特重型開放性顱腦損傷護理查房

1、16床 楊倩 女 19歲診斷:(一)特重型開放性顱腦損傷： 1、廣泛腦挫裂傷并腦疝形成 2、彌漫性腦腫脹 3、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 4、雙側顴骨粉粹性骨折 5、雙側前顱窩骨折并腦脊液漏 6、右前額、右側顳枕部皮膚挫裂傷 7、左側視神經(jīng)損傷待排 （二）右足部外踝皮膚撕脫傷 （三）右跟骨骨折 （四）右側上頜骨骨折 （五）兩肺挫傷 （六）肝、脾挫傷待排患者入院情況2小時前，患者乘摩托車發(fā)生車禍，當即昏迷，伴頭面部、全身多處活動性出血，右足踝關節(jié)外側區(qū)至足跟部軟組織缺損，呼吸急促，四肢濕冷，全身大汗淋漓；入院體查：神志深昏迷，GCS評分4分，E1V1M2，雙側瞳孔不等大，右側直徑約4.0mm，對光反射

2、遲鈍，左側直徑約5.0mm，對光反射消失，雙眼青紫腫脹，雙眼“熊貓眼征”，雙眼球結膜充血，右前額見長約5.0cm不規(guī)則頭皮挫裂傷，傷口探查可見顱骨粉粹性骨折，可見少量腦組織外溢，右足部外踝可見大小約5*6cm皮膚撕脫，伸肌腱完全顯露，軟組織筋膜及肌腱挫裂嚴重，污染嚴重，逆行撕脫皮瓣血運差，邊緣參差不齊，右足呈輕度垂足畸形，足部動脈可，各足趾末梢血運可，四肢肌張力適中，深淺反射均消失。患者的實驗室檢查診療過程急診氣管插管全麻下行“冠狀切口雙額開顱去骨瓣減壓術+雙側硬膜下開顱血腫清除術+右足撕脫傷清創(chuàng)縫合+VSD引流術”術后轉ICU，轉入后予生命體征監(jiān)護，監(jiān)測中心靜脈壓，呼吸機輔助通氣，積極擴容糾

3、正休克，止血，制酸護胃，抗感染，營養(yǎng)神經(jīng)，預防癲癇等治療。診療過程患者入ICU時帶入左右硬膜外引流管，引出血性液，帶入氣管插管接呼吸機輔助呼吸，右足撕脫傷后經(jīng)負壓引出中等量紅色血性液體；術后第一天，患者間斷發(fā)熱，最高體溫38.4度，心率最快128次/分，雙側瞳孔圓形不等大，右側直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，左側直徑約3.0mm，對光反射遲鈍，患者血鈉高，改用5%葡萄糖注射液配用藥物；監(jiān)測血糖，加用胃腸道營養(yǎng)，并給予無菌注射用水100ml/h，以便糾正高鈉血癥，仍有代謝性酸中毒，給予碳酸氫鈉靜脈滴注同時給予口服碳酸氫鈉片劑；患者右顱底骨折，經(jīng)口氣管插管可能造成顱底感染，予氣管切開；術后第二天，

4、最高體溫38.5度，胸部CT平掃示兩肺挫傷，右側胸腔中量積血，即在B超定位局麻下行胸腔閉式引流術，共引出淡紅色胸腔積液600ml；術后第三天，患者體溫最高38.7，已拔除硬膜外引流管，復查生化提示高鈉、高氯、低鉀等電解質失調，繼續(xù)加量予滅菌注射用水稀釋體液，同時補鉀。診療過程術后第四-七天，予氣管切開中流量吸氧，患者腦腫脹高峰期，予加強脫水力度，保持水電解質、酸堿平衡；術后第八天，查血常規(guī)示白細胞及嗜中性粒細胞升高，考慮存在感染，予腰椎穿刺，取腦脊液行常規(guī)、生化及細菌培養(yǎng)檢查；術后第十天，患者仍反復發(fā)熱，復查血常規(guī)提示白細胞處于高值，予拔除右足VSD引流管并清創(chuàng)包扎；轉出ICU時情況相關概念一

