糖尿病骨骼肌肉系統(tǒng)并發(fā)癥影像表現(xiàn)課件

1、糖尿病骨骼肌肉系統(tǒng)并發(fā)癥影像表現(xiàn)糖尿病肌肉缺血 Diabetic Muscle Ischemia，DMI多見(jiàn)于晚期糖尿病患者，與微血管病變有關(guān)，病理表現(xiàn)為肌纖維水腫壞死，小動(dòng)脈及毛細(xì)血管阻塞。起病突然，表現(xiàn)為大腿或小腿明顯疼痛、腫脹，持續(xù)幾天至幾周，無(wú)白細(xì)胞升高及發(fā)熱。MR首選，單側(cè)或雙側(cè)，可累及非毗鄰肌肉，肌肉水腫增厚、環(huán)形強(qiáng)化，中央?yún)^(qū)不強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)線(xiàn)樣強(qiáng)化穿過(guò)。筋膜水腫。一般保守治療（控制血糖，止痛，抗血小板）效果良好。需與肌炎、深靜脈血栓和骨筋膜室綜合征鑒別。感染性化膿性肌炎和炎癥性肌病 Infectious and Inflammatory Myositis感染性化膿性肌炎（infe

2、ctious pyomyositis），發(fā)熱，白細(xì)胞升高并核左移，菌血癥。膿腫（壁光滑，環(huán)形強(qiáng)化）?？股兀撃[引流。炎癥性肌?。╥nflammatory myopathies，包括皮肌炎，多發(fā)性肌炎，包涵體肌炎）常起病隱匿，慢性進(jìn)行性肌力下降，好發(fā)于近端肢體，尤其多見(jiàn)于大腿及臀部肌肉，可伴皮膚病變。雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性肌肉水腫，激素用于控制急性期炎癥，晚期可見(jiàn)肌肉萎縮。肌肉失神經(jīng)支配 Muscle denervation最常見(jiàn)于糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。好發(fā)于足部肌肉，周?chē)窠?jīng)檢查異常。亞急性肌肉失神經(jīng)支配表現(xiàn)為受累肌肉T2高信號(hào)，而T1信號(hào)未見(jiàn)異常。慢性肌肉失神經(jīng)支配表現(xiàn)為肌肉體積縮小，脂肪浸潤(rùn)（T1顯示

3、好）。筋膜無(wú)水腫。急性骨筋膜室綜合征 Acute compartment syndrome近期外傷、制動(dòng)、燒傷病史。骨筋膜室測(cè)壓確診，立即切開(kāi)筋膜防止肌肉壞死。單側(cè)小腿或大腿腫痛，肌肉及筋膜水腫增厚。下肢深靜脈血栓單側(cè)或雙側(cè)大小腿腫痛，多靠近四肢末端。管狀、分枝狀結(jié)構(gòu)，環(huán)形強(qiáng)化，累及靜脈引流區(qū)毗鄰肌肉。糖尿病足 Pedal Disorders in Diabetes糖尿病患者一生中患足部潰瘍的概率約25%，潰瘍可導(dǎo)致骨髓炎及截肢。感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷促進(jìn)皮膚潰瘍形成，病原體經(jīng)潰瘍破口進(jìn)入皮下，造成 軟組織及骨感染。自主神經(jīng)病變導(dǎo)致無(wú)汗，干燥的皮膚變硬、裂開(kāi)，促進(jìn)皮膚潰瘍。免疫系統(tǒng)受損及血供減少使

4、感染不易愈合。需與神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病鑒別。治療包括抗生素或手術(shù)。骨髓炎 Osteomyelitis大多繼發(fā)于軟組織潰瘍和膿腫。好發(fā)于負(fù)重最大的部位，如第1跖趾 關(guān)節(jié)、第5跖骨頭、第1趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨尖。后足潰瘍比前足潰瘍少見(jiàn)，且多在足 跟部。中足部潰瘍少見(jiàn)，多合并神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病，可致足弓畸形。爪狀趾常 因足部肌肉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損所致，因腳趾背側(cè)皮膚與鞋摩擦增加，易形成潰瘍 。潰瘍較少引起骨髓炎，大（2 cm2）而深（3 mm）的潰瘍常合并骨感染 ，潰瘍探查有助診斷，血沉加快（大于70 mm/h）。MR表現(xiàn)為臨近軟組織病變的骨髓 水腫，伴或不伴骨皮質(zhì)破壞，強(qiáng)化區(qū)域代表有活性的骨或軟組織。神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病 Neu

