醫(yī)學(xué)精品課件胃癌免疫組化標(biāo)記物介紹

1、胃癌免疫組化標(biāo)記物介紹蚌埠醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科馮振中1腫瘤生物標(biāo)志物能解答的問(wèn)題/wiki/Cancer_biomarkersIs it likely to develop this cancer？What type of cancer is it？Is this the optimal drug for my cancer？Whats the optimal dose for my body？Will the cancer return？PrognosticDiagnosticPredictivePharmacodynamicsRecurrence2乳腺癌個(gè)體化治療

2、中的常見(jiàn)生物標(biāo)志物檢測(cè)1. N Engl J Med. 2004 Dec 30;351(27):2817-26; 2. Nat Med. 2011 Mar;17(3):304-12;Nature Medicine Pages: 304312 Year published: (2011) DOI: Nature Medicine Pages: 304312 Year published: (2011) DOI: DNARNAProteinHER2 ISHBRCA1/BRCAR2 Mutations21-gene Signature (Oncotype Dx)1ERPgRHER2Ki-67A hy

3、pothetical situation is presented in which cancer therapy is adapted to counter the emergence of drug resistance. 23WHO(2010) 消化系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分類三、胃腫瘤上皮性腫瘤癌腺癌 8140 /3乳頭狀腺癌 8260 /3管狀腺癌 8211 /3黏液腺癌 8480 /3低粘附性癌(包括印戒細(xì)胞癌和其他亞型) 8490 /3混合性腺癌 8255 /3腺鱗癌 8560 /3伴有淋巴間質(zhì)的癌(髓樣癌) 8512 /3肝樣腺癌 8576 /3鱗狀細(xì)胞癌 8070 /3未分化癌 802

4、0 /34神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET)NET G1(類癌) 8240 /3NET G2 8249 /3神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NEC) 8246 /3大細(xì)胞NEC 8013 /3小細(xì)胞NEC 8041 /3混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌 8244 /3EC 細(xì)胞，5-羥色胺生成性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤 8241 /3胃泌素生成性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(胃泌素瘤) 8153 /35分類目錄中惡性上皮性腫瘤( 癌) 項(xiàng)下有如下變動(dòng)：分為腺癌、腺鱗癌、癌伴淋巴細(xì)胞間質(zhì)( 髓樣癌) 、肝樣腺癌、鱗狀細(xì)胞癌和未分化癌6 大亞型。腺癌不再?gòu)?qiáng)調(diào)分為腸型和彌漫型，僅在其它分型小節(jié)中提及Lauren 分型，而把乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、

5、低黏附性癌( 包括印戒細(xì)胞癌和其它類型) 和混合性腺癌列為腺癌下的5個(gè)變型。62000年版分類中的印戒細(xì)胞癌，新版分類中改為低黏附性癌，即指呈孤立分布或小簇狀分布的低分化癌，包括原來(lái)的印戒細(xì)胞癌、類似于組織細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的癌、具有嗜酸性細(xì)胞質(zhì)的癌以及具有不規(guī)則奇異性核的癌，上述幾種成分可相互混合，也可幾乎不出現(xiàn)印戒樣細(xì)胞，同時(shí)又新增了絨癌、癌肉瘤、壁細(xì)胞癌、惡性橫紋肌樣腫瘤、黏液表皮樣癌、潘氏細(xì)胞癌、內(nèi)胚竇瘤、胚胎性癌以及嗜酸細(xì)胞腺癌等一些罕見(jiàn)的組織學(xué)類型7胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在新分類中此腫瘤被單獨(dú)列出，分為5 個(gè)類型，其中神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤( NET) 又分為1 級(jí)( NET G1 即類癌) 和2

6、級(jí)(NET G2) ，神經(jīng)內(nèi)分泌癌( NEC) 又分為大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、混合性腺癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌和產(chǎn)生特異激素的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤( EC 細(xì)胞生成5-HT的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，生成胃泌素的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（胃泌素瘤)8內(nèi)容胃癌診斷相關(guān)標(biāo)記物靶向治療及化療療效預(yù)測(cè)相關(guān)標(biāo)記物胃癌預(yù)后及精細(xì)化病理報(bào)告相關(guān)標(biāo)記物9一.胃癌診斷相關(guān)標(biāo)記物101、少見(jiàn)類型胃癌鑒別診斷及其相關(guān)標(biāo)記物11121314上皮細(xì)胞EBER+15您的診斷？161.1 胃癌伴淋巴樣間質(zhì) gastric carcinomas with lymphoid stroma，GCLs比例：8%。別名：淋巴上皮瘤樣癌，髓樣癌。80%與

