呼吸科糖皮質(zhì)激素臨床合理應用的管理制度(共7頁)

1、XXX醫(yī)院呼吸(hx)內(nèi)科糖皮質(zhì)激素臨床合理(hl)應用的規(guī)定(gudng)根據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件的要求，為加強糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應用管理，促進臨床合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合本科實際情況，作出如下規(guī)定：一、糖皮質(zhì)激素臨床應用管理1. 嚴格限制沒有明確適應證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。2. 沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師決定。3. 長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師制定。4. 急診病人非急救情況下不得隨意使用糖皮質(zhì)激素，緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于1天內(nèi)

2、用量，并嚴格記錄救治過程。二、糖皮質(zhì)激素臨床應用的基本原則（一）、糖皮質(zhì)激素治療性應用的基本原則糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應用涉及臨床多個?？啤锰瞧べ|(zhì)激素要非常謹慎。正確、合理應用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應的關(guān)鍵。其正確、合理應用主要取決于以下兩方面：一是治療適應證掌握是否準確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。（二）、糖皮質(zhì)激素在呼吸科常見疾病治療中的適應癥及用法用量1、支氣管哮喘利用GC的抗炎、抗過敏作用緩解哮喘癥狀。國外近年主張把GC作第一線藥,對哮喘患者均早期大劑量使用該藥。而國內(nèi)主張以下三種情況為適應證:重癥哮喘(哮喘持續(xù)狀態(tài)

3、):首次用氫化可的松4mgkg-1,靜脈滴注(用100mL液體稀釋),然后以每6h3mgkg-1靜脈滴注維持。首次用GC者每日300400mg有時也獲得滿意療效。有水鈉潴留患者可用甲潑尼龍(甲基強的松龍)4080mg稀釋后靜脈推注,q6h。對重癥哮喘(除激素依賴者外)宜用短程療法(沖擊療法)或頓挫療法。多數(shù)患者在12d癥狀緩解,然后以每天減少25%的劑量維持,1周內(nèi)停藥。慢性反復發(fā)作哮喘:用半衰期短的潑尼松3060mgd-1,早晨頓服,癥狀減輕后改為隔日早晨頓服。激素依賴性哮喘:長期用GC的哮喘患者,一旦停藥,哮喘就會復發(fā)或惡化,稱為激素依賴性哮喘。當急性發(fā)作時,用氫化可的松沖擊療法,待病情控

4、制后可先改用潑尼松每日早晨頓服或隔日早晨頓服,并逐漸用倍氯米松(二丙酸氯地米松)400800gd-1(最大劑量1000gd-1)吸入,或以醋酸去炎松4002000gd-1吸入。800g的倍氯米松相當于口服15mg潑尼松的效能。沙美特羅氟替卡松里面含有的氟替卡松也屬吸入激素，可根據(jù)病情選擇相應劑量藥物。吸入GC直接作用于支氣管,靶器官濃度高,起效快,比口服給藥副作用少,是較理想的給藥方式,可逐漸取代或減少口服GC的劑量。吸入療法不僅用于激素依賴性哮喘,也可用于對激素非依賴性哮喘。2、休克型肺炎利用(lyng)GC的抗炎、抗毒、改善微循環(huán)、增強血管活性藥物效應,可用于治療休克型肺炎,一般肺炎不用G

5、C。GC必須與抗菌藥物、補液、升壓等措施配合,采用沖擊療法,早期、大劑量、短療程應用。一般用氫化可的松300500mgd-1,分次靜脈滴注(100mL液體稀釋(xsh)1h滴完)或地塞米松1030mgd-1稀釋后分次靜脈(jngmi)推注,療程23d,休克糾正后及早停藥,勿需逐漸減量。已發(fā)生高凝狀態(tài)和DIC者勿用,高排低阻型休克無GC使用指征。3、結(jié)核病是結(jié)核菌感染引起的型變態(tài)反應。GC有非特異性抗炎、抗過敏的作用,可以減輕高熱癥狀,減少滲出粘連,但有抑制細胞免疫,削弱巨噬細胞吞噬能力之弊。一般結(jié)核病例不用該藥。GC只用于有嚴重中毒癥狀的結(jié)核性腦膜炎、急性粟粒型結(jié)核、干酪樣肺炎、結(jié)核性心包炎、

