督查結(jié)果匯總表

1、主管領(lǐng)導(dǎo)：科室已經(jīng)完成的項目正在完成的項目病理科4.1.1.12.醫(yī)院開展的病理學(xué)診斷服務(wù)項目清單。不能開展的項目（包括特殊染色、免疫組化）提供與委托單位簽訂的協(xié)議（有質(zhì)量保證與雙方責(zé)任條款）；4.1.1.21.病理科制訂的消毒工作制度，明確消毒記錄與效果檢測的有關(guān)要求；4.1.1.23標(biāo)本接收室、取材室的消毒記錄。4.1.1.21核查病理科內(nèi)各部門的設(shè)置，應(yīng)當(dāng)設(shè)直標(biāo)本檢杳室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細胞學(xué)制片室和病理檔案室（不能缺一）；4.1.1.23核查標(biāo)本接收室、取材室的消毒設(shè)施（紫外線燈）。以上各項符合有關(guān)規(guī)定要求，符合率100%4.1.1.32病理科所配置設(shè)備的維護資料4.1.1.3

2、3科室定期檢測記錄（定機定人使用設(shè)備）；4.1.1.34.需要校準(zhǔn)的儀器設(shè)備和對病理診斷結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期校準(zhǔn)的資4.1.2.11病理科在崗診斷人員名單（專業(yè)、崗位、工作年限、技術(shù)職稱、培訓(xùn)經(jīng)歷）；4.1.2.12.醫(yī)院制訂的病理科各崗位人員職責(zé)：4.1.2.31.病理科具備制作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化技術(shù)人員名草（學(xué)歷，專業(yè)，職稱，工作經(jīng)歷，學(xué)習(xí)培訓(xùn)經(jīng)歷）；4.1.3.13醫(yī)院制訂的廢棄有害的液體的統(tǒng)一回收管理辦法與程序；4.1.3.14醫(yī)院制訂的易燃易爆、劇毒化學(xué)品管理規(guī)范，明確規(guī)定的相關(guān)采購、儲藏、領(lǐng)用制度；4.1.3.15病理科取材室個人防護工作規(guī)范；4.1.3.1

3、2核查廢棄有毒液體的處理記錄及處理結(jié)果：4.1.4.11醫(yī)院制訂的病理診斷工作規(guī)范中，明確出具報告的流程及時間；4.1.4.12.疑難病理會診討論登記本；4.1.4.21.醫(yī)院制訂的病理診斷工作規(guī)范中，明確了病理診斷報告內(nèi)容、格式與相關(guān)要求：4.1.4.22病理診斷與臨床診斷不符病例登記本；4.1.4.23.延遲病理診斷報告登記本；4.1.4.24.不合格病理標(biāo)本登記本。（以上登記本，可以在報告單或病理標(biāo)本接收與結(jié)果報告登記本中體現(xiàn)，可以不單獨設(shè)立）。4.1.4.41.醫(yī)院制訂的細胞學(xué)標(biāo)本采集工作規(guī)范，明確米集（穿刺）細胞學(xué)標(biāo)本操作人員的資質(zhì)與操作程序；4.1.4.42醫(yī)院制訂的細胞學(xué)篩查及診

4、斷工作規(guī)范與流程.1.3.病理學(xué)診斷會診記錄本；.1.:3.制訂的相關(guān)規(guī)章制度、崗位職一責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程；.1.:5制訂的醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和一生物安全管理制度；.1.:2.區(qū)院制訂的不合格標(biāo)本處理制度與程序；.1.:3病理標(biāo)本交接登記本、不合格病理標(biāo)本登記本、標(biāo)本父接登記本（以上登記本所要求內(nèi)容如病理標(biāo)本接收與結(jié)果報告登記本體現(xiàn)，可不再建登記本）；.1.1.醫(yī)院制訂的病理標(biāo)本取材工作規(guī)范與流程；.1.2.醫(yī)院制訂的剩余標(biāo)本處理制度與程序；.1.3.剩余標(biāo)本處理登記本；.1.1.醫(yī)院制訂的病理科技術(shù)操作規(guī)章制度、工作流程，明確蠟塊、切片、取材三相核對的工作職責(zé)與責(zé)M壬追究辦法；中心血庫