7、EBV感染有關(guān)，男性患者*、近端胃或殘胃多見(jiàn)。其余與MSI有關(guān)（遠(yuǎn)端胃癌、老年患者多見(jiàn)）。腫瘤細(xì)胞示推擠性邊緣，多呈不規(guī)則片狀分布，合胞體狀和多角形細(xì)胞伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)可見(jiàn)淋巴濾泡，偶見(jiàn)肉芽腫和破骨樣巨細(xì)胞。淋巴細(xì)胞以CD8+的T細(xì)胞為主，進(jìn)展期可出現(xiàn)較多B淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞*。該亞型胃癌預(yù)后比普通腺癌較好*，復(fù)發(fā)率低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，5年存活率77%。*J Surg Oncol.2013 Apr;107(5):523-8. *Pathol Int.2010 Aug;60(8):551-8.17建議鑒別診斷標(biāo)記物： EBERCKpan，CEA，EMA，CD3, CD4, CD8, CD2

8、0181920IHC: Heppar-121IHC：AFP22IHC：CK19，CDX-2，GPC3，GS23您的診斷？241.2 肝樣腺癌 hepatoid adenocarcinoma (HAC)比例：1.3%-15%，中國(guó)6.63%（317/4779）*。形態(tài)學(xué)：腫瘤由兩種成分（肝樣分化區(qū)普通腺癌區(qū)）組成，之間可見(jiàn)移行，肝樣分化區(qū)癌細(xì)大、多角形，胞質(zhì)豐富嗜酸，核大而不規(guī)則，居中，核仁明顯，間質(zhì)富于血竇，類似HCC肝樣分化區(qū)癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)或胞外可見(jiàn)膽汁或PAS/PAS-D染色陽(yáng)性嗜伊紅玻璃樣小球目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，并非所有HAC中的AFP均為陽(yáng)性，診斷HAC必須見(jiàn)到類似HCC組織學(xué)特征的肝樣分

9、化區(qū)。對(duì)于那些AFP陽(yáng)性、組織學(xué)無(wú)肝樣分化區(qū)的胃癌歸為產(chǎn)生AFP的胃癌主要與HCC鑒別。World J Surg Oncol.2013 Oct 1;11:246. 25建議鑒別診斷免疫標(biāo)記物肝細(xì)胞癌肝樣腺癌Heppar-1+/-+/-AFP+CK19-+CK20-+/-CDX-2-+/-GPC3+GS+AFP-胃癌-+/-/+/-2627IHC: CK5/628IHC: P6329您的診斷？301.3 腺鱗癌Adenosquamous carcinoma占所有胃癌的比例：0.5%。每種成分要求比例25%；該類型癌常與深部浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和患者較差預(yù)后有關(guān)。建議免疫標(biāo)記物：CK5/6（或加做34

10、E12 、P63、 P40）和CK8/18，CK7等。3132IHC: Syn3334IHC：CgA35IHC：CD5636IHC: Ki-6737您的診斷？381.5 神經(jīng)內(nèi)分泌癌（大或小細(xì)胞）LARGE/SMALL CELL CARCINOMA少見(jiàn)。診斷時(shí)常為進(jìn)展期，預(yù)后非常差，常在1年內(nèi)死亡。形態(tài)學(xué)非常類似肺大或小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。建議免疫標(biāo)記物：Syn，CgA，CD56，Ki-67，TTF-1， Ckpan，LCA。391.6癌肉瘤 carcinosarcoma少見(jiàn)，預(yù)后差。多表現(xiàn)為大息肉樣腫物。比例不一的腺癌樣和肉瘤樣成份，肉瘤樣成份如骨肉瘤、軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤和平滑肌肉瘤等。有時(shí)

11、也可見(jiàn)腺鱗癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤成份。建議免疫標(biāo)記物：Ckpan（上皮），CK8/18（上皮），CDX-2（上皮），Vimentin（間葉+），S100（軟骨樣分化），Des（肌源性分化），SMA（平滑肌分化），Myogenin和MyoD1（橫紋肌分化）等。402 轉(zhuǎn)移癌不常見(jiàn)，病變多表現(xiàn)為大潰瘍（39%，類似原發(fā)癌）、黏膜下腫塊（51%）或無(wú)癥狀，胃鏡下多為孤立性病變，常累及近端胃和胃體。最常見(jiàn)起始部位肺（CK7+, CK20-, TTF-1+/-, NapsinA+/-）乳腺（GCDFP-15+、Mammaglobin Mammaglobin +，ER+, PR+, CK7+, DAS-1+,

