系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及診療

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及診療概 念 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多系統(tǒng)、多器官受累的全身性自身免疫病。 * 臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多系統(tǒng)損害。 * 血清中有多種自身抗體。 * 患病率為4070/10萬人，男女之比 為1:913。發(fā)病高峰為生育期。發(fā)病原因、感染因素：細(xì)菌、病毒等、自身免疫紊亂、環(huán)境因素：如紫外線、化學(xué)物質(zhì)、遺傳因素、性激素失調(diào)與SLE相關(guān)的環(huán)境因子肯定有關(guān)的： 紫外線、感染（細(xì)菌，病毒）很可能有關(guān)的： 化學(xué)物質(zhì)：肼類、酒石酸、食物色素、染發(fā)劑 (含芳香族胺) 、 其他芳香族胺 食 物：含補(bǔ)骨脂素的（芹菜，無花果，歐芹，防風(fēng)） 含聯(lián)胺基團(tuán)的（蘑菇，煙熏食物） 含L-刀豆素的（苜蓿，豆莢類） 精神因素

2、：心理壓力可能有關(guān)的： 煙草（含聯(lián)胺、芳香族胺），氯化乙烯， 石棉，硅石， 硅酮多聚物，免疫接種遺傳因素與SLE的關(guān)系1. 家族發(fā)病的傾向2. 同卵雙生子SLE患病率25-70%3. 異卵雙生子SLE患病率1-3%4. HLA、TCR基因參與 * 普通人群40-50/10萬人與SLE相關(guān)的基因1. HLA-I： HLA-DQa , DQb, DQW5,6 (與自身抗體有關(guān)）2. HLA-II： HLA-DR2 , HLA-DR33. HLA-III: C1、 C1q、C1r/s、C4、C2缺乏， TNF-a表達(dá)減低4. TCR: Vb2,75. 自身免疫基因：？SLE的細(xì)胞免疫異常1. Th2

3、活化增強(qiáng)(IL6, IL10增加) 致體液免疫增強(qiáng)2. Th1活化減低(IL6, ZFN 減少) 致細(xì)胞免疫增強(qiáng)3. CD4+ CD45RO+細(xì)胞減少4. CD4- CD8- T細(xì)胞減少5. B細(xì)胞功能亢進(jìn)： CD5+ B細(xì)胞增加系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機(jī)制免疫系統(tǒng)遺傳環(huán)境因素體液免疫自身免疫異?？乖约に丶?xì)胞免疫T抑制細(xì)胞T輔助細(xì)胞“失能”細(xì)胞因子B細(xì)胞自身抗體產(chǎn)生免疫復(fù)合物形成SLE發(fā)病系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)(1)疲勞發(fā)熱消瘦關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛皮膚損害光過敏黏膜損害脫發(fā)胸膜炎肺損害心包炎癥 狀 發(fā)病時(shí) (%) 病程中(%)65362044775329212716713908060638578585

4、271301423雷諾現(xiàn)象血小板減少心肌炎血管炎腎損害腎病綜合征中樞神經(jīng)受損胃腸道病變胰腺炎淋巴結(jié)腫大肌炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)(2)癥 狀 發(fā)病時(shí) (%) 病程中(%)33212338524181163606356741154452323系統(tǒng)性紅斑狼瘡的自身抗體抗 體 敏感性（%） 特異性（%）抗核抗體 (ANA)dsDNA抗體組蛋白抗體核蛋白抗體Sm抗體 U1-RNP抗體SS-A (Ro) 抗體SS-B (La) 抗體磷脂抗體類風(fēng)濕因子PCNA抗體膜DNA抗體核小體抗體抗端粒酶抗體809550509987-947040753095979287997030-8058255025-35152

5、0-40255808571SLE的分類診斷標(biāo)準(zhǔn) (ACR, 1997)1、頰部紅斑2、盤狀紅斑3、光過敏4、口腔潰瘍5、關(guān)節(jié)炎6、漿膜炎： 胸膜炎或心包炎7、腎損害： 尿蛋白0.5/24小時(shí)或3+或細(xì)胞管型8、神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神病9、血液學(xué)異常： 溶貧或白細(xì)胞4000/mm3 或淋巴細(xì)胞1500或血小板 103/mm310、免疫學(xué)異常： dsDNA抗體+或抗心磷脂抗體+ 或Sm抗體+11、抗核抗體陽性* 以上11項(xiàng)中先后或同時(shí)至少4項(xiàng)陽性者可診斷。 敏感性97 、特異性89狼瘡活動(dòng)性標(biāo)準(zhǔn)1、關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎2、實(shí)驗(yàn)室檢查異常 LE細(xì)胞陽性 白細(xì)胞5 RBC/高倍視野判斷標(biāo)準(zhǔn)定 義

6、WHO狼瘡腎炎分類標(biāo)準(zhǔn) (1989)I類 正常 a 無改變（以所有方法檢查） b 光鏡正常，但電鏡或免疫熒光檢查有沉積II類 單純系膜性腎炎 a 系膜增寬和/或輕度細(xì)胞增生；b 中度細(xì)胞增生III類 局灶性腎炎 A 局灶節(jié)段性腎炎 a“活動(dòng)性”壞死性病變；b “活動(dòng)性”及硬化性病變 B 局灶增殖性腎炎 a“活動(dòng)性”壞死性病變；b “活動(dòng)性”及硬化性病變IV類 彌漫增殖性腎炎 a 無節(jié)段性病變；b 有“活動(dòng)性”壞死性病變 c 有“活動(dòng)性”及硬化性病變；d 有硬化性病變V類 彌漫性膜性腎病 a 單純膜性腎??；b 伴II型病變 c 伴III型病變； d 伴IV型病變VI類 進(jìn)展性硬化性腎炎 (148