5、.1.1.11醫(yī)院成立臨床用血管理委員會和輸血科的文件，明確醫(yī)務(wù)部、輸血科共同負責(zé)臨床合理用血日常管理工作，確定的相關(guān)工作職與權(quán)限；4.1.1.12制訂的臨床輸血管理制度，包括輸血申請、輸血審核程序，臨床合理用血規(guī)范，應(yīng)急用血、Rb（D）陰性等稀有血型患者輸血和大量輸血審批流程與處置規(guī)范，輸血不良反應(yīng)報告、處置程序與要求；4.1.1.13.醫(yī)院制訂的臨床合理用血考核辦法，明確將臨床合理用血的考核結(jié)果與科室、個人評先評優(yōu)、績效考核結(jié)果掛鉤：4.1.1.21.醫(yī)院制訂的臨床應(yīng)急用血預(yù)案；4.1.1.22醫(yī)院制訂的臨床用血不良事件監(jiān)鍘報告制度，明確其發(fā)現(xiàn)、報告、處置程序與責(zé)任人、崗位責(zé)任，以及觀察、

6、記錄與調(diào)查等環(huán)節(jié)的工作要求。明確輸血不良反應(yīng)的識別與處置規(guī)范；4.1.1.23醫(yī)院制訂的臨床用血不良事件報告考核辦法；4.1.2.11輸血科（血庫）人員情況一覽表（專業(yè)、技術(shù)職稱、培訓(xùn)經(jīng)歷）：4.1.2.12輸血科（血庫）人員健康檔案（有年度的體檢資料）；4.1.2.13輸血科（血庫）配置設(shè)備清單：4.1.2.14.設(shè)備維護保養(yǎng)登記本；4.1.2.15.儲血冰箱溫度監(jiān)測登記本；4.1.2.1【現(xiàn)場核查】1核查房屋設(shè)施是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求；4.1.2.12核對設(shè)備購置憑證與實際配置的設(shè)備是否相符：4.1.2.13核對維護保養(yǎng)記錄，評價設(shè)備設(shè)施維護是否符合有關(guān)規(guī)定要求；4.1.2.14核杳血液保存環(huán)境

7、（冰箱類型號、溫度）是否符合有關(guān)要求以上各項符合規(guī)定要求，符合率100%.4.1.2.22醫(yī)院制訂的醫(yī)療用血儲備計劃，明確規(guī)定了臨床用血儲備預(yù)警值；4.1.2.23醫(yī)院按月制訂的臨床用血計劃。4.1.2.2【現(xiàn)場核查】1核對科室24小時排班表；4.1.2.22核對臨床用血儲血登記本與儲備血足否相符（量、血型）；4.1.2.23核查應(yīng)急用血的后勤（通信、交通）保障能力。4.1.2.24.核對1個月的發(fā)血記錄與供血單位記錄是否相符；4.1.2.25.核查輸血信息管理系統(tǒng)，是否政府指定的米供血機構(gòu)互通互聯(lián)。以上各項符合有關(guān)規(guī)定要求，符合率100%。4.1.3.11.醫(yī)院制訂的臨床用血管理工作規(guī)范中，

8、明確規(guī)定輸血適應(yīng)證（包括成分輸血、自體輸血指征）；4.1.4.13.從輸血科（血庫）抽取入庫全血或紅細胞（5份），核查是否在有效期4.1.4.14.從輸血科（血庫）儲血登記本申，核查連接3個月的庫存預(yù)警執(zhí)行情況；.18.15核杳大量用血（臨床用全血或紅細胞超過10U）報批審核記錄和發(fā)血單（2份）；.18.6從輸血科報廢登記本中，核查登記報廢的原因。沒有起因效期原因報廢的。以上各項符合有關(guān)規(guī)定和要求，符合率1100%。.18.21醫(yī)院制訂的輸血前檢驗與核對制度，明確采集血標(biāo)本與標(biāo)本檢驗工作規(guī)范；.18.22.醫(yī)院制訂的輸血治療知情告知規(guī)范。.18.31.醫(yī)院制訂的臨床應(yīng)急用血工作預(yù)案；.18.5

9、.11.醫(yī)院制訂的血液儲存質(zhì)量檢測規(guī)范；.18.5.13.血液出入庫記景本；.18.5.15一次性輸血耗材處理記錄本（含銷毀時間）：.18.5.16.血袋保存銷毀記錄本；.18.5.1【現(xiàn)場核查】1核查冰箱（2C6C儲血專用冰箱、-20C以下儲血漿專用低溫冰箱、2C8C試劑儲存專用冰箱、2C8C標(biāo)本儲存專用冰箱、血小板保存箱），核對不同血型的全血、成分血是否分型分層存放或存放在不同冰箱，標(biāo)識明顯。.18.5.12.核查專用血漿解凍箱（溶漿機）、血型血清學(xué)離心機、專用取血箱、恒溫水浴箱，配置是否符合有關(guān)規(guī)定。.18.5.13.核查貯血冰箱定期消毒記錄與檢驗檢測報告單。以上各項符合相關(guān)規(guī)范要求，符

