病史采集模版(共6頁)

1、執(zhí)業(yè)（助理(zhl)）醫(yī)師考試病史(bn sh)采集模版一、發(fā)熱(f r)一、現病史： 1、根據主訴和相關鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：有無受涼、創(chuàng)傷？（2）熱度？病程？性質（持續(xù)性還是間斷性）？發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）？持續(xù)時間？加重或緩解因素？伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、結膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？頭痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化2、診療經過（1）是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？（2）用過何種藥物？效果如何？二、相關病史：1、有無藥物食物過敏史？手術史？2、與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，糖尿病史？二、疼痛1、頭痛:一、現病史： 1、根據主訴

2、和相關鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：（2）發(fā)作急緩程度？病程？疼痛出現時間？部位？范圍？性質？程度？持續(xù)時間？加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位（強迫體位）的關系）？有無發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力（視神經水腫）改變、言語改變、肢體活動情況（3）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化2、診療經過（1）是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？（2）用過何種藥物？效果如何？二、相關病史：1、有無藥物食物過敏史？手術史？2、與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，頭部外傷史、糖尿病史？2、胸痛一、現病史： 1、根據主訴和相關鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：（2）發(fā)作急緩程度？病程？胸痛部位？范圍？性質？（有無放射痛？

3、）程度？持續(xù)時間？影響疼痛的因素（體力活動？精神緊張？）和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關系？有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現？緩解方式（3）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化2、診療經過（1）是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？（2）用過何種藥物？效果如何？口服硝酸甘油能否緩解？二、相關病史：1、有無藥物食物過敏史？手術史？2、與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結核病史、煙酒嗜好？3、腹痛一、現病史： 1、根據主訴和相關鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：與飲食有無關系（2）發(fā)作急緩程度？病程？部位？性質？范圍？發(fā)生時間（餐前？餐后？）和進食的關系

4、？和體位關系？伴隨癥狀有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？皮膚、鞏膜有無黃染？有無月經來潮？ （3）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化2、診療經過（1）是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？（2）用過何種藥物？效果如何？二、相關病史：1、有無藥物食物過敏史？手術史？2、與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結石史、糖尿病史、婦科病史？4、腰背痛一、現病史： 1、根據主訴和相關鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：外傷、勞累時間、天氣、飲食（2）起病緩急，進展速度？病程？疼痛的程度、（3）伴隨癥狀、下肢有無無力、其他臟器癥狀、（膽囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）發(fā)病以來飲食、睡

5、眠、大小便及體重變化2、診療經過（1）是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？（2）用過何種藥物？效果如何？二、相關病史：1、有無藥物食物過敏史？手術史？2、與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，糖尿病史，職業(yè)，重體力勞動，體育運動員5、關節(jié)痛& X一、現病史： 1、根據主訴和相關(xinggun)鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：天氣、飲食、勞累（2）起病急緩？病程（演變？）性質（是否游走性？有無紅腫熱痛、關節(jié)(gunji)畸形？）程度？和天氣、活動的關系？（3）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、皮疹(pzhn)、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？（4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化2、診療經過（1）是否

6、到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？（2）用過何種藥物？非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素治療情況？治療是否有效？二、相關病史：1、有無藥物食物過敏史？手術史？2、與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，糖尿病史、有無關節(jié)病史、關節(jié)外傷史、結核史、風濕史、疑有傳染病時還應注意流行病史？是否長期負重，勞累，在潮濕環(huán)境工作三、咳嗽與咳痰一、現病史： 1、根據主訴和相關鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：著涼、勞累、有無呼吸道、胸膜、心血管疾??？有無服血管緊張素轉換酶劑？（2）咳嗽性質（干性？濕性？）程度？時間與節(jié)律（清晨起床或體位改變時加??？）咳嗽的音色？痰的顏色、性狀、氣味、痰量？咳痰與體位的關系？) （3）伴隨癥狀：有

