī)范操作行為，使用安

19、全工具，完善防護措施，建立防護制度。38（一） 針刺傷容易發(fā)生的環(huán)節(jié)1、操作前 占36% 掰藥瓶時；尤其是氯化鉀的藥瓶。 拔下針頭帽時； 抽吸藥液時； 抽完藥液重新蓋上針頭帽時。 （雙手回套針帽就等于在高速公路上駕駛而不佩帶安全帶，遲早要發(fā)生事故） 392. 操作中 占25%各種注射時（抽血或注射后，從病 人身上拔出針頭時）； 經(jīng)靜脈加藥時（病人抖動或突然移動 時非常危險）； 靜脈封管時（拔套管針芯時）； 傳遞中受傷（將血液標(biāo)本放到試管內(nèi) 時）； 手術(shù)中傳遞刀片，或縫合中 403. 操作后 占38.1% 整理用物時，把銳器放置在床旁或 其他不適合的地方； 抽血或注射器上移去赤裸的針頭； 尖銳器

20、械穿破一次性利器收集箱， 或銳器放入過滿的收集箱時，可能 發(fā)生事故。414. 不合適丟棄導(dǎo)致的損傷： 使用過的注射器在丟棄前進行浸泡消毒，這是一個極危險的方法，據(jù)統(tǒng)計，處理浸泡針頭引起扎傷比例占扎傷總數(shù)的44%； 容易傷害處理銳利物的工作人員。（二）針刺傷的預(yù)防與控制 1、嚴格操作規(guī)程 1）嚴格執(zhí)行操作常規(guī)； 2）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度 423)、執(zhí)行全面性防護措施帶手套：急診高危科室人員手套可隨時放白大衣兜里，帶手套可減少感染發(fā)生達50%，提倡帶雙層手套，半小時1小時更換一次，靜脈輸液、注射應(yīng)帶手套。4)、規(guī)范操作行為 1）培養(yǎng)良好的操作素質(zhì)（操作時應(yīng)該穩(wěn)、準） 2）及時處理使用過的銳器； 3

21、）禁止雙手回套針帽（刺傷率為1015%）； 434）禁止直接傳遞銳器物； 5）為操作者提供隨手可得符合國際標(biāo)準的銳器物的收集器皿。防滲透，防穿刺，帶蓋的收集器皿是符合國家標(biāo)準的。5、使用安全用具 1）安全注射器：美國目前使用的安全用具可預(yù)防6288%的尖銳物刺傷的發(fā)生。安全注射器、輸液器、留置針、無針連接系統(tǒng)都包括在內(nèi)。（美國診室病房墻上有兩個小箱子，一個放用過的手套，一個裝用過的銳器）442）WHO對安全注射的意義： a、對接受注射者無害（我國調(diào)查顯示，一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院注射乙肝疫苗，用一個針頭為十個孩子注射，造成交叉感染） b、不使衛(wèi)生保健人員接觸產(chǎn)生任何危險 c、注射產(chǎn)生的廢棄物不對社會構(gòu)成危害。 45六、醫(yī)療銳物傷處理流程常規(guī)（一）傷口處理流程 1）立即擠出傷口部位的血； 2）涂抹肥皂在流動水下沖洗5分鐘； 3）用碘酒，酒精消毒傷口； 4）向主管部門匯報并填寫銳器傷登記 表； 5）請有關(guān)專家評估刺傷并指導(dǎo)處理。 46（二）受傷醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測及處理流程 病人為 HBSAg（+）1）醫(yī)務(wù)人員有抗體，不做任何處理；2）有抗體，要注射免疫球蛋白，36個 月監(jiān)測，丙肝要追蹤肝功。 HIV，沒抗體，吃預(yù)防