何謂大出血與大輸血課件

1、何謂大出血與大輸血鄧碩曾 大出血 定義 大輸血 大出血24小時丟失1個以上血容量3小時丟失50%血容量失血量達150ml/min20分鐘失血1.5ml/(kg.min) 大輸血24小時輸入1個血容量每小時輸入50%血容量24小時輸血至少3000ml24小時需輸10個單位紅細胞手術(shù)大出血產(chǎn)科、心血管科、神經(jīng)外科、骨科大手術(shù)、 肝移植等普外大手術(shù)對麻醉醫(yī)師 外科醫(yī)師 手術(shù)室護士 和血庫工作人員的挑戰(zhàn)急性大出血：短時間出血30%從血庫到手術(shù)室送血時間越短越好手術(shù)大出血的搶救要點早期預(yù)防和識別大出血，迅速啟動應(yīng)急措施恢復(fù)和保持正常血容量輸用紅細胞懸液做好自體血回收迅速止血和維持凝血功能避免加重出血和心

2、血管并發(fā)癥保持常溫和電解質(zhì)-酸堿平衡容量復(fù)蘇與容量治療樹立容量第一的觀點，失血30%導(dǎo)致低血容量休克健康器官能耐受70%的紅細胞丟失保持容量首先靠無細胞液體（晶體或膠體） 增加心排血量，提供組織灌注 降低血液粘度，增加靜脈回流 改善微循環(huán)，增加組織氧合碩士媽媽剖宮產(chǎn)拒絕輸血患者，女，26歲，華西碩士，附屬第二醫(yī)院麻醉醫(yī)生，在剖宮產(chǎn)術(shù)中，因子宮收縮無力，出血約1000ml,前后輸用晶體液1000ml，膠體液1000ml,未輸血。術(shù)后恢復(fù)良好，Hb100g/L,只是顏面和頸部有輕度水腫。血紅蛋白臨界值DO2=COCaO2(Hb占DO298%）正常生理條件下DO2是氧耗的3-4倍Hbcrit40g/

3、L-60g/L 乳酸酸中毒Hbcrit20g/L-30g/L 死亡高氧通氣提高DO2（溶解氧發(fā)揮75%作用） 正常O2(FiO20.21) Hbcrit24g/L 中度O2(FiO20.60) Hbcrit15g/L氧供與氧耗的關(guān)系圖 7頭豬血液稀釋至臨界Hb（3.10.4g/dL）的存活時間（h）圖： 麻醉豬在正常O2通氣（FiO2 0.21，G 0.21）和中度高O2通氣（HV FiO2 0.6，G0.6）血液稀釋時的Hbcrit G 0.21vs G0.6（P0.05）紅細胞懸液高氧通氣應(yīng)避免低Hb,Hb60g/L為安全界限1單位紅細胞懸液（RBCS)可提高Hb10g/L心血管病人Hb維

4、持在80-90g/L一般病人Hb維持在80-90g/L輸注RBCS注意事項失血速度可能 RBCS輸注速度RBC膜上提供促凝血磷脂，提示RBC參與凝血庫存RBC發(fā)生儲存性損傷，存活率下降，ATP下降，2-3DPG下降，損害向組織釋放O2大約36-48小時恢復(fù)紅細胞回收（CELL SAVER）自體RBCs的Hct為55%-80%清除纖維蛋白，細胞碎片，微聚物，骨碎片，脂肪，游離Hb和肝素等雜質(zhì)與庫血RBCs相比，有正常的pH, ATP和2，3-DPG術(shù)中紅細胞回收禁忌癥藥理學(xué)因素：凝血劑，表面使用沖洗液，異丁烯酸甲酯雜質(zhì)：尿，骨碎片，脂肪，腸內(nèi)容物，感染，羊水惡性腫瘤：癌細胞血液病：鐮刀狀細胞疾病

5、，地中海貧血其他：一氧化碳，兒茶酚胺（嗜鉻細胞瘤），羥甲唑啉羊水成分溶解物（生化介質(zhì)）懸浮物表面活性物質(zhì)內(nèi)皮素白三烯C4和D4IL-1和TNF-血栓素A2前列腺素花生四稀酸促凝血酶原激酶膠原纖維和組織因子磷脂酶A2胎毛胎脂胎兒的鱗狀上皮細胞黃綠染色的胎糞胎兒消化道粘蛋白滋養(yǎng)細胞羊水栓塞的癥狀和體征癥狀體征呼吸困難咳嗽頭痛胸痛低血壓胎兒窘迫肺水腫/ARDS循環(huán)呼吸驟停紫紺凝血病癲癇發(fā)作宮縮乏力支氣管痙攣回收RBCS挑戰(zhàn)與問題輻照（50GY)消除惡性腫瘤細胞去白細胞濾器 去除惡性腫瘤細胞和細菌 剖宮產(chǎn)時去除鱗狀細胞和羊膜污染物自體血存在胎兒-母體輸血危險和Rh因子免疫作用，需要充分抗-D預(yù)防白細胞

6、濾器增加輸血阻力，使血流明顯減慢。 大量輸血與凝血病稀釋性凝血病 交換1個血容量后，凝血因子和血小板下降至開始值37% 交換2個血容量后，下降至基礎(chǔ)濃度14%低溫和酸中毒DIC(多發(fā)生在創(chuàng)傷病人）稀釋性凝血病與DIC比較稀釋性凝血病DIC*PT下降下降aPPT下降下降Fib下降下降Dimers+*纖溶亢進后應(yīng)使AT活性恢復(fù)至80%-100%凝血病評估參數(shù)凝血酶原時間 ( PT ) 10.7S-14.7S 歐洲常用INR 0.76-1.42部分激活凝血活酶時間（aPTT)26.0S-42.0S血小板計數(shù)50109/L纖維蛋白原（Fib)2.0-40g/L凝血病評估參數(shù)ACT 70-130S(25

7、0-300S)AT活性 90%-100%D-Dimers 0.5ug/mlFDP 50109/L, Fib0.5-1g/L,pH7.20， Hct24%重組激活物的應(yīng)用rFa起始劑量200ug/kg,1小時和3小時再追加100ug/kg,若首次劑量有效，不再追加后續(xù)劑量。rFa對貫通傷效果不肯定不推薦在肝移植和肝切除中預(yù)防性應(yīng)用rFa對威脅生命的產(chǎn)后出血，rFa 的劑量范圍17.5-120ug/kg,但不能替代手術(shù)重組激活因子的應(yīng)用手術(shù)無法控制的出血在其他標(biāo)準(zhǔn)措施失敗之后，給予80-120ug/kg可能成功rFa對控制心臟手術(shù)后出血可能有利rFa禁忌證不應(yīng)用于無法救治的病人對冠脈綜合癥和有血栓栓塞事件的病人為相對禁忌血栓栓塞事件在1%-2%糾正低溫輸入7L、4液體和RBCS會降低中心溫度4 低溫損傷血小板的功能，體溫下降1 減少酶反