餐飲許可申請表(共10頁)

1、PAGE PAGE 11餐飲服務(wù)(fw)許可申請表擬申請單位名稱申請人地址經(jīng)濟性質(zhì)固定資產(chǎn)(萬元)電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機負責(zé)人負責(zé)人手機業(yè)主業(yè)主手機委托代理人委托代理人手機職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)就餐座位數(shù)經(jīng)營場所面積申請許可項目：類型：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店；食堂；集體用餐配送單位；中央廚房 其他： 備注：單純火鍋；單純燒烤；全部使用半成品加工；中餐類制售；西餐類制售；日餐類制售；韓餐類制售；自助餐制售工地食堂；學(xué)校食堂；幼兒園食堂；企事業(yè)機關(guān)單位食堂；冷熱飲品制售；含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；含現(xiàn)榨飲料不含涼菜；不含裱花蛋

2、糕；不含生食海產(chǎn)品； 不含現(xiàn)榨飲料其他： 序號名稱數(shù)量位置備注食品安全設(shè)施：保證申明保證申明：本申請人對所報材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責(zé)。 申請人（簽名）： 法定代表人（負責(zé)人或業(yè)主）（簽字）： 年 月 日 填 寫 說 明一、本申請書由申請人填寫。用打印方式(fngsh)填寫，空格處以“無”字填寫(tinxi)。二、“擬申請(shnqng)單位名稱”是指申請餐飲服務(wù)許可的單位或個人，按工商行政部門核定名稱填寫?！吧暾埲恕睓冢海?）是獨立法人企業(yè)的填自然人（2）是法人企業(yè)分支機構(gòu)的填法人企業(yè)名稱（3）是個體工商戶的填業(yè)主1申請設(shè)立法人企業(yè)、個人獨資企業(yè)及合伙企業(yè)、個體工商戶從事餐飲服務(wù)的，應(yīng)當先向工

3、商行政管理部門申請企業(yè)名稱預(yù)先核準（企業(yè)設(shè)立分支機構(gòu)除外）2法人企業(yè)、個人獨資企業(yè)及合伙企業(yè)可設(shè)立分支機構(gòu)從事餐飲服務(wù)，個體工商戶不得設(shè)立分支機構(gòu)。3法人企業(yè)、個人獨資企業(yè)及合伙企業(yè)設(shè)立的分支機構(gòu)名稱應(yīng)當冠以其所從屬企業(yè)的名稱，后綴以“分公司”、“分店”等字詞，并表明該分支機構(gòu)的行業(yè)和所在地行政區(qū)劃名稱或者地名，構(gòu)成為：主體企業(yè)名稱+行政區(qū)劃（除五城區(qū)及高新區(qū)外，其他區(qū)（市）縣應(yīng)載明下一級行政區(qū)劃）+街名（小區(qū)、地標名）+行業(yè)+組織形式所構(gòu)成。三、“地址”按以下要求填寫: 1、屬于成都市五城區(qū)及高新區(qū)內(nèi)的：成都市區(qū)級行政區(qū)劃街道名門（樓）牌具體號（包含樓層號）2、其他設(shè)區(qū)的：成都市區(qū)級行政區(qū)劃

4、屬地區(qū)（市）縣鎮(zhèn)（街道、鄉(xiāng)）街道名門（樓）牌具體號（包含樓層號）3、縣（市）級的：縣（市）屬地區(qū)（市）縣鎮(zhèn)（街道、鄉(xiāng)）街道名門（樓）牌具體號（包含樓層號）四、經(jīng)濟性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。填寫時以工商局名稱預(yù)先核準證明載明的經(jīng)濟性質(zhì)為準填寫。五、加工經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。六、填寫“申請許可項目”，應(yīng)在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申請項，如所申請項未在列出的

5、范圍內(nèi)，勾選“其他”項，并填寫具體內(nèi)容。七、如因內(nèi)容(nirng)過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。 八、本申請表一式兩份，由申請(shnqng)單位、屬地區(qū)(dq)（市）縣食品藥品監(jiān)管局各存一份備查。 申辦餐飲服務(wù)(fw)許可證審查表屬地區(qū)（市）縣食品藥品監(jiān)督管理局現(xiàn)場檢查意見： 經(jīng)辦人：審核人： 年 月 日屬地區(qū)（市）縣食品藥品監(jiān)督管理局審批意見: 審批人：年 月 日(蓋章)核準項目及內(nèi)容單位名稱經(jīng)營地址法定代表人企業(yè)負責(zé)人業(yè)主類別備注許可證編號許可證有效期自 年 月 日至 年 月 日備注：本審查(shnch)表一試兩份，審批完成后，由申請人、屬地區(qū)（市）縣食品藥品監(jiān)管局各留存一份備查。不屬于