10、合率100%。.1.5.21醫(yī)院制訂的輸血科取發(fā)血管理規(guī)范與流程，明確由醫(yī)護人員到輸.1.5.2.1.5.1.5.1.5.1.5.5.1.5.5.1.5.5.1.5.5.1血科（血庫）取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對的內(nèi)容，及履行雙方共同簽字后方可發(fā)出，明確不能發(fā)出血液的情形：【現(xiàn)場核查】抽取已出的血液，核查是否有溶血現(xiàn)象及其他肉眼可見的異?，F(xiàn)象，符合有關(guān)規(guī)定要求，符合率100%。醫(yī)院制訂的控制輸血感染的方案；醫(yī)院建立的輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和工作記錄；3輸血科建立的報廢血液處理登記本：1醫(yī)院制訂的臨床用血不良反應(yīng)處理預(yù)案，明確輸血不良反應(yīng)的識別與處置規(guī)范；2醫(yī)院制訂的臨

11、床用血不良事件監(jiān)測報告制度，明確其發(fā)現(xiàn)、報告、處置程序與責(zé)任人、崗位責(zé)任，以及觀察、記錄與調(diào)查等環(huán)節(jié)的工作要求；醫(yī)院制訂的臨床用血不良事件報告考核辦法；5.輸血科對輸血不良反應(yīng)進行調(diào)查的記錄：2.醫(yī)院制訂的程序，明確輸血相容性檢測報告相容性檢測實驗質(zhì)量管理制度與規(guī)范，輸血相容性檢測操作流程、檢測試劑、檢測方法、1檢測項目、檢測儀器等規(guī)范要求；.11醫(yī)院制訂的臨床用血管理工作規(guī)范中，明確患者輸血前進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的規(guī)定，并.1有相關(guān)檢查考核的辦法：.13.醫(yī)院針對特殊情況下的緊急輸2血制訂的相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。督查日期：需要醫(yī)院支持的項目督查人4.

12、1.1.11醫(yī)院設(shè)置病理科的文件，明確其人員編制、業(yè)務(wù)范圍；4.1.1.13快速病理診斷相關(guān)設(shè)備清單；4.1.1.14.病理學(xué)診斷服務(wù)項目收費價目表及物價部門的批準(zhǔn)文件。4.1.1.22.職能部門檢杳消毒工作制度落實情況的記錄：4.1.1.22核查病理科的布局，要求污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)；4.1.1.3l病理科所配置的設(shè)備清單（包括購買時間、使用年限）；4.1.1.35職能部門的檢查記錄。4.1.2.13醫(yī)院建立的病理科工作人員技術(shù)檔案。4.16.2.21.病理科具備出具診斷報告的醫(yī)師一覽表；4.16.2.22病理科具備出具快速病理診斷報告的醫(yī)師一覽十4.16.2.2表；3

13、職能部門的檢查記錄。4.16.2.32.醫(yī)院對病理科技術(shù)員制作技術(shù)項目授權(quán)的文件；4.16.2.33.醫(yī)院制訂的細胞學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化等制作質(zhì)量要求與完成時限規(guī)定；4.16.2.34職能部門的檢查記錄。4.16.3.11本院每季度對取材室、切片室進行甲醛、二甲苯濃度檢測的報告；4.16.3.12每年由國家資質(zhì)認(rèn)定的監(jiān)測機構(gòu)對取材室、切片室等場所進行甲醛、二甲苯濃度檢測的報告。進行查閱空氣質(zhì)量報告：4.16.3.16病理科取材室配置個人防護設(shè)施清單（洗手池、濺眼噴淋設(shè)備）；4.16.3.17病理科工作人員健康檔案，有每年的體檢資料；4.16.3.18職能部門的檢查記錄。4.16

14、.3.12.核查廢棄有毒液體的處理記錄及處理結(jié)果：4.16.3.13.核查易燃易爆物品的保管使用情況。4.16.4.13科室組織相關(guān)檢查的記錄；4.16.4.14職能部門的檢查記錄。4.16.4.31.醫(yī)院制訂的病理診斷工作規(guī)范中，明確了報告補充、更改或遲發(fā)管理制度與程序；4.16.4.32科室制訂的不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方的方式（口頭或書面）、內(nèi)容與責(zé)任人的規(guī)定；4.16.4.33科室對相關(guān)規(guī)定執(zhí)行情況的檢查記錄；4.16.4.34職能部門的檢查記錄。4.16.4.43科室對對相關(guān)規(guī)定、規(guī)范執(zhí)行情況的檢查資料；4.16.4.44職能部門的檢查記錄。4.16.4.

