處方醫(yī)囑用藥質(zhì)控點評160109陳英 (1)陳英

1、2015下半年 醫(yī)療(ylio)質(zhì)量通報陳英共六十頁一、醫(yī)療(ylio)統(tǒng)計指標(biāo)二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作三、等級醫(yī)院初評有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題四、有關(guān)等級醫(yī)院評審當(dāng)前的工作共六十頁一、2015年各科統(tǒng)計指標(biāo)(zhbio)分析共六十頁20142015各科出院病人人數(shù)(rn sh)對比共六十頁20142015年手術(shù)(shush)次數(shù)對比共六十頁20142015年平均(pngjn)住院日對比共六十頁2015年各科藥占比和基藥比（除康復(fù)科外藥占比都超標(biāo)）共六十頁二、醫(yī)療質(zhì)量(zhling)與安全管理方面共六十頁（一）醫(yī)療文書(wnsh)書寫方面1.醫(yī)療文書書寫的及時性仍未達(dá)到(d do)相關(guān)要求

2、，病案延時歸檔現(xiàn)象明顯。共六十頁共六十頁共六十頁2. 病歷(bngl)拷貝現(xiàn)象共六十頁共六十頁 近年來，我院發(fā)生的醫(yī)療糾紛中的病歷均有不及時(jsh)書寫和拷貝現(xiàn)象，希望得到徹底扭轉(zhuǎn)。共六十頁中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第六十一條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善(tushn)保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料

3、的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。共六十頁江西省醫(yī)療糾紛預(yù)防(yfng)與處理條例 第十八條 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中不得有下列行為：（三）隱匿、篡改、偽造、損毀、丟失病歷資料； 第二十條 患者及其近親屬或者其代理人，有權(quán)查閱、復(fù)印或者復(fù)制患者門（急）診病歷和住院病歷。第二十四條 醫(yī)療糾紛發(fā)生后，病歷資料應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方當(dāng)事人在場的情況下進(jìn)行確認(rèn)，簽字或者蓋章后封存。第二十一條 患者及其近親屬或者其代理人依照第二十條規(guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明(zhngmng)印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者及其近親屬或者其代理人在場。 共六十頁

4、江西省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理(chl)條例第五十六條 醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門給予警告，責(zé)令改正；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，依法對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任(xn sh z rn)：（三）違反本條例第二十一條、第二十四條規(guī)定，未提供病歷資料復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)、未在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記、未按照規(guī)定封存病歷資料的； 共六十頁江西省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理(chl)條例第五十七條 醫(yī)務(wù)人員違反本條例第十八條規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門依照中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國藥品管理法和國

5、務(wù)院護(hù)士條例等有關(guān)法律、法規(guī)(fgu)予以處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （三）隱匿、篡改、偽造、損毀、丟失病歷資料的；共六十頁3.知情(zh qng)告知同意方面江西省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例第十七條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：（四）向患者如實告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費用等情況，耐心(nixn)解答其咨詢，做好心理疏導(dǎo)；如實告知患者可能對其產(chǎn)生不利后果的，應(yīng)當(dāng)如實告知患者近親屬。（五）需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、實驗性臨床醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)征得患者或者其近親屬書面同意。搶救生命垂危的患者等緊急情況不能取得患者及其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)

6、責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。共六十頁中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施(cush)。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。共六十頁 我院在知情同意書簽署方面(fngmin)存在的問題：1.應(yīng)簽署(qinsh)而未簽署(qinsh)：病重、病危的、病情出現(xiàn)重大變化的、需轉(zhuǎn)院的、有創(chuàng)操作、特殊檢查和特殊貴重藥品等2.患者或授權(quán)委托人未及時簽名的，

7、醫(yī)務(wù)人員未簽名（病程記錄、麻醉前知情同意書、麻醉后訪視）等，特別引起注意的是，我們很多的上級醫(yī)師在術(shù)前小結(jié)、知情同意書上未簽名共六十頁3.等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中對病歷(bngl)有如下幾個方面的特別要求：（1）診療方案由高年資主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)評價和核準(zhǔn)簽字，在病歷中體現(xiàn)（2）二級以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論；手術(shù)計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題和對策；手術(shù)知情同意書內(nèi)還需注明其他可供選擇的診療方法；手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，特殊情況下，一助書寫，主刀簽字；參加手術(shù)醫(yī)師術(shù)后即時(jsh)完成術(shù)后首次病程記錄；術(shù)后再評估方案（3）對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手