6、被限定(xindng)人員說明書根據(jù)中華人民共和國行政許可法第七十八條、第七十九條，中華人民共和國食品安全法第九十二條及餐飲服務(wù)許可管理辦法第三十六條、第三十七條的規(guī)定。本申請人此次申請餐飲服務(wù)許可證無以下任何一種被限定的情況，所提交的材料都是真實及完整(wnzhng)的，并對材料的真實性負責(zé)。 一、申請人在過往一年內(nèi)因隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料而被食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)現(xiàn)后不予受理或者不予許可，以及給予警告；二、申請人在過往三年內(nèi)以欺騙、賄賂等不正當手段取得餐飲服務(wù)許可證而被食品藥品監(jiān)督管理部門撤銷許可證。三、申請人聘用的從事餐飲服務(wù)管理工作的人員，曾在五年內(nèi)因違反食品安全法而導(dǎo)致其原主管

7、的食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)單位被主管部門吊銷許可證。因以上問題引起的法律責(zé)任及經(jīng)濟損失由本申請人承擔。特此說明！ 法定代表人/負責(zé)人、業(yè)主(yzh)（簽字）： 日期： 單位(dnwi)公章：餐 飲 服 務(wù) 食 品 安 全承 諾 書為進一步加強行業(yè)自律，自覺規(guī)范餐飲服務(wù)行業(yè)生產(chǎn)(shngchn)經(jīng)營活動，切實保障人民群眾飲食安全，我（單位）承諾如下：一、嚴格遵守中華人民共和國食品安全法，餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法，餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范等相關(guān)法律法規(guī)，保證持有有效的餐飲服務(wù)許可證從事餐飲業(yè)經(jīng)營活動，保證食品安全。二、認真履行和承擔餐飲服務(wù)食品安全主體責(zé)任，主動接受政府職能部門、消費者及社會

8、的監(jiān)督，強調(diào)和落實食品安全第一責(zé)任人的意識，加強本單位食品安全管理。三、保證所有食品從業(yè)人員（包括臨時的和新參加工作的）均持有有效的健康合格證明和食品安全知識培訓(xùn)合格證上崗。四、保證建立食品、食品原料和食品添加劑采購索票索證和驗收制度；保證從食品原料采購，食品加工、銷售實施有效的全過程質(zhì)量管理；保證大宗食品及食品原料定點采購，并簽訂定點采購合同；保證所采購的食品及食品原料與索取的發(fā)票，有效證件與臺賬記錄相一致。保證采購的豬肉、蔬菜類食品原料來源可追溯；保證不使用病死、毒死、死因不明的豬肉、禽畜及其制品，不使用劣質(zhì)食用油，不使用不合格的食品及其原料，有毒有害物質(zhì)進入本單位。五、保證不使用不符合國

9、家(guji)食品添加劑使用衛(wèi)生標準以及未列入國家公告目錄的食品添加劑；不超范圍、不超劑量濫用食品添加劑。六、保證(bozhng)不采購使用標簽標識不全以及包裝破損和超過保質(zhì)期的食品和食品添加劑。七、保證具備餐飲消費安全的環(huán)境條件，加工設(shè)施和相關(guān)輔助設(shè)備。熟食間嚴格做到專人、專間、專用工具、專用冰箱（柜）、專用消毒(xio d)設(shè)施，嚴格執(zhí)行餐飲加工、操作、儲存等過程的規(guī)范要求，采取有效的措施防止生食品與熟食品，原料與待加工食品，成品的交叉污染，保證提供和使用消毒合格的餐飲用具。八、保證明確本單位各崗位工作人員的工作責(zé)任，認真督查各崗位工作人員履行職責(zé)情況，認真落實餐飲業(yè)有關(guān)法律法規(guī)等要求，爭創(chuàng)餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督量化分級管理A、B級單位，爭創(chuàng)餐飲服務(wù)食品安全示范單位。九、保證本單位不超過接待能力承辦宴席，做好宴席各類食品留樣，并冷藏保存48小時，一旦發(fā)現(xiàn)疑似食物中毒事件，立即向食藥監(jiān)局等相關(guān)部門報告。十、認真處理消費者的投訴和建議，最大限度的滿足消費者的合理建議和要求，做一個誠實守信的餐飲業(yè)經(jīng)營者。積極配合食品藥品監(jiān)管部門，依法進行監(jiān)督檢查。以上承諾如有違背，愿承擔一切責(zé)任，懇請社會各界予以監(jiān)督。 承諾單位名