7、無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血？懷疑支氣管擴張時要注意有無杵狀指。（4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化2、診療經過（1）是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？（2）用過何種藥物？效果如何？抗生素，解痙。止咳藥物有無效果。二、相關病史：1、有無藥物食物過敏史？手術史？2、與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，糖尿病史既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結核病等病史和吸煙史？、職業(yè)。四、咯血一、現病史： 1、根據主訴和相關鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：感染、支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病衛(wèi)（2）咯血的性質（咳出還是嘔出？）咯血的量？血液的顏色與性狀？5 a- s4 T) s L* G2

8、 a- a2 E H: U5 e（3）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰？有無皮膚粘膜出血？是否伴黃疸？杵狀指?（4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化2、診療經過（1）是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？（2）用過何種藥物？效果如何？二、相關病史：1、有無藥物食物過敏史？手術史？2、與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，糖尿病史、有無百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有無結核病史及結核病人接觸史？個人工作史和吸煙史？五、呼吸困難一、現病史： 1、根據主訴和相關鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：感染、異物、勞累、刺激性氣體（2）起病急緩（是突發(fā)性還是漸進性？）程度？性質？（是吸氣性？呼氣性

9、？還是呼吸都感到困難？）緩解因素？和體位、時間的關系？7 U+ u0 rK: z- V7 c) Q( - （3）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性狀？）、咯血（咯血量及血液性狀）？有無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸？有無下肢水腫（4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化2、診療經過（1）是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？（2）用過何種藥物？效果如何？二、相關病史：1、有無藥物食物、花粉過敏史？手術史？2、與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，糖尿病史、有無季節(jié)性發(fā)作過敏史？高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患？職業(yè)史（粉塵或刺激性氣體接觸史）？六、心悸(xnj)一、現病史：1、根據主訴和相關鑒

10、別詢問：（1）病因誘因：勞累、情緒、感染 （2）心悸病程、性質（間歇性或陣發(fā)性）？發(fā)作頻率？持續(xù)時間？緩解因素？進展性況？與體力活動關系？（3）伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難(h x kn nn)、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化2、診療經過(jnggu)：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？二、相關病史：1、既往有無類似病史？有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經官能癥？有無煙酒嗜好？藥物使用情況。2、藥物過敏史、家族遺傳病史七、水腫一、現病史： 1、根據主訴和相關鑒

11、別詢問：（1）發(fā)病誘因：感染、勞累、藥食物（2）水腫部位？發(fā)展快慢？進展速度？程度？性質（凹陷性？非凹陷性？）有無顏面水腫？何時加重？水腫與月經期的關系？（3）伴隨癥狀：有無高血壓、血尿、蛋白尿？有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難？有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕？近期有無服藥史？（4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化2、診療經過（1）是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？尿常規(guī)、腎功能、B超、心電圖的情況（2）用過何種藥物？效果如何？二、相關病史：1、有無藥物食物過敏史？手術史？2、與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，糖尿病有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養(yǎng)不良

12、性疾病史？有無疫水接觸史。八、惡心與嘔吐一、現病史： 1、根據主訴和相關鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：飲食、藥物、體位（2）發(fā)作急緩（持續(xù)性？間歇性？）惡心和嘔吐的病程？嘔吐的程度？頻率？嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀？嘔吐的前驅癥狀（吐前惡心？不伴惡心，突發(fā)性噴射狀嘔吐？）嘔吐與進食的關系？（3）伴隨癥狀：有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有無皮膚、鞏膜黃染？有無頭痛、頭暈、意識障礙？女性已婚的注意有無懷孕（4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化2、診療經過（1）是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？（2）用過何種藥物？效果如何？二、相關病史：1、有無藥物食物過敏史？ 2、與該病