15、51醫(yī)院與有關(guān)單位簽訂的會診協(xié)議，明確雙方權(quán)利與責(zé)任；4.16.4.52醫(yī)院制訂的合作單位間病理學(xué)會診制度及流程；4.16.4.54.醫(yī)院統(tǒng)制訂的患者知情同意書；4.16.4.55物價部門核準(zhǔn)的會診收費標(biāo)準(zhǔn)文件；4.16.4.56職能部門的檢查記錄。4.16.5.11醫(yī)院制訂的病理科與臨床科室例會制度與實施規(guī)范；4.16.5.12每半年1次的臨床病理例會記錄。4.16.6.11醫(yī)院下發(fā)了病理科質(zhì)量與安全管理小組的文件，明確了職責(zé)與管理考核指標(biāo)；4.16.6.12科室制訂的工作計劃及實施方案；4.16.6.14制訂的科室質(zhì)量與安全控制指標(biāo)（有具體的數(shù)據(jù)與評價方法）；4.16.6.16科室制訂的全

16、面質(zhì)量管理與改進方案；4.16.6.17.醫(yī)院制訂的新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用審批與管理制度；4.16.6.18相關(guān)培訓(xùn)資料；4.16.6.19.職能部門的檢查記錄。4.16.6.21.醫(yī)院制訂的病理診斷工作規(guī)范中，明確了病理申請單填寫項目、內(nèi)容、格式的要求；4.16.6.22.職能部門的檢查記錄；4.16.6.23.醫(yī)院對病理申請單填寫不合規(guī)范人員給予通報與處理的文件。4.16.6.31醫(yī)院制訂的標(biāo)本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序：4.16.6.34職能部門的檢查記錄。4.16.6.44職能部門的檢查記錄。4.16.6.52科室自查的記錄；4.16.6.53.

17、職能部門的檢查記錄。4.16.6.91醫(yī)院制定的病理科儀器、試劑盒耗材的采購、領(lǐng)用、維護、處理的相關(guān)制度、程序；4.16.6.92醫(yī)院制訂的病理科因儀器、試劑所致的安全安全事件報告、調(diào)查和處理流程；4.16.6.93科室建立的儀器設(shè)備的運行、維修檔案（可由設(shè)備科建檔管理）；4.16.6.94科室建立的試劑（耗材）登記本（包括品種、效期和領(lǐng)用者）；4.16.6.95儀器設(shè)備使用運行記錄本（大型設(shè)備儀器隨機有維護使用牌）；4.16.6.96冰箱運行溫度記錄（科室統(tǒng)一編號，分機登記）。4.18.1.14.醫(yī)院組織相關(guān)培訓(xùn)的資料；4.1.1.15職能部門的檢查記錄。4.1.1.1【訪談?wù){(diào)查】詢問臨床在

18、崗醫(yī)師、護士（各1名），了解其對相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識、臨床輸血技術(shù)規(guī)范、成分輸血和自體輸血等的知曉度，知曉率$95%。4.1.1.24.醫(yī)院組織對相關(guān)人員進行培訓(xùn)的資料；4.1.1.25.職能部門（醫(yī)務(wù)部）的檢杳記錄。4.1.2.16.職能部門（醫(yī)務(wù)部、院感科）檢杳記錄。4.1.2.21醫(yī)院與政府舉辦的供血單位（中心血站）簽訂的供血協(xié)議；4.1.3.12職能部門（輸血科）、科室定期對醫(yī)師臨床用血適應(yīng)證掌握情況的評價報告；4.1.3.13輸血科每月對各臨床科室用血情況（血量、比例、申請使用率）和合理用血考評果的通報；4.1.3.14.醫(yī)院組織對醫(yī)師合理用血知識培訓(xùn)的資料。4.1.4.1l從接受輸血治療的出院病歷（10份），核查輸血申請、審核登記、用血報批、血液入出庫登記、供（受）血者血型復(fù)杳等制度的落實情況；4.1.4.12從接受輸血治療的出院病歷（10份），核查申請單、發(fā)血單、各項輸血記錄是否規(guī)范，信息記錄是否完整；4.1.4.2【訪談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)師、護士、檢驗科、輸血科工作人員各1名，了解其對相關(guān)流程及注意事項的知曉度，知曉率100%。4.1.4.32醫(yī)院制訂的緊急搶救非同型輸注管理規(guī)定和流程4.1.12,輸血信息管理系統(tǒng)對相關(guān)血液貯存質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)的統(tǒng)計資料；4.1.14輸血器械“三證”（抽查2個品種）4.1.17.職能部門的檢查記錄。4.1.