6、胸腹膜炎且伴有大量滲液等重癥結(jié)核病。肺結(jié)核大咯血一般止血藥無效者也可用GC止血。使用同時須用有效敏感的抗結(jié)核藥保護機體,避免結(jié)核感染擴散。但若結(jié)核菌耐藥,GC和不敏感的抗結(jié)核藥并用仍有結(jié)核病變惡化之險。用藥方法:在結(jié)核病癥狀較重的急性階段,可用氫化可的松100200mg,靜脈滴注,qd,或潑尼松30mg分3次口服,癥狀緩解積液消退后即改為潑尼松每日早晨頓服,或隔日早晨頓服,并逐漸減量,直至停藥,總療程12個月。4、過敏性支氣管炎肺曲菌病、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎用GC效果極好,是絕對適應證。一般用潑尼6080mg,隔日早晨頓服,直至停藥,總療程24周。5、放射性肺炎急性期用GC可減輕病變緩

7、解癥狀,但無預防作用。用法同過敏性支氣管炎?？偗煶桃暡∏闆Q定,同時用抗菌藥物防治感染。慢性期已形成纖維化該藥無效。6、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS) 是肺和全身性炎癥損傷性疾病。GC抗炎、抗毒、減輕肺泡2毛細血管損害,穩(wěn)定溶酶體膜,減輕肺間質(zhì)水腫,促使表面活性物質(zhì)成熟,減輕細胞萎陷,減輕支氣管痙攣,改善通氣。不少實驗研究和臨床觀察報道指出,GC對RDS和ARDS有肯定療效7。GC投藥采用沖擊療法,早期、足量、短程。甲潑尼龍療效最佳,30mgkg-1稀釋后靜脈推注,q6h,連用48h驟停。其次可選用地塞米松2040mg,靜脈推注,或氫化可的松300400mg靜脈滴注,q6h,連用48h,最長3d

8、,驟停。GC療效與基礎(chǔ)疾病有關(guān),對敗血癥、骨折、脂肪栓塞引起的ARDS效果較好,對過敏或免疫反應引起的ARDS效果理想,對特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、血管炎、尿毒癥引起的ARDS大都有效。7、大咯血部分肺結(jié)核、支氣管擴張所致(su zh)大咯血,一般止血藥無效,垂體后葉素無效或有禁忌證,可用GC止血。氫化可的松10mg靜脈滴注,qd,或同法用地塞米松10mg,咯血停止后,GC減量,短期內(nèi)停藥。有報道用GC次日咯血減少,第三日血止。止血機制可能系GC有穩(wěn)定細胞膜的作用,促進(cjn)局部炎癥減輕,毛細血管通透性降低,血中組胺、肝素水平降低,使凝血時間縮短,有助于止血。8、慢性(mn xng)阻塞性肺病(

9、COPD)主張用GC的理論依據(jù)是COPD有氣道炎癥存在(主要是中性粒細胞浸潤),利用其抗炎作用治療可能有效。在COPD的急性加重期,尤其在慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作期,短期使用GC(口服或靜脈給藥)有助于改善FEV1,減輕喘息癥狀。合并肺心病、慢性呼吸衰竭、肺性腦病，GC可作為綜合治療。它可穩(wěn)定線粒體和溶酶體膜,提高細胞對缺氧和毒素的耐受性,還有抗炎、抗過敏的作用。緩解支氣管痙攣、改善通氣,保護毛細血管,降低通透性,有助于減輕腦水腫。在肺心病急性期可用,但療程宜短。在肺心病慢性期不宜用。慢性呼衰也可考慮短期用GC?？狗文X合劑包括地塞米松10mg+氨茶堿0.25g+可拉明5支+5%葡萄糖氯化鈉溶