13、有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，既往有無不潔食物史、傳染病接觸史？有無消化系統(tǒng)性疾??？有無高血壓和頭部外傷史？有無腹部手術史？有無肝腎疾病、神經官能癥？末次月經是否正常（注意早孕）？家族有無腫瘤病史。九、嘔血與便血1、嘔血衛(wèi)一、現病史： 1、根據主訴和相關鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥（2）嘔血的病程（初發(fā)？復發(fā)？）首發(fā)時間、發(fā)作次數、持續(xù)時間？嘔血量、顏色、性狀？（3）伴隨癥狀：有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少？（了解出血量對全身的影響？）有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸？有無皮膚鞏膜黃染？（4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化2、診療經

14、過（1）是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？（2）用過何種藥物？效果如何？二、相關病史：1、有無藥物食物過敏史？手術史？2、與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，糖尿病、史有無攝入粗糙食物史或異物？有無劇烈嘔吐？有無消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有無血液?。坑袩o飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史？2、便血(bin xi)一、現病史(bn sh)： 1、根據主訴和相關鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：飲食、藥物（2）便血的初發(fā)復發(fā)時間、病程、發(fā)作次數、性質（持續(xù)性？間歇性？）每次持續(xù)時間？每日便血次數？便血量？血液顏色？與大便的關系(gun x)（相混？不相混？）便血形

15、式（與大便一起排出？便后滴出？噴射性？紙巾上有鮮血？）注意與攝入動物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。（3）伴隨癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、出血點、貧血休克癥狀。（4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化2、診療經過（1）是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？（2）用過何種藥物？效果如何？二、相關病史：1、有無藥物食物過敏史？手術史？2、與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，糖尿病史、有無劇烈嘔吐史？有無消化系統(tǒng)疾病、肛腸疾?。ǜ丿?、內痔、直腸息肉）、血液病、心血管??？有無攝入動物血制品、鐵劑、沁劑史？有無飲酒史及服用非甾體類解

16、熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史？十、腹瀉與便秘1、腹瀉一、現病史： 1、根據主訴和相關鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：飲食、藥物（2）起病急緩？病程？性質（持續(xù)性？間歇性？復發(fā)性？）大便的次數和每天大便的量？糞便的性狀、顏色？, M& b) X9 0 F$ q3 . T% Z （3）伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀？（4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化2、診療經過（1）是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？（2）用過何種藥物？效果如何？二、相關病史：1、有無藥物食物過敏史？手術史？2、與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，糖尿病史有無不潔食物史？近期有無腹瀉病人

17、接觸史？有無消化系統(tǒng)疾??？有無服瀉藥史？流行病學史？、煙酒嗜好？腫瘤遺傳史。2、便秘一、現病史： 1、根據主訴和相關鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：飲食、藥物、生活、精神（2）起病急緩？病程？性質（持續(xù)性？間歇性？復發(fā)性？）大便的次數、量？糞便的性狀、顏色？是否費力, M& b) X9 0 F$ q3 . T（3）伴隨癥狀：是否有惡心嘔吐、腹脹及腹部腫塊（4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化2、診療經過（1）是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？（2）用過何種藥物？效果如何？二、相關病史：1、有無藥物食物過敏史？手術史？2、與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，糖尿病史、腸結核消化系統(tǒng)疾??？煙酒嗜好？腫

18、瘤遺傳史。十一、黃疸一、現病史： 1、根據主訴和相關鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：飲食、藥物、手術、輸血（2）起病緩急、病程（進行性、波動性、間歇性、復發(fā)性？）皮膚鞏膜黃染程度及色澤？是否伴陶土樣便？是否伴濃茶色或醬油色尿？注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。) R7 v2 m7 o& L: j+ |, K# b# （3）伴隨癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、包快、食欲不振、腰背痛、惡心嘔吐乏力？是否有體重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？3（4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化2、診療經過（1）是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？（2）用過何種藥物？效果如何？二、相關病史：1、有無藥物食物過敏