12、 CDX2-, MUC2-, MUC5AC-, MUC6-）轉(zhuǎn)移性黑色素瘤（CK-, S-100+, HMB45+, MelanA+）41二.胃癌治療相關(guān)免疫標(biāo)記物1.靶向治療相關(guān)：HER2，c-met, EGFR(HER1)2.化療療效相關(guān)：421.1 HER2與胃癌 HER2蛋白是一種跨膜酪氨酸激酶受體，屬于EGFR家族尚未發(fā)現(xiàn)與HER2直接結(jié)合的配體，HER2通過(guò)與其他EGRF受體結(jié)合成異二聚體發(fā)揮作用HER2表達(dá)與部分重要的臨床病理特征相關(guān)腫瘤侵犯深度、受累淋巴結(jié)、腸型胃癌和腫瘤分期HER2是靶向治療的預(yù)測(cè)因素，即HER2陽(yáng)性的患者才適應(yīng)靶向治療IHC檢測(cè)HER2陽(yáng)性率為6.8%34.

13、0%；FISH陽(yáng)性率為7.1%42.6%；而顯色原位雜交（CISH）陽(yáng)性率為12.2%24.0%43各地區(qū)HER2陽(yáng)性率比較國(guó)家入組例數(shù)中國(guó)734西班牙2001法國(guó)267ToGA3807Lourdes Gomez, et al, 2012 ASCO, General Poster Session, #4089HER-EAGLE Study in China, November 2013 | Volume 8 | Issue 11 | e80290Bang et al; Abstract 4556, ASCO 200944標(biāo)本類型與HER2陽(yáng)性率45腫瘤部位與HER2陽(yáng)性率46Lauren 分型

14、與HER2 陽(yáng)性率%腸型胃癌的HER2陽(yáng)性率較彌漫型和混合型高47ToGA試驗(yàn)證實(shí)人源化抗人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2, HER2)單克隆抗體曲妥珠單抗能夠有效延長(zhǎng)HER2陽(yáng)性胃癌、胃食管連接部腺癌患者的生存期，并將曲妥珠單抗聯(lián)合化療作為胃癌、胃食管連接部腺癌的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。因此， 精準(zhǔn)的篩選HER2陽(yáng)性的胃癌患者至關(guān)重要。（ToGA試驗(yàn)是一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照期臨床研究 ）48比較曲妥珠單抗聯(lián)合化療與單純化療在HER2陽(yáng)性晚期胃癌或胃食管結(jié)合部癌患者中的應(yīng)用（ToGA）：一項(xiàng)期、開(kāi)放式、隨機(jī)對(duì)照研究Lancet 2

15、010;367:687-97(影響因子：38.28）ToGA試驗(yàn)是第一個(gè)使晚期胃癌患者生活質(zhì)量提高，且生存期超過(guò)1年的臨床試驗(yàn)，體現(xiàn)了個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)，在胃癌靶向治療中具有里程碑意義 49何時(shí)進(jìn)行胃癌的HER2檢測(cè)？所有的胃或胃食管結(jié)合部癌患者初次診斷都應(yīng)明確腫瘤的HER2狀態(tài)50HER2 陽(yáng)性定義：HER2陽(yáng)性腫瘤是IHC3+或IHC2+/FISH+ (HER2:CEP17 比 2)根據(jù)腫瘤染色面積與細(xì)胞膜染色強(qiáng)度，IHC的評(píng)分體系為0-3+分IHC 0IHC 1+IHC 2+IHC 3+腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞正常細(xì)胞染色體的著絲粒探針HER2基因通過(guò)IHC評(píng)估的HER2蛋白通過(guò)FISH檢測(cè)的HE

16、R2基因擴(kuò)增HercepTest PI. 3rd ed.51HER2蛋白表達(dá)和基因擴(kuò)增不一致525354診 斷印戒細(xì)胞癌 （Lauren分型：彌漫型； WHO 2010：poorly cohesive type,)Her2 Status: contradictoryIHC focal 3+ (ca. 1%) negativeSISH Ratio 10.5 (ca.200 Cells) positive55原因有以下幾點(diǎn): (1)組織固定處理、抗體批次不同及觀察者之間的判讀差異 (2)胃癌HER2表達(dá)的高度異質(zhì)性（5%-30%），選擇組織切片不同、觀察的腫瘤區(qū)域不同 (3)17號(hào)染色體多倍體 (