10、液250mL靜脈滴注,每天1或2次,連用34d,對于恢復神智,減輕呼衰和腦水腫有顯著療效。9、Wegener肉芽腫潑尼松口服(方法參閱前述)與免疫抑制藥并用有良效。10、各種結(jié)締組織(膠原組織)疾病的肺損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、硬皮病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等均可引起肺損害。GC可抑制變態(tài)反應,緩解癥狀?？刹捎脻娔崴稍绯款D服。（三）重視疾病的綜合治療在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應結(jié)合病人實際情況，聯(lián)合應用其他治療手段，如嚴重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確實需要的可使用糖皮質(zhì)激素。（四）監(jiān)測(jin c)糖皮質(zhì)激素的不

11、良反應糖皮質(zhì)激素的不良反應與用藥品種(pnzhng)、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應密切監(jiān)測不良反應，如感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應監(jiān)測生長和發(fā)育情況。（五）注意(zh y)停藥反應和反跳現(xiàn)象糖皮質(zhì)激素減量應在嚴密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應的前提下個體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：1.停藥反應：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救。2

12、.反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復發(fā)或加重，應恢復糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。三、不良反應長期應用可引起一系列不良反應，其嚴重程度與用藥劑量及用藥時間成正比，主要有：1、醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀?、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎、出血傾向等。2、誘發(fā)或加重細菌、病毒和真菌等各種感染。3、誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。4、高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成。5、高脂血癥，尤其是高甘油三酯血

13、癥。6、肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。7、激素性青光眼、激素性白內(nèi)障。8、精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴重時可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。9、兒童長期應用(yngyng)影響生長發(fā)育。10、長期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚(p f)萎縮變薄、毛細血管擴張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應；在面部長期外用時，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。11、吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應包括聲音(shngyn)嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。長期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應。四、注意事項（一）盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況1、對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；2、嚴重精神病史

14、；3、癲癇；4、活動性消化性潰瘍；5、新近胃腸吻合術(shù)后；6.、骨折；7、創(chuàng)傷修復期；8、單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；9、嚴重高血壓；10、嚴重糖尿病；11、未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12、活動性肺結(jié)核；13、較嚴重的骨質(zhì)疏松；14、妊娠初期及產(chǎn)褥期；15、尋常型銀屑病。但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。（二）慎重使用(shyng)糖皮質(zhì)激素的情況庫欣綜合征、動脈(dngmi)粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。急性心力衰

15、竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴重(ynzhng)骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應慎用。（三）其他注意事項1.防止交叉過敏，對某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者也可能對其他糖皮質(zhì)激素過敏。2.防止各種感染的發(fā)生，特別是防止多重感染的發(fā)生。3.使用糖皮質(zhì)激素時可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補充鈣劑和維生素D，尤其老年患者；加服預防消化性潰瘍及出血等不良反應的藥物；如有感染應同時應用抗生素以防感染擴散及加重。4.注意根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動力學特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激

16、素的品種和劑型。5.應注意糖皮質(zhì)激素和其他藥物之間的相互作用：近期使用巴比妥酸鹽、卡馬西平、苯妥英、撲米酮或利福平等藥物，可能會增強代謝并降低全身性皮質(zhì)激素的作用，相反，口服避孕藥等可以升高皮質(zhì)激素的血藥濃度，皮質(zhì)激素與排鉀利尿藥（如噻嗪類或呋塞類）合用，可以造成過度失鉀，皮質(zhì)激素和非甾體類消炎藥物合用時，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高。四、常用藥物（表12）附表：表1 常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較類別藥物對糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝 (比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.0090812可的松0.0

17、10.80.80.825.0030812中效潑尼松0.050.84.03.55.00601236潑尼松龍2.200.84.04.05.002001236甲潑尼龍11.900.55.05.04.001801236曲安西龍1.9005.05.04.002001236長效地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松5.40020.030.025.035.00.601003003654注：表中水鹽代謝(dixi)、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計；等效(dn xio)劑量以氫化可的松為標準計 表2 呼吸科常用(chn yn)吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量（g）藥物低劑量中劑量高劑量二丙酸倍氯米松200500500100010002000布地奈德