5、顱腦損傷：顱部包括頭皮和顱骨腦部泛指腦組織、腦血管和腦脊液包括原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性腦損傷二、顱底骨折1前顱窩骨折 一般傷情重，熊貓眼征，有腦脊液鼻漏，嗅視神經(jīng)損傷； 2中顱窩骨折：有腦脊液鼻漏或耳漏，面、聽神經(jīng)損傷，氣顱等；3、后顱窩骨折：乳突區(qū)瘀斑、后組顱神經(jīng)損傷等表現(xiàn)。三腦挫裂傷病理腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者。腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩者常同時存在，故合稱腦挫裂傷四開放性腦損傷的定義由銳器或火器傷直接引起，皆伴有頭皮裂傷、顱骨骨折、硬膜破裂或腦脊液漏GSC評分GCS=E分+M分+V分最小為3，最大為15分。8示有昏迷9示無昏迷8嚴

6、重損傷911中度損傷12輕度損傷腦挫裂傷臨床表現(xiàn)1、意識障礙。受傷后立即出現(xiàn)，超過30分鐘，重者持續(xù)昏迷。2、局灶癥狀與體征。3、頭痛與惡心嘔吐。4、顱內(nèi)壓增高與腦疝。5、CT檢查證實。重癥顱腦損傷的治療（1）嚴密觀察病情變化； （2）一般處理：體位（頭抬高30度），保持呼吸道通暢（深昏迷者盡早氣管切開），注意營養(yǎng)，躁動及疼痛的處理，控制高熱。（3）防止感染。（4）防治腦水腫：ICP維持在90200mmH2O，確保腦的正常血流量（5465ml/100g/min）和腦灌注壓。防治腦水腫方法：1)脫水（提高血漿滲透壓）：20%甘露醇250mlVD3/日；25%白蛋白50mlVD1/日；速尿40mg

7、im/iv。2)限制入量：10%GS10001500ml/日3)冬眠低溫治療：冬眠合劑（氯丙嗪,異丙嗪各50mg，杜冷丁100mg）VD+冰袋全身降溫至3334（肛溫），有時局部用頭部降溫。防治腦水腫4)糖皮質激素（具有穩(wěn)定膜結構減低腦血管通透性，恢復BBB功能改善腦水腫）:地塞米松10mgVD2/日。5)巴比妥治療（清除自由基，降低腦代謝改善腦缺血和缺氧）：戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉35mg/kg一次給予，以后按12mg/kg維持，使病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)。防治腦水腫6)氧氣治療：提高血氧濃度，減低pCO2，使腦血管收縮,血容量下降，從而使ICP下降。7)過度換氣：借輔助呼吸，間斷性正壓呼吸或正負壓

8、通氣等方法使pCO2下降到3.34.0kPa，氣管內(nèi)壓不超過2.67kPa，可獲得持續(xù)5小時的降壓效果重癥顱腦損傷的治療（5）神經(jīng)營養(yǎng)藥和促醒劑：克腦迷，醒腦靜，胞二磷膽鹼，能量合劑,NGF，GM-1等。（6）高壓氧療：大大提高組織含氧量中斷因腦缺血缺氧而致腦水腫的惡性循環(huán)防止腦外傷后遺癥有重要作用。（7）對蛛血（外傷性）處理：止血劑；頭痛明顯則腰穿放出血性CSF，以減輕癥狀，同時注入空氣（1015ml）,促進CSF的吸收，防止蛛網(wǎng)膜粘連護理診斷1. 并發(fā)癥：腦疝3. 清理呼吸道無效 6. 營養(yǎng)失調：低于機體需要量7. 潛在并發(fā)癥：肢體廢用綜合征 、尿路感染、便秘8.自理缺陷 與意識障礙有關護

9、理措施一、加強基礎護理 ：保持病室安靜，空氣流通，絕對臥床休息，采取頭部抬高 15-30，促靜脈回流，降低顱內(nèi) 壓，減輕腦水腫；保持床鋪平整、 清潔，按時翻身、干燥、 拍背，一般每 2小時 1 次，必要時每 1 小時 1 次，預防壓瘡和肺部感染。 做好晨晚間護理，加強口腔及會陰護理，防止口腔潰瘍和尿路感染；保持大便通暢，三日無大便時，予以開塞露通便，注意動作要輕柔；生命體征的觀察特重型顱腦損傷患者多伴有復合傷，病情復雜多變，持續(xù)動態(tài)的監(jiān)測生命體征，生命體征反映生命中樞的功能及顱內(nèi)壓的變化。血壓升高提示顱內(nèi)高壓。血壓下降或不升則應考慮伴有臟器損傷、循環(huán)不良、休克及低氧血癥。如呼吸緩慢而深，脈搏變