17、4)HER2點(diǎn)突變，這種病例少見(jiàn)560FISH/SISH*+Eligible for trastuzumab+1+3IHCPatient tumour sample+2*cut off for FISH, SISH = HER2:CEP17 ratio 2retest推薦的胃癌HER2檢測(cè)流程57571.2cMET過(guò)表達(dá)與胃癌MET：原癌基因，位于7q31編碼一種跨膜酪氨酸激酶受體，與肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)具有高親和力MET自磷酸化可激活多個(gè)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)級(jí)聯(lián)，導(dǎo)致癌細(xì)胞增殖、血管新生、侵襲和轉(zhuǎn)移胃癌中MET過(guò)表達(dá)率：18%-68%MET MET陽(yáng)性腫瘤常伴有漿膜侵犯和其他不利的特征cMET過(guò)表達(dá)

18、與晚期疾病和預(yù)后不良顯著相關(guān)Pietrantonio F, et al.Anticancer Res 2013;33:1257-66.58MET擴(kuò)增與胃癌術(shù)后生存不佳相關(guān)482例行根治性手術(shù)的胃癌患者的組織標(biāo)本MET擴(kuò)增*的患者比例：21.2% 術(shù)后生存不佳與MET擴(kuò)增相關(guān)*拷貝數(shù)4.0Lee J, et al. Oncol Rep 2011;25:1517-24.OS 040801201600.00.81.0P=.0134時(shí)間 (月)040801201600.00.81.0P=.0409時(shí)間 (月)MET基因(-)/c-MET活化(-)MET基因(+)/c

19、-MET活化(+)MET 擴(kuò)增(-)MET 擴(kuò)增(+)50.0%59.1%OS 53.8%75.9%59MET擴(kuò)增和cMET蛋白活化可預(yù)測(cè)：胃癌患者生存不佳多變量分析顯示，MET擴(kuò)增和cMET蛋白活化可預(yù)測(cè)胃癌患者生存不佳變量HR(95% CI)P值MET擴(kuò)增1.601(1.078-2.380)0.022cMET蛋白活化2.173(1.098-4.301)0.013晚期2.871(1.905-4.327)0.0001Lee J, et al. Oncol Rep 2011;25:1517-24.60C-met61MET/HGF抑制劑臨床研究進(jìn)展所處研究階段單克隆抗體 Rilotumumab (

20、AMG 102)正在進(jìn)行胃癌III期研究和SCLC II期研究 Ficlatuzumab正在進(jìn)行NSCLC Ib/II期研究 Onartuzumab (MetMAb)正在轉(zhuǎn)移性HER2陰性和MET陽(yáng)性胃食管癌患者中進(jìn)行III期研究MET TKIs Cabozantinib (XL 184)已在進(jìn)行針對(duì)9種晚期實(shí)體瘤的II期研究以及針對(duì)CRPC的III期研究 Tivantinib (ARQ 197)已在進(jìn)行針對(duì)NSCLC患者的III期研究以及針對(duì)不同腫瘤的II期研究 Crizotinib (PF-02341066)在其他實(shí)體瘤中進(jìn)行I期研究62二.胃癌治療相關(guān)免疫標(biāo)記物 1.靶向治療相關(guān)： 2.

21、化療療效相關(guān)：TS，TP，ERCC1，-tubulin III63目前胃癌常用化療藥物氟脲嘧啶類：5-FU, capecitabine, S-1紫杉醇類：紫杉醇、多西紫杉醇鉑類：DDP、OXA（oxaliplatin）拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑：Irinotecan(CPT-11)蒽環(huán)類：EPI64氟脲嘧啶類 與 TS胸苷酸合成酶(thymidylate synthase ,TS)TS是5-FU發(fā)揮細(xì)胞毒作用的主要靶酶, 5-FU的代謝產(chǎn)物dUMP與TS結(jié)合形成復(fù)合物, 干擾dUMP與TS結(jié)合, 由此抑制胸腺嘧啶合成, 造成細(xì)胞周期阻滯, 并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡.65胸苷酸合成酶（TS）表達(dá)與Lauren分型