19、史？手術史？2、與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，糖尿病史、有無肝炎或肝炎病人接觸史？有無肝膽系統(tǒng)疾病史、消化系統(tǒng)疾病、血液病。十二、消瘦(xioshu)一、現病史： 1、根據主訴和相關(xinggun)鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：體質性消瘦、神經(shnjng)內分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦（2）體重下降的時間和范圍？食欲變化（亢進、正常、減退？）（3）伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗、咳血、出血、多飲、多尿？大小便次數是否正常？是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉？（4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化2、診療經過（1）是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？

20、（2）用過何種藥物？效果如何？二、相關病史：1、有無藥物食物過敏史？手術史？2、與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經官能癥？有無煙酒嗜好？家族遺傳腫瘤病史。十三、無尿、少尿與多尿1、無尿;一、現病史： 1、根據主訴和相關鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：（腎前性、腎實質性、腎后性、）大出血、藥物、感染、腎動脈血管栓塞、禁食、大汗（2）每天排尿次數及尿量？小便顏色？有無尿頻、尿痛、血尿、膿尿100ml/d（3）伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、嘔吐、水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？2（4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大便及體重變化2、診療經過（1）是否到醫(yī)院

21、看過？做過哪些檢查？（2）用過何種藥物？效果如何？二、相關病史：1、有無藥物食物過敏史？手術史？2、與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，糖尿病史、有無肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術史？結核病史。2、少尿;一、現病史： 1、根據主訴和相關鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：（腎前性、腎實質性、腎后性（2）每天排尿次數及尿量？小便顏色？400ml/d（3）伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？2（4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大便及體重變化2、診療經過（1）是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？（2）用過何種藥物？效果如何？二、相關病史：1、有無藥物食物過敏史？手術史？2、與該病有關的其他病史：

22、有無類似發(fā)作史，糖尿病史、有無肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術史？3、多尿一、現病史： 1、根據主訴和相關鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：高滲性多尿、低滲性多尿、有無使用利尿劑藥物（2）每天的排尿次數及尿量？夜間排尿的次數和夜間尿量多少？2500ML/D（3）伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦？（4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大便及體重變化2、診療經過（1）是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？（2）用過何種藥物？效果如何？二、相關病史：1、有無藥物食物過敏史？手術史？2、與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無結核、腫瘤、肝腎病史？有無糖尿??？十四、尿頻、尿急與尿痛一、現病史： 1、根據主訴和

23、相關鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：感染、腫瘤、藥物（2）每天的排尿次數及尿量？有無尿中帶血？疼痛的部位、性質、程度、緩急、有無放射、與排尿的關系？尿道口有無分泌物（3）伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、盜汗、口渴、多飲多食、多尿、皮疹、脫發(fā)、關節(jié)痛、消瘦？（4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大便及體重變化2、診療經過（1）是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？（2）用過何種藥物？效果如何？二、相關病史：1、有無藥物食物過敏史？外傷、手術史？2、與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無結核、腫瘤、肝腎病史？有無糖尿??？毒物接觸史。十五、血尿一、現病史： 1、根據主訴和相關(xinggun)鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：藥物(yow

24、)、過敏、外傷、感染（2）：小便(xiobin)的顏色（洗肉水樣、醬油樣、葡萄酒樣）、性質（全程血尿、初始血尿、終末血尿）？持續(xù)性、間斷性 （3）伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征？與睡眠有無關系。（4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化2、診療經過（1）是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？（2）用過何種藥物？效果如何？二、相關病史：1、有無藥物食物過敏史？手術史？2、與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無尿路結石、結核、腫瘤史、泌尿系統(tǒng)感染史、高血壓病史？有無職業(yè)毒物接觸史。十六、驚厥一、現病史： 1、根據主訴和相關鑒別詢問：（1）發(fā)病誘因：有無先兆特發(fā)性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙、感染、缺氧、中毒、腫瘤、心臟（2）驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、持續(xù)性強直性痙攣、局限性抽搐）、發(fā)作時間、持續(xù)時間、緩解因素？8 I4 jt( d0 H- _! Y* Xfj3 （3）伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、