8、術(shù)有預(yù)防“深靜脈栓塞” “肺栓塞”的常規(guī)與措施共六十頁（4）對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法進(jìn)行麻醉前討論；變更麻醉方法要有明確理由，并獲上級醫(yī)師指導(dǎo)和同意，家屬知情。（5）時限要求：入院記錄等應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時內(nèi)完成；轉(zhuǎn)診記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；急會診(hu zhn)時會診(hu zhn)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診(hu zhn)申請發(fā)出后30分鐘內(nèi)到場，會診結(jié)束后即刻完成會診記錄；出院小結(jié)應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；明確急診檢驗報告時間，臨檢項目30分鐘內(nèi)出報告，生化免疫2小

9、時內(nèi)出報告。醫(yī)學(xué)影像診斷報告有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。共六十頁（二）病案(bng n)管理方面共六十頁 A.主要診斷(zhndun)選擇存在問題共六十頁1.同時(tngsh)幾個并列診斷,只給出一個編碼例:出院診斷 疾病編碼主要診斷 胸痛(xin tn)待查:食管炎?主動脈夾層? R07.400其它診斷 高血壓3級(很高危)高血壓性心臟病 心功能III級 I10.X003 (高血3級 I10.X00 高血壓性心臟病 I11.90心功能III級 I50.90)共六十頁2.已有明確(mngqu)診斷,但仍以癥狀為主要診斷例1:行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)出院診斷 疾病(

10、jbng)編碼主要診斷 腹痛 R10.400其它診斷 急性闌尾炎 K35.900共六十頁例2:剖腹探查術(shù)(術(shù)中行穿孔修補) 出院診斷 疾病編碼(bin m)主要診斷 腹痛 R10.400其它診斷 十二指腸球部潰瘍伴穿孔 K26.501共六十頁例3:經(jīng)尿道膀胱鏡碎石出院診斷(zhndun) 疾病編碼主要診斷 血尿 R31.X00其它診斷 前列腺增生 N40.X00 膀胱結(jié)石 N21.000共六十頁例4:經(jīng)尿道膀胱病損切除術(shù)出院(ch yun)診斷 疾病編碼主要診斷 血尿 R31.X00其它診斷 膀胱腫瘤 D41.401共六十頁例5:出院診斷 疾病編碼主要診斷 發(fā)熱 R50.900其它診斷 急性上

11、呼吸道(shnghxdo)感染 J06.900共六十頁例4:出院診斷 疾病(jbng)編碼主要診斷 發(fā)熱 R50.900其它診斷 急性上呼吸道感染 J06.900共六十頁3.主次診斷順序(shnx)不符例:內(nèi)外痔環(huán)切術(shù)出院診斷 疾病編碼(bin m)主要診斷 重度貧血 D64.900其它診斷 環(huán)形痔 I84.900共六十頁4.能合并(hbng)編碼卻分開編碼例1:出院診斷 疾病(jbng)編碼主要診斷 膽囊結(jié)石 K80.200其它診斷 膽囊炎 K81.900 二者可合并診斷膽囊結(jié)石并膽囊炎 K80.000共六十頁例2:出院診斷 疾病編碼主要診斷 腹膜炎 K65.900 急性(jxng)闌尾炎

12、K35.900二者可合并診斷為急性闌尾炎并腹膜炎 K35.901 共六十頁B.主要診斷(zhndun)的選擇共六十頁1.總則 在本次醫(yī)療事件中,選擇對健康危害最嚴(yán)重,花費醫(yī)療精力最多,住院時間最長的診斷作為主要診斷.2.對于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇,如果病因(bngyn)診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn),則選擇病因(bngyn)診斷.如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因(bngyn)的常規(guī)表現(xiàn),而是疾病某種嚴(yán)重后果,是疾病發(fā)展的某個階段,那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷,但不選擇疾病的終末情況,如呼吸衰竭作為主要診斷.共六十頁 3.對已治和未治的疾病,選擇已治的疾病為主要診斷。4.病人由于某些癥狀或體征或

13、異常檢查結(jié)果而住院,治療時仍未能確診,那么(n me)癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。5.因懷疑診斷住院,在出院時仍沒有確診,懷疑診斷要按肯定診斷編碼,而且可作為主要診斷。共六十頁6.當(dāng)兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)有合并編碼時,就要選擇合并編碼作為主要診斷.7.多處損傷(snshng)主要診斷的選擇:如能確定哪一個最嚴(yán)重,則以最嚴(yán)重的損傷(snshng)作為主要編碼.8.內(nèi)部損傷伴有表淺性損傷或開放性傷口時,以內(nèi)部損傷作為主要編碼.共六十頁9.顱骨和面骨骨折伴有顱內(nèi)損傷,以顱內(nèi)損傷作為(zuwi)主要編碼.10.顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷,以顱內(nèi)出血為主要編碼.11.骨折伴同一部位