5、ropathic Osteoarthropathy發(fā)病機(jī)制包括：無(wú)感覺(jué)的關(guān)節(jié)反復(fù)創(chuàng)傷，血流及局部炎癥引起骨質(zhì)吸收破壞 、關(guān)節(jié)半脫位和足部畸形。好發(fā)于跖跗關(guān)節(jié)（60%）、距下關(guān)節(jié)，跗骨間關(guān) 節(jié)和踝關(guān)節(jié)。對(duì)于沒(méi)有潰瘍的糖尿病人出現(xiàn)足部急性紅腫熱痛表現(xiàn)，一般不是骨髓炎，而可能是急性神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病或者軟組織感染。治療包括控制體重和使用完全接觸支具防止骨破壞和畸形。Eichenholtz分類(lèi)體系早期：骨量減少，關(guān)節(jié)周?chē)钦奂肮撬槠?，關(guān)節(jié)松弛伴關(guān)節(jié)半脫位和腫脹。 皮膚紅腫。中期：骨碎片吸收，骨性融合，骨硬化，紅腫較前改善。晚期：骨質(zhì)重建，骨質(zhì)塌陷，足部畸形，無(wú)炎性反應(yīng)。MR急性期表現(xiàn)為軟組織廣泛水腫，無(wú)感

6、染及潰瘍，多發(fā)骨髓水腫，可合并骨 折、軟骨下囊腫、關(guān)節(jié)積液。關(guān)節(jié)周?chē)鷱?qiáng)化。跖跗韌帶撕裂預(yù)示中足不穩(wěn) 。慢性期炎性改變、水腫及強(qiáng)化減輕。骨質(zhì)硬化，骨髓信號(hào)減低（所有序列 ）。骨碎片、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、骨性強(qiáng)直。關(guān)節(jié)半脫位或脫位。慢性神經(jīng)性骨 關(guān)節(jié)病所致足部畸形可使患者更易患足中部潰瘍。足弓塌陷常繼發(fā)臨近軟組 織潰瘍及骰骨骨髓炎。鑒別感染性神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病：竇道，潰瘍，膿腫，臨近骨髓水腫提示骨髓炎，軟組織積液，邊緣模糊的軟骨下囊腫，非感染性神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)?。合目率献慊颊哌h(yuǎn)離感染部位的骨髓水腫，關(guān)節(jié)滑膜薄層環(huán)形強(qiáng)化（與厚的、結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化區(qū)別），關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，邊界清晰的軟骨下囊腫。骨活檢有助診斷。糖尿病常破壞附

7、肢骨，也可累及中軸骨。中軸骨并發(fā)癥包括透析相關(guān)強(qiáng)直性 脊柱炎、感染性椎間盤(pán)炎、神經(jīng)性脊柱（neuropathic spine），其影像學(xué) 表現(xiàn)有重疊，活檢有助診斷。透析相關(guān)的脊柱關(guān)節(jié)病 Dialysis-associated Spondyloarthropathy長(zhǎng)期透析患者可因淀粉樣沉積導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)病變?；颊叱o(wú)癥狀，或僅輕度疼 痛和僵硬，2-微球蛋白升高。最常見(jiàn)于下頸椎，其次為寰樞關(guān)節(jié)和胸腰椎 。常累及多個(gè)節(jié)段。椎間隙變窄，椎體終板明顯侵蝕，無(wú)明顯骨刺形成，椎 間盤(pán)及鄰近椎體T1和T2信號(hào)減低。椎體滑脫，關(guān)節(jié)半脫位，椎旁軟組織異常 ，神經(jīng)根和脊髓很少受累。其他部位淀粉樣沉積（手和腕，大滑膜關(guān)

8、節(jié)如肩 關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)），病變常進(jìn)展迅速。一般沒(méi)有：椎間盤(pán)內(nèi)液體信號(hào)和強(qiáng)化， 沒(méi)有硬膜外和脊柱旁膿腫。感染性/化膿性椎間盤(pán)炎 Infectious/Pyogenic Spondylodiskitis背部隱痛，發(fā)熱，畏寒，盜汗，白細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白升高，血沉加快。 好發(fā)于胸腰椎，常首先累及椎體前緣（因其血統(tǒng)豐富），然后沿椎間盤(pán)致臨 近椎體。椎間隙變窄，臨近終板骨質(zhì)破壞，椎間盤(pán)及終板T1信號(hào)減低，T2信 號(hào)增高，增強(qiáng)掃描見(jiàn)椎間盤(pán)和終板強(qiáng)化，感染可蔓延到硬膜外和脊柱旁，可 進(jìn)一步形成膿腫。椎間盤(pán)退行性變：頸腰椎，椎間隙變窄，椎體信號(hào)異常，可強(qiáng)化，骨贅，真 空征（氣體），不常見(jiàn)：終板侵蝕，椎間盤(pán)液體信