22、有一定相關(guān)性。 Ichikawa W等報(bào)道TS在腸型胃癌表達(dá)高于彌漫型胃癌，而TS高表達(dá)與以5-FU 為主化療敏感性下降有關(guān)，TS 低表達(dá)患者的5 年生存率和對(duì)含5-FU 化療方案的效果要優(yōu)于TS 高表達(dá)者.Ichikawa W et al.Int J Cancer. 2006 66TS67鉑類 與 ERCC1ERCC1（核苷酸切除修復(fù)交叉互補(bǔ)基因1）是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的人類DNA 損傷修復(fù)基因，位于19號(hào)染色體長(zhǎng)臂，其編碼產(chǎn)物是高度保守的單鏈DNA核酸內(nèi)切酶，參與DNA鏈的切割和損傷識(shí)別。68已證實(shí)ERCC1參與鉑類化療耐藥發(fā)生，其表達(dá)水平與多種腫瘤鉑類化療療效和生存期呈負(fù)相關(guān)，即表達(dá)水平低的患

23、者對(duì)鉑類藥物敏感，反之表達(dá)水平高的患者表現(xiàn)耐藥。一項(xiàng)2期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明免疫組化聯(lián)合檢測(cè)ERCC1預(yù)測(cè)鉑類耐藥的準(zhǔn)確度達(dá)82.5%Hirakawa et al. Cancer Chemother Pharmacol. 201369ERCC170紫杉類 與 -微管蛋白III紫杉醇類藥物能促進(jìn)微管的聚合，抑制微管解聚，使細(xì)胞的有絲分裂停止，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡Panda 等對(duì)表達(dá)不同微管蛋白亞型的細(xì)胞進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)-tubulin III高表達(dá)的細(xì)胞，其微管蛋白的動(dòng)力學(xué)活性最高，以至于在紫杉醇作用的情況下，微管蛋白仍有足夠的動(dòng)力完成細(xì)胞的有絲分裂，從而在-tubulin III高表達(dá)的細(xì)胞中表現(xiàn)出對(duì)紫杉醇

24、的耐受。Panda et al.J Med Chem. 2011 71Urano 等研究表明，-tubulin III在36.4% 的胃癌患者中表達(dá)陽(yáng)性，并且-tubulin III表達(dá)水平與紫杉醇療效及患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。TP 高表達(dá)和-tubulin III低表達(dá)的胃癌患者對(duì)卡培他濱聯(lián)合紫杉醇療效明顯提高，可以達(dá)到80% 以上，OS 也明顯延長(zhǎng)。Urano et al.Int J Oncol. 2006Lu M, Gao J, Wang XC, Shen L.Chin J Cancer Res. 201172-tubulin 73三.預(yù)后相關(guān)標(biāo)記物及其他741. 精細(xì)化病理報(bào)告所需診斷標(biāo)記物

25、明確浸潤(rùn)深度或懷疑切端/吻合圈+：CKpan疑有脈管癌栓：CD31和D2-40疑有神經(jīng)侵犯：S100、CD56、NF等疑有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移：CKpan注：尤其是當(dāng)組織學(xué)類型為低黏附性癌時(shí)。752、預(yù)后相關(guān)細(xì)胞周期調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白： P53/P21/P27細(xì)胞增殖：Ki-67，PCNA細(xì)胞黏附分子：E-cadherin, CD44其它76細(xì)胞周期調(diào)節(jié)： P53/P21/P27P53可能是癌發(fā)生的早期事件, 能否作為一個(gè)胃癌預(yù)后標(biāo)志還存在爭(zhēng)議，但P53-/P21+狀態(tài)或P53-/P21+/P27+狀態(tài)能夠預(yù)測(cè)胃癌患者預(yù)后：存活時(shí)間更長(zhǎng)。P21和P27是腫瘤抑制基因表達(dá)蛋白，由腫瘤抑制基因野生型P53激活，通過(guò)抑制cyclin/CDK激酶復(fù)合物活性，調(diào)節(jié)細(xì)胞周期。其表達(dá)是獨(dú)立的胃癌患者預(yù)后因素，失表達(dá)與胃癌進(jìn)展、浸潤(rùn)深度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。 /pubmed/95904081998 May;43(5):964-70. Oncology.2002;63(4):353-61.77細(xì)胞黏附分子: CDH1/E-cadherinE-cadherin失表達(dá)是獨(dú)立預(yù)后因素。原發(fā)癌+/轉(zhuǎn)移癌-者比二位點(diǎn)均+者預(yù)后更差。E-cadhe