老年心力衰竭特點與醫(yī)治進(jìn)展

1、老年心力衰竭特點與醫(yī)治進(jìn)展心力衰竭是老年疾病患病率：40歲-1% 年齡每增加10歲，患病率翻倍病因：冠心?。撼^50% 高血壓：舒張性心力衰竭老年心力衰竭特點75歲的老年病人中心力衰竭發(fā)生率很高隨著年齡的增長，會出現(xiàn)多種疾病伴發(fā)疾病腎功能衰竭、阻塞性肺病、糖尿病、中風(fēng)和貧血接受多種藥物，不良的藥物相互作用，降低病人依從性。老年收縮功能不良的治療方法在藥物選擇方面與年輕人心力衰竭原則上是相同的老年人藥代動力學(xué)和藥效學(xué)有變化，治療時應(yīng)當(dāng)更加小心。有時需要降低劑量。腎功能不全時特別需要注意，因為常用的心血管病藥物例如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和地高辛都以活性藥物形式從尿中排泄復(fù)雜的情況包括舒張功能不全、

2、受體功能降低和血壓不適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。長期缺乏運動的生活使肌肉減少飲食習(xí)慣的改變減少了熱量/蛋白的攝入也增加了老年心力衰竭病人治療的復(fù)雜性。 歷屆心衰指南重要變更2001ESC2001ACC/AHA2002中華醫(yī)學(xué)會確立阻滯RAAS和交感神經(jīng)改善長期預(yù)后2005ESC2005ACC/AHACRT/ICD改善癥狀降低死亡率2007中華醫(yī)學(xué)會嚴(yán)格CRT/ICD指證2008ESC合并慢性/急性心衰指南提出HFPEF概念2009ACC/AHA增加住院期治療提出HFNEF概念2010中華醫(yī)學(xué)會急性心力衰竭診斷分型收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭慢性心力衰竭急性心力衰竭心力衰竭定義的改進(jìn)：強調(diào)了心力衰竭三大癥狀并詳

3、細(xì)列出心力衰竭體征客觀檢查增加了腦鈉素刪除：“對心力衰竭治療有療效”2008年ESC心力衰竭定義 （側(cè)重診斷）心力衰竭是一種臨床綜合癥,包含以下特點：1.典型癥狀：休息或運動時呼吸困難、乏力、踝部水腫2.典型體征：心動過速、呼吸急促、肺部羅音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大3.心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)：心腔擴大、第三心音、心臟雜音、超聲心動圖異常、腦鈉素水平升高2006年美國HFSA對心力衰竭的定義 （強調(diào)病因和疾病的發(fā)展）心力衰竭是一種心功能不全所致的臨床綜合癥一般是由于心肌功能不全或心肌丟失的結(jié)果其特點是左室擴張或肥厚導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌失常、循環(huán)功能異常并出現(xiàn)典型癥狀： 體液

4、潴留 呼吸困難 乏力（特別是運動時）如果不治療，心功能水平和癥狀通常會不斷加重在疾病發(fā)展過程中，臨床癥狀的嚴(yán)重程度可以有顯著變化，并且可能與心功能狀況不相符2008年ESC對急性心力衰竭的定義急性心力衰竭與慢性心力衰竭是相對的急性心力衰竭患者常常發(fā)展為慢性心力衰竭慢性心力衰竭患者常常出現(xiàn)急性失代償心力衰竭癥狀和體征的快速出現(xiàn)或變化，需要緊急治療可以是新發(fā)心力衰竭，或是慢性心力衰竭的惡化可以是癥狀或體征的迅速惡化，或需要緊急治療，例如急性肺水腫急性心力衰竭可以引發(fā)多種心血管或非心血管疾病9 急性心力衰竭的分型CHF急性發(fā)作ACS與HF右室衰竭肺水腫高血壓AHF心源性休克急性心力衰竭診斷三步曲診斷

5、此類心力衰竭還要除外限制性心肌和心包疾病“盡管診斷分為收縮性心力衰竭以及HFPEF（大約占心力衰竭患者的一半），但是大多數(shù)患者同時具有收縮功能不全和舒張功能不全”超聲心動圖在HFPEF診斷中具有重要作用診斷HFPEF需要滿足三個條件：1.具有慢性HF的體征和/或癥狀2.左室收縮功能正?；蜉p度受損（LVEF45-50%）3.具有舒張功能不全的證據(jù)（左室松弛不良或舒張受限）2008年ESC建議HFPEF代替DHF但是診斷標(biāo)準(zhǔn)等同于2005年ESC的DHFHF-PEF診斷步驟(ESC共識,2007) HF的癥狀或體征LVEF 50% 且 左心室舒張末期容積指數(shù)(LVED VI) 12 mmHg或左心