7、例腎穿結(jié)果) SLE誤診的原因1. 相關(guān)知識(shí)較少及警惕性不足2. 不典型病例. 如RA-like，ITP-like。3. 忽視病史及非特異性化驗(yàn). 如口腔潰瘍，C3，血小板減少4. 過多依賴實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)。 如ANA系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療原則1、早期治療2、方案及劑量個(gè)體化3、聯(lián)合治療4、病人教育系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療方法1、非甾體抗炎藥2、抗瘧藥3、糖皮質(zhì)激素4、免疫抑制劑5、免疫凈化6、干細(xì)胞移植7、基因治療8、中藥治療9、其他雙氯酚酸、布洛芬、扶他林、奧濕克羥氯喹、氯喹強(qiáng)的松、氫化考的松、甲強(qiáng)龍環(huán)磷酰胺、驍悉、環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、來氟米特、FK506、硫唑嘌呤、長春新堿血漿置換、雙濾過法、免疫吸

8、附法外周血干細(xì)胞移植IL11等雷公藤等達(dá)那唑、溴隱亭、免疫球蛋白SLE治療的藥物選擇發(fā)熱漿膜炎關(guān)節(jié)炎皮損肌炎腎炎血管炎神經(jīng)精神癥狀心肌炎狼瘡肺炎血液系統(tǒng) 溶血性貧血 血小板減少脾腫大淋巴結(jié)腫大 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +NSAIDs 抗瘧藥 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑+ 有指征； 無指征；SLE治療方案的選擇1. 氯喹/羥氯喹：0.25/0.2 Bid。適于輕癥患者2. 氯喹/羥氯喹+NSAID：輕癥及有關(guān)節(jié)、肌肉 癥狀者3. 激素：15-40mg, qd。漸減量。全身癥狀重， 但無臟器受損者。4. 激素+免疫抑制劑： 強(qiáng)的松：15-

9、80mg, qd。漸減量。 環(huán)磷酰胺：200-800mg 靜滴, 2-4周5. 新型免疫抑制劑： 驍悉 0.5g, Tid；愛若華 10-20mg, Bid6. 免疫凈化及干細(xì)胞移植7. 試驗(yàn)治療：多肽、單抗、細(xì)胞疫苗、DHEASLE治療中環(huán)磷酰胺的應(yīng)用傳統(tǒng)用法： 200-800mg靜滴，2-4周一次； 100mg，口服，1次/日。小沖擊： 400mg靜滴， 2周一次，連續(xù)3月后改 4周一次，連續(xù)3月，每2月一次。 (1) 出血性膀胱炎很少發(fā)生（1%），而國外達(dá)5-10%。 (2) 致癌：不肯定。本院尚無發(fā)生者。 (3) 惡心，脫發(fā)，白細(xì)胞減少。驍悉（霉酚酸酯）作用機(jī)理：通過其活性成份霉酚酸抑

10、制三磷酸鳥苷 形成，而影響DNA的合成。臨床應(yīng)用：SLE、狼瘡性腎炎、 IgA腎病、器官移植用 法：1.5g/d，2-3個(gè)月后改1.0g/d，連續(xù)3-6個(gè) 月后可改維持量（0.75-1.0g/d）。 療效評(píng)價(jià)：可能與環(huán)磷酰胺相仿，但不良反應(yīng)相對 較少。 驍悉(1-1.5g/d) +甲強(qiáng)龍(1g/d) CTX （0.75-1g/m2）+甲強(qiáng)龍 驍悉對難治性狼瘡腎炎及膜性腎炎有效。不良反應(yīng)：惡心、腹瀉、感染、白細(xì)胞減少、肝酶 升高。 SLE患者妊娠及圍產(chǎn)期激素的應(yīng)用緩解期和穩(wěn)定期妊娠妊娠期發(fā)病分娩中分娩后強(qiáng)的松 10mg/日增加強(qiáng)的松劑量控制病情分娩時(shí)甲強(qiáng)龍60mg產(chǎn)后第二天甲強(qiáng)龍40mg，第三天

11、恢復(fù)產(chǎn)前劑量，至少10mg/日維持6周妊娠和疾病狀態(tài)激素劑量免疫凈化對難治性SLE治療作用的評(píng)價(jià) 1. 療效： 免疫吸附和細(xì)胞清除治療對頑固性SLE有明 顯療效，副作用少。 2. 適應(yīng)癥：嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥 (正規(guī)治療無效, 免疫球蛋 白明顯增高, 多種自身抗體陽性, 非晚期患 者, 無重要臟器受累等)。 3. 方法： 1次/W4 - 8；或每日一次3。 4. 聯(lián)合治療：聯(lián)合免疫抑制劑治療, 如CTX小沖擊， 既有近期療效，又可能取得遠(yuǎn)期的效果。 D. Furst, A&R, 1999 J. Bertram, J Rheum.1999 B. Weissman, J Rheum. 2000多肽/疫苗類制劑1. T細(xì)胞疫苗 已完成6例，效果良好，無明顯不良反應(yīng)。2. HLA-DR4/DR1多肽 對關(guān)節(jié)腫痛及晨僵效果良好, 患者耐受較好 (1.3, 4, 13mg, 皮下注射, 1次/ 6-8周)。 Clair, J Rheum, 20003. TCR-Vb疫苗 IR501 (Vb3,