調(diào)脂診療進(jìn)展

1、調(diào)脂診療進(jìn)展近期臨床試驗(yàn)對(duì)NCEP ATP III 指南的提示寫(xiě)作組成員：Grundy, Cleeman, Bairey Merz, Brewer, Clark, Hunninghake, Pasternak, Smith, StoneNCEP 報(bào)告簽署機(jī)構(gòu) 國(guó)家心肺血液學(xué)會(huì)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227239.ATP III:循證醫(yī)學(xué)報(bào)告流行病學(xué)證據(jù)臨床試驗(yàn)他汀之前的試驗(yàn) (薈萃分析): ATP II小規(guī)模他汀類藥物試驗(yàn)(薈萃分析)大規(guī)模他汀類藥物試驗(yàn)ATP IIILDL-C: 降脂治療的首要目標(biāo) ATP III公布后發(fā)表的臨

2、床試驗(yàn)HPS ：心臟保護(hù)研究 (辛伐他汀 40mg)PROSPER ：高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究 (普伐他汀 40mg)ALLHAT-LLT ：抗高血壓及降脂治療預(yù)防心肌梗死研究降脂研究 (普伐他汀 40mg)ASCOT-LLA ： 盎格魯斯堪地納維亞心臟終點(diǎn)試驗(yàn)降脂分支 (阿托伐他汀 10mg)PROVE IT： 普伐他汀或阿托伐他汀評(píng)估和感染 (普伐他汀 40mg vs. 阿托伐他汀 80mg)ATP III對(duì)于高危患者建議LDL-C 130 mg/dL治療方案: 藥物 + 治療性生活方式改變LDL-C 100129 mg/dL治療方案: 選擇： 降LDL藥物, 貝特類,煙酸, 或

3、單純治療性生活方式改變LDL-C 100 mg/dL治療方案: 無(wú)需治療ATP III 指南對(duì)于高?；颊咧委熢瓌tLDL-C 130LDL-C100129LDL-C20%)LDL-C 目標(biāo)值100 mg/dL2+ 危險(xiǎn)因素 (10年患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)1020%)LDL-C目標(biāo)值130 mg/dL2+ 危險(xiǎn)因素 (10年患冠心病的風(fēng)險(xiǎn) 10%)LDL-C目標(biāo)值130 mg/dL01 危險(xiǎn)因素 LDL-C目標(biāo)值160 mg/dL心臟保護(hù)研究（HPS）: 設(shè)計(jì)20,536 英國(guó)成年人 (4080 歲)高?；颊? 冠心病,周圍血管疾病, 糖尿病, 高血壓不同的基線LDL-C水平治療方案:辛伐他汀 40 mg

4、 vs. 安慰劑 (包括維生素的分支試驗(yàn))平均隨訪5年Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722.心臟保護(hù)研究（HPS）: 結(jié)果總死亡率降低 13%主要血管事件下降 24%主要冠脈事件下降 27% 中風(fēng)下降 25%血管重建術(shù)下降 24%Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722.心臟保護(hù)研究（HPS）:主要發(fā)現(xiàn)降低所有LDL-C水平患者的危險(xiǎn)性降低LDL-C 100 mg/dL患者的危險(xiǎn)性老年患者獲益糖尿病患者獲益Heart P

5、rotection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722.HPS: 不同基線LDL-C 水平的主要血管事件下降% 相對(duì)危險(xiǎn)降低LDL-C130-22%-30%-22%mg/dL高危老年患者普伐他汀前瞻性研究 (PROSPER)5804例高?；颊?(7082 歲)治療方案:普伐他汀 40 mg vs.安慰劑主要冠脈事件減少19%冠心病死亡率降低24%短暫性腦缺血發(fā)作減少25% (中風(fēng)發(fā)作未見(jiàn)減少)結(jié)論:老年患者可以從降低LDL-C治療中獲益Shepherd J et al. Lancet 2002;360:16231630.ALLHAT降脂

6、試驗(yàn)10,355 例 55 歲高?；颊咧委煼桨?普伐他汀 40 mg (非雙盲) vs. 常規(guī)治療常規(guī)組大量進(jìn)行積極治療 (常規(guī)治療組中32%患有冠心病)主要冠脈事件未見(jiàn)減少美國(guó)黑人亞組獲益ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288:29983007.ASCOT 降脂分支試驗(yàn)10,305 例高血壓患者(4079 歲)高?；颊叩囊患?jí)預(yù)防平均 LDL-C 132 mg/dL治療方案:阿托伐他汀10 mg vs. 安慰劑3.3年終止研究 (陽(yáng)性結(jié)果)總的冠脈事件

7、減少29%中風(fēng)減少27%Sever PS et al. Lancet 2003;361:11491158.PROVE IT4162例急性冠脈綜合征患者 治療方案: 普伐他汀 40 mg vs. 阿托伐他汀 80 mg治療過(guò)程中 LDL-C 水平: 普伐他汀 95 mg/dL,阿托伐他汀 62 mg/dL平均隨訪2年阿托伐他汀較普伐他汀復(fù)合心血管終點(diǎn)事件減少16%Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350:1495-1504.LDL-C 和冠心病風(fēng)險(xiǎn)之間 存在何種關(guān)系？LDL-C 和冠心病風(fēng)險(xiǎn)之間可能存在的關(guān)系 (2001)冠心病風(fēng)險(xiǎn)100LDL-C (mg/d