6、室舒張末壓16 mmHg組織多普勒NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/mlE/E 1515 E/E 8超聲血流多普勒 :. E/A DT. 肺靜脈血流. 左房擴大 . 左心室肥厚. 房顫NT proBNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/mlHFNEF組織多普勒E / E 8 From Paulus. Eur Heart J. 2007慢性心力衰竭的治療目的1.改善預(yù)后：降低死亡率2.降低病殘率：緩解癥狀和體征 改善生活質(zhì)量 消除水腫和體液潴留 增加運動耐力 減少乏力和呼吸困難 降低住院率 姑息治療3.預(yù)防：心肌損害的發(fā)生、發(fā)展 心肌重構(gòu) 癥狀和體液潴留復(fù)

7、發(fā) 再住院 ACE抑制劑仍然是治療慢性心力衰竭的基石改善左室功能、改善癥狀、降低心力衰竭住院率和死亡率住院患者應(yīng)當(dāng)在出院前開始藥物適應(yīng)癥：所有LVEF40%，不論是否有癥狀用藥前以及用藥后1-2周查腎功能和電解質(zhì)加量時間：2-4周，住院時可以加速ACEI減半量：用藥后血肌酐增加50%或265mol/L(3mg/dL），或血鉀5.5mmol/L停用ACEI：用藥后血肌酐310mol/L(3.5mg/dL）或血鉀6.0mmol/L禁忌癥：有血管神經(jīng)性水腫病史 雙側(cè)腎動脈狹窄 血鉀5.0mmol/L 血肌酐220mol/L(2.5mg/dL） 嚴(yán)重主動脈狹窄老年用藥一般來說，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對

8、老年病人的療效是好的，耐受性也好。由于發(fā)生低血壓的機率較大，而且大多數(shù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑排泄較慢，因此增加劑量時更應(yīng)當(dāng)小心。如果條件允許，在開始使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑時應(yīng)當(dāng)監(jiān)測立位和坐位血壓、腎功能和血鉀水平。門診病人也應(yīng)當(dāng)這樣小心使用。 ARB治療慢性心力衰竭療效與ACE抑制劑相當(dāng)可以改善左室功能和癥狀，降低住院率、心血管病死亡率住院患者應(yīng)當(dāng)在出院前開始使用ARB適應(yīng)癥：不能耐受ACE抑制劑，或使用ACE抑制劑和受體阻滯劑仍有癥狀的心力衰竭患者用藥前以及用藥后1-4周查腎功能和電解質(zhì)劑量遞增注意事項同ACE抑制劑禁忌癥：與ACE抑制劑一樣，也可引起腎功能惡化、高鉀血癥以及癥狀性低血壓

9、，但是無咳嗽已經(jīng)使用ACE抑制劑+醛固酮受體拮抗劑不再加用ARB受體阻滯劑證據(jù)更充分可以改善左室功能和癥狀降低心力衰竭住院率和死亡率適應(yīng)癥：LVEF40%NYHA II-IV級，或心肌梗死后無癥狀心力衰竭已經(jīng)使用合適劑量ACEI或/和ARB臨床狀況穩(wěn)定住院患者可在出院前小心地開始使用，但至少觀察24h劑量遞增時間：2-4周禁忌癥：哮喘（COPD不是禁忌癥）II或III度AVB，病竇綜合癥，竇緩5.0mmol/L血肌酐220mol/L(2.5mg/dL）已經(jīng)使用保鉀利尿劑或補鉀已經(jīng)使用ACEI+ARB重度心力衰竭應(yīng)充分使用利尿劑可以改善肺淤血和體循環(huán)瘀血的癥狀和體征適應(yīng)癥：推薦用于有充血癥狀或體