10、慢而有力，血壓進行性升高時，應警惕有顱內(nèi)血腫或早期腦疝的形成。體溫異常升高提示有體溫調節(jié)中樞障礙或感染。意識的觀察強調是觀察意識的變化過程；在觀察過程中要注意對患者的各種反應進行分析，如昏迷清醒再昏迷，常為硬膜外血腫的意識變化過程。若傷后昏迷進行性加深，多由于急性顱內(nèi)壓增高或伴有腦疝所致。傷后立即深昏迷表示原發(fā)性損傷嚴重。若深昏迷患者對各種刺激出現(xiàn)反應(瞳孔對光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睪反射等)，表示傷情好轉瞳孔的觀察強調注意觀察瞳孔的變化情況。重癥患者需30分鐘-1小時 觀察一次并記錄。發(fā)現(xiàn)雙側瞳孔由等圓等大變化為一側或雙側散大或不等大時，或是瞳孔對光反射由遲鈍變成消失時，應馬上意識到是病情變

11、化所致。注意與原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷及視神經(jīng)損傷鑒別。氣道的護理1、保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。 2、密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5-1小時1次。 3、監(jiān)測體溫每4小時1次。氣道的護理4、 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。 隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。 吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間38.5以上，即采取降溫措施（1）降低環(huán)境溫度，必要時撤除棉被。 （2）降溫毯持續(xù)降溫。 3.經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用冬眠低溫療法降溫及皮膚護理，及時翻身。5.必要時遵醫(yī)囑對癥處理6感染性的發(fā)熱要了

12、解抗生素的應用效果，協(xié)助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)感染源意識障礙的護理1 監(jiān)測神志，并以GCS評分標準記錄病人對外界刺激的反應，每0.5-1小時1次。 2 保持病人本位舒適，予以翻身拍背，2h一次。 3 保持呼吸道通暢。 4 預防繼發(fā)性損傷。 （1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。 （2）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。 5 做好生理護理。 頭部引流管及足部VSD管道的護理 1、搖高床頭15-30，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭；2、保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并記錄引流液的性質和量；3、嚴防在搬動過程中牽

13、拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸 。4、外出檢查時應夾閉引流管，防止引流液倒流引起逆行感染；5、保持右足部VSD薄膜敷料的密閉性，持續(xù)負壓吸引，負壓應低于5mmhg。電解質紊亂1.遵囑抽血監(jiān)測腎功及離子四項等變化，遵醫(yī)囑給予滅菌注射用水經(jīng)胃腸道吸收，以降低血鈉。飲食護理6飲食護理 給予鼻飼瑞先，鼻飼的溫度為38-40度,灌注速度不易過快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食時應抬高床頭45,注食前后分別予30ml溫開水沖洗鼻飼管，注意每次注食前回抽少許胃常時方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進食，及時報告

14、醫(yī)生，若回抽物為未消化食物，則應根據(jù)抽出量來調整鼻飼及間隔時間，腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機體需要，應靜脈補充營養(yǎng)。 潛在并發(fā)癥-顱內(nèi)出血1 監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師。 2避免顱內(nèi)壓升高。 （1）遵醫(yī)囑及時準確使用脫水藥物。 （2）翻身時動作輕穩(wěn)，避免頭部扭曲使呼吸不暢。 （3）保持呼吸道通暢；吸氧。 （4）保暖，防止因感冒發(fā)熱而增加腦耗氧量。 （5）保持病人大便通暢，囑病人勿用力排便。 （6）控制或減少癲癇發(fā)作。 （7）正確護理各種引流管。潛在并發(fā)癥-顱內(nèi)出血3 一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血征象，立即報告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑處理。 （1）準確應用脫水藥物，觀察脫水效果。 （2）配合做好CT檢查以確定出血部位及出血量。 （3）配合做好再次手術準備。潛在并