14、的開放性損傷,以骨折為主要編碼.共六十頁12.妊娠、分娩、和產(chǎn)褥期主要診斷選擇: 主要診斷的選擇是對妊娠、分娩、和產(chǎn)褥期并發(fā)癥情況的選擇,也就是(jish)選擇影響妊娠、分娩、和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥.共六十頁13.惡性腫瘤主要診斷的選擇原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移,如系首次就醫(yī),且不是專門對繼發(fā)部位(bwi)進(jìn)行治療,選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷,否則按治療的情況選擇.未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤,選擇繼發(fā)腫瘤為主要編碼。腫瘤采用化療或放療的方法治療,如果是首次就診,按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要編碼.如果是再次住院的維持性治療,選擇化療或放療的情況為主要編碼.化療或放療的病人在治療期間死亡,

15、選擇腫瘤的編碼為主要編碼。共六十頁2015年病歷歸檔(gudng)統(tǒng)計共六十頁共六十頁共六十頁（三）輸血(sh xu)病歷質(zhì)量管理檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題及反饋（Check）1.本次檢查中輸血(sh xu)知情同意書簽署率100%，有2份未及時簽，后與相關(guān)醫(yī)生溝通已簽。2.本次檢查中發(fā)現(xiàn)一例（8216800）術(shù)中出血400ml，輸紅細(xì)胞4U超劑量輸血。共六十頁輸血病歷(bngl)質(zhì)量管理（1）大部分病歷書寫(shxi)不及時（2）大部份輸血病程記錄填寫不完整，無輸注效果評價、無輸血方式的選擇記錄等（3）大部分輸血病程記錄書 寫格式不一樣 （4）輸血病程記錄存在“輸血漿目的補充白蛋白”3.本次檢查中

16、輸血病程記錄書寫仍然不規(guī)范，未按“二甲”要求書寫共六十頁輸血病歷質(zhì)量(zhling)管理4、本次檢查中按要求進(jìn)行輸血前相關(guān)感染篩查檢測100%5、本次檢查輸血申請單填寫100% ，逐項填寫完整率較低；其中3例未填寫輸血目的（內(nèi)二科8230156、婦科8220141、內(nèi)一科8223838）；大部分申請單感染篩查項目未填寫；上級醫(yī)生(yshng)審核或科主任簽名不及時，代簽名現(xiàn)象依然存在，如申請醫(yī)生(yshng)簽名、上級醫(yī)生(yshng)審核簽名、科主任簽名全是一種筆跡。 6、輸血記錄單中輸血不良反應(yīng)欄未填寫共六十頁（四）核心制度落實(lush)情況共六十頁 在核心制度落實方面(fngmin)，

17、我院存在很多問題，特別表現(xiàn)在首診負(fù)責(zé)制、三級查房制度、查對制度和交接班制度上，甚至有些科室的醫(yī)師交接班記錄基本空白。共六十頁臨床“危急(wij)值”制度落實不到位。接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整準(zhǔn)確記錄患者識別信息危急值內(nèi)容和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告 ，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報告后就及時追蹤處置并記錄，在病歷中有處理措施。共六十頁三、等級醫(yī)院評審初檢中發(fā)現(xiàn)我院在醫(yī)療質(zhì)量(zhling)控制方面存在的問題1.運行病歷即時打印問題已解決。2.手術(shù)安全核查制度未落實到位，麻醉前、手術(shù)前未核查，麻醉前談話未簽名。醫(yī)務(wù)科經(jīng)過幾次督導(dǎo)檢查，有明顯好轉(zhuǎn)，將持續(xù)改進(jìn)。3

18、.病歷拷貝問題。4.各種制度預(yù)案流程等不健全，正在完善(wnshn)中。5.手術(shù)、麻醉分級管理工作不到位，相關(guān)授權(quán)工作正在落實。6.科室質(zhì)量安全管理小組、工作記錄等不健全。7.危急值制度落實不到位。共六十頁四、當(dāng)前(dngqin)在等級醫(yī)院評審工作應(yīng)做的工作：1.各科應(yīng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)實施細(xì)則和醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理持續(xù)(chx)改進(jìn)方案，重點學(xué)習(xí)第三章十大安全目標(biāo)和第四章醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理持續(xù)(chx)改進(jìn)，結(jié)合本科實際，認(rèn)真貫徹落實。2.健全科室質(zhì)量與安全管理小組，履行職責(zé)，做好九大質(zhì)控本的記錄。共六十頁3.認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院新修訂的制度、預(yù)案和流程，在實際中發(fā)現(xiàn)缺陷和問題，向相關(guān)部門提出書面的整改意見。4.按照病歷(bngl)書寫規(guī)范做好醫(yī)療文書書寫工作。共六十頁5.發(fā)揮科主任的能動性，等級醫(yī)院評審是要把科主任變成管理者，而