10、征的患者利尿劑可以激活RAAS系統(tǒng)，應(yīng)當(dāng)與ACE抑制劑/ARB聯(lián)合應(yīng)用嚴(yán)重心力衰竭常需要襻利尿劑利尿劑抵抗時可以聯(lián)合使用襻利尿劑與噻嗪類利尿劑注意監(jiān)測電解質(zhì)與腎功能 地高辛用量有減少趨勢 可以降低房顫心室率、改善左室功能以及心衰癥狀，但是不能降低死亡率適應(yīng)癥：房顫：靜息心室率80bpm, 或運動心室率110-120bpmLVEF40% NYHA II-IV級已經(jīng)使用合適劑量ACEI或/和ARB、BB、醛固酮受體拮抗劑 竇律無需負(fù)荷劑量，一般0.25mg/d; 老年腎功能不全推薦血藥濃度：禁忌癥：II或III度AVB（未安置起搏器），病竇綜合癥須小心預(yù)激綜合癥老年病人對地高辛的副作用較敏感。這些

11、強心甙主要通過腎臟清除，因此年齡超過70歲時其半衰期可以增加2-3倍。血清肌酐增高的病人應(yīng)從小劑量開始使用硝酸酯也可降低心力衰竭死亡率大劑量使用短效硝酸酯并頻繁給藥引起硝酸酯耐藥并激活RAAS系統(tǒng)2004年公布的A-HeFT研究使用硝酸酯劑量為60mg/d，明顯小于以往160mg/d的劑量硝酸酯和肼曲嗪治療18個月使存活率提高43%，心力衰竭住院率減少33%不能耐受ACEi/ARB時，可以用硝酸酯替代優(yōu)化治療后仍然有癥狀可用硝酸酯 血管擴張劑，例如硝酸鹽、肼苯噠嗪及其兩藥的合用應(yīng)當(dāng)小心，有可能發(fā)生低血壓。在老年病人使用血管擴張劑的療效和安全性研究較少。慢性收縮性心力衰竭的“雞尾酒”療法I類推薦

12、用藥*除非有禁忌癥或不能耐受藥物適應(yīng)癥證據(jù)水平ACEi所有患者*AARBACEi不耐受/使用ACEi仍有癥狀或體征/B阻滯劑*AB阻滯劑所有患者*A 醛固酮拮抗劑使用ACEi仍有明顯癥狀*A 利尿劑所有表現(xiàn)出充血性癥狀或體征的患者B起搏器治療心力衰竭日漸成熟起搏器治療左室收縮性心力衰竭I類適應(yīng)癥證據(jù)水平ICD猝死復(fù)蘇后A缺血性心力衰竭并且心肌梗死40天A非缺血性心力衰竭BCRTNYHA分級III/IV并且QRS120msA改善癥狀/降低住院率A降低死亡率A起搏器治療左室收縮性心力衰竭I類適應(yīng)癥證據(jù)水平AICDLVEF小于或等于35%、NYHA分級II或III級非缺血性擴張性心肌病、心肌梗死后至

13、少40天的冠心病已經(jīng)開始長期優(yōu)化藥物治療，預(yù)期能夠保持較好心功能狀態(tài)并存活至少1年CRTLVEF小于等于35%NYHA分級III級或IV級竇性心律采用優(yōu)化藥物治療而有心臟不同步的表現(xiàn)：QRS間期超過120ms 指南也有局限性 并非所有臨床情況都有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或?qū)＜夜沧R臨床醫(yī)生經(jīng)常需要根據(jù)具體情況自己決定如何處理例如：慢性心力衰竭治療中：鈉利尿肽降低后是否應(yīng)當(dāng)縮減治療藥物？輕度心力衰竭癥狀患者是否需要使用醛固酮受體拮抗劑？四聯(lián)藥物（ACE抑制劑、ARB、醛固酮受體拮抗劑和受體阻滯劑）是否優(yōu)于三聯(lián)藥物？急性心力衰竭治療中：最有效的血管擴張劑是什么？最有效的正性肌力藥物是什么？NIV呼吸機治療急性心

14、力衰竭的作用？急性失代償心力衰竭是否可以用受體阻滯劑？急性心力衰竭病人的治療目的即刻目標(biāo)是改善癥狀，穩(wěn)定血流動力學(xué) 臨床 癥狀（呼吸困難和/或乏力） 臨床體征 體重 尿量 氧合實驗室 血清電解質(zhì)正常 尿素氮(BUN)和（或）肌酐 膽紅素 血漿BNP 血糖正常血流動力學(xué) 肺毛細(xì)血管楔壓18mmHg 心排血量和（或）每搏輸出量結(jié)果 重癥監(jiān)護(hù)病房住院時間 住院時間 距再住院時間 死亡率耐受性 治療后撤出率低 不良反應(yīng)發(fā)生率低急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)