9、號(hào)，硬膜外及椎旁膿腫。神經(jīng)性脊柱（夏科氏脊柱） Neuropathic Spine (Charcot spine) 糖尿病是脊柱神經(jīng)性疾病最常見(jiàn)的原因。常起病隱匿，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為 輕微疼痛和脊柱畸形。好發(fā)于下胸椎和下腰椎。椎間隙變窄，椎體骨溶解和 骨硬化，半脫位，生理曲度突變，終板骨刺。糖尿病肌肉缺血（DMI）男，40歲，糖尿病控制不佳，右側(cè)大腿明顯疼痛腫脹幾周。保守治療（控制血糖，鎮(zhèn)痛）后好轉(zhuǎn)。ab 右側(cè)大腿皮下、筋膜及肌間隙水腫，肌肉增大，以右前肌群明顯。cd 受累肌肉環(huán)形強(qiáng)化，中心區(qū)無(wú)強(qiáng)化（箭）。感染性化膿性肌炎58歲，小腿紅腫，白細(xì)胞升高，紅細(xì)胞沉降率升高。雙側(cè)小腿肌間隙局限性積液

10、（a，T2高信號(hào)），環(huán)形強(qiáng)化（b）。膿液培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌。多肌炎女，55歲，大腿前部肌力減退，左側(cè)股四頭肌活檢（b箭）診斷，激素治療。雙側(cè)大腿上部筋膜對(duì)稱(chēng)性增厚：T1（a）未見(jiàn)異常，T2（b）高信號(hào)。肌肉去神經(jīng)支配：女，58歲，糖尿病，足底肌肉脂肪浸潤(rùn)。左腿前骨筋膜室綜合征男，64歲，糖尿病，近期外傷史，骨筋膜室壓力增高（55 mm Hg）。肌肉水腫增厚（*），壞死肌肉（箭）無(wú)強(qiáng)化。小腿深靜脈血栓，男，47歲，急性小腿腫痛。小腿肌肉水腫增厚，小腿深靜脈擴(kuò)張并血栓（T1高信號(hào)，b箭）。抗凝治療。足跟軟組織壞死潰瘍（a箭）合并跟骨骨髓炎（a箭頭）。增強(qiáng)掃描跟骨后緣見(jiàn)強(qiáng)化的活性骨組織，足跟壞死組

11、織無(wú)強(qiáng)化（c*）。第1趾骨髓炎，男，53歲，糖尿病。第1趾背側(cè)皮膚潰瘍（a箭頭），遠(yuǎn)節(jié)趾骨骨髓水腫，可見(jiàn)強(qiáng)化（代表活性組織）。近節(jié)趾骨骨髓（b箭）及足底側(cè)軟組織（b箭頭）水腫，無(wú)強(qiáng)化（代表壞死的骨及軟組織）?；颊哌M(jìn)行手術(shù)治療。急性神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病，男，46歲，糖尿病，誤診為骨髓炎。a：閃爍顯像示右足中部放射性濃聚，血流及血池顯像（圖像未給出）示該區(qū)充血（這些表現(xiàn)見(jiàn)于神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病和骨髓炎）。bc：彌漫性軟組織水腫，關(guān)節(jié)周?chē)撬杷[并強(qiáng)化，關(guān)節(jié)滲出并滑膜炎，未見(jiàn)潰瘍?；颊哂猛耆佑|支具治療后好轉(zhuǎn)。慢性神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病，女，49歲，糖尿病。右足中部骨碎片，骨質(zhì)硬化，跖跗關(guān)節(jié)脫位，足弓塌陷。透析相關(guān)的脊柱關(guān)節(jié)病，男，55歲，髖關(guān)節(jié)滑膜活檢見(jiàn)淀粉樣沉淀，保守治療8年，無(wú)明顯感染性椎間盤(pán)炎證據(jù)。L5/S1椎間盤(pán)真空征，終板侵蝕，無(wú)骨刺形成（a）。相應(yīng)水平椎小關(guān)節(jié)侵蝕（b）。夏柯氏足合并骨髓炎，男，72歲，糖尿病T2抑脂（a）示右足中部神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病，表現(xiàn)為跖跗關(guān)節(jié)、楔骨間關(guān)節(jié)及楔舟關(guān)節(jié)半脫位、軟骨形成（chondrosis）