8、L)閾值:沒(méi)有必要降得太低直線:越低越好曲線:越低越好,效益遞減01LDL-C和CHD風(fēng)險(xiǎn)之間曲線（對(duì)數(shù)線性）關(guān)系的證據(jù)(2001)冠心病風(fēng)險(xiǎn)曲線或?qū)?shù)線性100LDL-C (mg/dL)?臨床試驗(yàn)流形病學(xué)心臟保護(hù)研究HPS(5年試驗(yàn))冠心病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)數(shù)值100LDL-C (mg/dL)辛伐他汀40 mg60心血管事件減少26%心血管事件減少22%辛伐他汀40 mgHeart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722.PROVE ITTIMI 22(2年試驗(yàn))冠心病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)數(shù)值100LDL-C Level60普伐他汀40 mg

9、心血管事件減少16%阿托伐他汀80 mgCannon CP et al. N Engl J Med 2004;350:1495-1504.“越低越好”冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(對(duì)數(shù)值)LDL-C (mg/dL)407010013016019001Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227239.何時(shí)開(kāi)始應(yīng)用降低LDL藥物冠心病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)數(shù)值LDL-C (mg/dL)130100HPS,PROVE IT支持所有主要的他汀類試驗(yàn)均支持普伐他汀試驗(yàn)不支持;HPS支持高?；颊週DL-C應(yīng)降至什么水平?LDL-C (mg/dL)TNT?IDE

10、AL?SEARCH?所有主要他汀類試驗(yàn)均支持普伐他汀試驗(yàn)不支持;HPS試驗(yàn)支持冠心病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)數(shù)值130100702001 ATPIII 制定LDL-C100 mg/dL的依據(jù)流行病學(xué)和臨床試驗(yàn)證據(jù)一致支持將 LDL-C至少降到100 mg/dL (2001)尚無(wú)臨床試驗(yàn)證明達(dá)到極低的LDL-C水平可以獲益標(biāo)準(zhǔn)他汀類藥物治療劑量的實(shí)際目標(biāo)使用高劑量他汀類藥物的安全性尚未在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中被證明新的治療選擇: LDL-C 70 mg/dL的依據(jù)HPS 結(jié)果PROVE IT 結(jié)果關(guān)于更低水平的LDL-C目標(biāo)值尚未定論TNT（達(dá)到新的靶標(biāo)?）IDEAL（強(qiáng)化降脂進(jìn)一步減少事件）SEARCH（額外降低膽固

11、醇和同型半胱氨酸療效研究）LDL-C需達(dá)到150 mg/dL)藥物降脂的最大程度:約 50%近期降低LDL-C水平臨床試驗(yàn)提示不同LDL-C水平的高危患者糖尿病患者老年患者急性冠脈綜合征中等高?；颊呓诮档蚅DL-C水平臨床試驗(yàn)提示不同LDL-C水平的高危患者LDL-C 130 mg/dL: 藥物 +飲食控制LDL-C 100129:首選降 LDL藥物 (優(yōu)于其它選擇)LDL-C 100 mg/dL極高?；颊? LDL-C 目標(biāo)值 70其它高?；颊? 選擇性的治療包括他汀類,貝特類, 煙酸近期降低LDL-C水平臨床試驗(yàn)提示糖尿病患者HPS 支持ATP III指南等危癥定義從他汀類藥物治療中獲益

12、 (HPS, CARDS)老年患者可從降低LDL水平中獲益 (HPS, PROSPER, ASCOT-LLA ALLHAT-LLT)急性冠脈綜合征考慮 LDL-C目標(biāo)值 70 mg/dL (PROVE IT)ATP III 關(guān)于中等高?；颊叩闹委熢瓌t(10年風(fēng)險(xiǎn): 1020%)LDL-C 160LDL-C130159LDL-C130降LDL藥物飲食控制無(wú)效后予藥物治療無(wú)需降LDL治療LDL-C靶標(biāo)ASCOT 有關(guān)中等高危患者的結(jié)果LDL-C 132LDL-C132阿托伐他汀10 mg使冠心病風(fēng)險(xiǎn)減少1/3ATP IIILDL-C目標(biāo)對(duì)高?；颊咧委熜碌慕ㄗhATP III LDL-C 目標(biāo): 100 mg/dL極高危: 選擇的靶標(biāo) 70 mg/dLLDL-C 100 mg/dL, 開(kāi)始降LDL藥物治療，同時(shí)改變生活方式LDL-C 100 mg/dL, 可選擇降LDL藥物治療高TG/低HDL-C,考慮貝特類或煙酸聯(lián)合降LDL藥物治療對(duì)中等高?；颊咧委熜碌慕ㄗhATP III LDL-C 目標(biāo): 130 mg/dLLDL-C 水平 130 mg/dL:開(kāi)始藥物治療+飲食控制新的治療選擇: LDL-C 目標(biāo) 100 mg/dL