15、測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案初始治療進(jìn)一步治療起效最快充分控制液體潴留是治療心衰的基礎(chǔ)藥物治療利尿劑急性心力衰竭利尿劑的使用據(jù)臨床狀況決定個體劑量據(jù)臨床反應(yīng)（尿量/體重）遞增劑量液體潴留控制后減少劑量每12天監(jiān)測血鉀、鈉和腎功能補充鉀離子和鎂離子注意利尿劑抵抗的處理利尿劑的選擇噻嗪類：僅有輕度液體潴留而腎功能正常的心衰患者呋噻米：明顯液體潴留，特別當(dāng)伴有腎功能受損保鉀利尿劑：僅限用于低鉀血癥的病人增加劑量：嚴(yán)重心力衰竭病人靜脈給藥

16、：利尿劑抵抗控制鈉、水?dāng)z入，減少ACE-I用量增加劑量和給藥次數(shù)，靜脈給藥，靜脈點滴聯(lián)合使用 呋噻米氫氯噻嗪 呋噻米螺內(nèi)酯 美托拉宗呋噻米（用于腎功能衰竭）與多巴胺或多巴酚丁胺合用：25g/kg/min如上述治療無效，考慮使用超濾或透析利尿劑抵抗的處理老年用藥 由于腎小球濾過率的降低，噻嗪類利尿劑通常對老年人的療效較差。噻嗪類利尿劑或襻利尿劑吸收的減少和生物利用度的降低或排泄的增加可以減緩起效時間、延長作用時間或有時降低藥物作用。 另外，利尿劑經(jīng)常引起體位性低血壓和/或進(jìn)一步降低腎功能。 保鉀利尿劑，例如阿米洛利和氨苯蝶啶，清除減緩。在老年病人聯(lián)合使用保鉀利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或非甾體

17、抗炎藥時發(fā)生高鉀血癥的機率較高。硝酸酯治療急性心力衰竭實際應(yīng)用短期靜脈用藥，穩(wěn)定后改口服給藥急性左心衰，特別是ACS，很好耐受靜脈硝酸鹽緩解肺淤血，不影響每搏輸出量或心肌耗氧量嚴(yán)重肺水腫：靜脈大劑量硝酸鹽優(yōu)于呋噻米硝酸鹽適當(dāng)劑量療效最好根據(jù)血壓下降情況增加劑量，從實際經(jīng)驗看，應(yīng)當(dāng)使平均動脈壓降低10mmHgSBP70歲、腎功能受損者、瘦小：0.125mg Qd或Qod控制房顫心室率:0.3750.50mg/d建議治療血藥濃度 0.5 to 0.9 ng / mLRathore et al. JAMA 2003;289;871慢性收縮性心力衰竭的治療建議 2001年 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中

18、華心血管病雜志編輯委員會環(huán)腺苷酸（cAMP）依賴性正性肌力藥-腎上腺素能激動劑： 多巴酚丁胺 2-20 ug/kg.min磷酸二酯酶抑制劑： 米力農(nóng) 0.5 ug/kg.min提高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平增加心肌收縮力外周血管擴張作用短期應(yīng)用均有良好的血液動力學(xué)效應(yīng)ESC急性心力衰竭指南2005磷酸二酯酶（ 型）抑制劑（PDEIs）：米力農(nóng)機制：阻斷cAMP分解為AMP 正性肌力和舒張作用：增加心排血量和每搏輸出量 外周血管擴張作用： 降低肺動脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓 降低體循環(huán)和肺血管阻力血流動力學(xué)作用：兼有硝普鈉和多巴酚丁胺作用可與阻滯劑同時使用，優(yōu)于多巴酚丁胺（a級，C）用于外周低灌注病人，收縮壓正常的病人（b級，C）治療右心衰：加強收縮力，擴張肺動脈腎衰時減量反應(yīng)良好病情穩(wěn)定，開始利尿劑、ACEi/ARB，B阻滯劑擴容改善前負(fù)荷正性肌力藥（多巴胺）血管擴張劑正性肌力藥物（多巴胺、米力農(nóng)、左西孟旦）血管擴張劑（硝酸酯、硝普鈉、腦鈉素）左西孟旦SBP100mmHg反應(yīng)不好正性肌力藥物血管加壓素機械支持考慮肺動脈導(dǎo)管(PAC)吸氧NIV呼吸機袢利尿劑/擴血管臨床評估根