CRRT的護理ppt課件(PPT 36頁)

1、CRRT的護理1第1頁，共36頁。CRRT過程中常見的問題導管的護理抗凝感染體溫水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂CRRT過程中的輸液問題機器消毒2第2頁，共36頁。一、導管的護理臨時導管：中心靜脈導管、直接動脈穿刺永久性置管：自體動靜脈內(nèi)瘺、永久性中心靜脈導管、移植血管搭橋造瘺術3第3頁，共36頁。一、導管的護理防止堵塞防止感染防止血流量不足防止脫管4第4頁，共36頁。對策防止堵塞：治療結束下機時肝素封管：普通肝素一支(2ml) +100ml生理鹽水導管靜脈端、動脈端各10ml不做治療時定時4872小時封管一次下次治療前從管內(nèi)各抽出2ml 血液棄掉，以防血栓進入體內(nèi)。5第5頁，共36頁。對策防止感染嚴格無

2、菌操作，導管的接頭注意消毒。導管局部定時換藥，保持局部清潔干燥，敷料有污染及時更換。6第6頁，共36頁。對策懷疑導管感染：治療時患者發(fā)熱，特別是接通血路后不久發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱，而在治療開始時期不發(fā)熱懷疑為導管感染，在封管時可按醫(yī)囑加入抗生素進行治療，每天一次，連續(xù)一周，觀察無發(fā)熱后表示感染得以控制；治療前抽取導管內(nèi)血液做血液培養(yǎng)，待血培養(yǎng)后選擇敏感抗生素治療，若為陽性應當拔出導管。7第7頁，共36頁。對策血流量不足術后發(fā)生者通常因為導管尖端“貼壁”。一般通過調(diào)節(jié)導管位置可以緩解。后期導管流血量不足的問題多是因為導管附壁血栓形成，雙腔導管血凝塊形成主要與導管的留置時間有關，超過1周導管內(nèi)血栓可能形

3、成；防止血栓形成的最好辦法是定時用肝素鹽水封管。懷疑導管內(nèi)血栓形成先用小劑量尿激酶溶栓，無效則予拔管。8第8頁，共36頁。對策防止脫管導管固定妥當，換藥時檢查導管的固定情況，有松動及時處理治療時防止病人躁動，患肢動作幅度小，適當采取約束或鎮(zhèn)靜措施治療過程中注意保護導管，防止意外牽拉9第9頁，共36頁。二、抗凝過程中的護理策略常用的抗凝方法：肝素抗凝法常見的問題： 出血 管路凝血 肝素本身引起的血小板減少癥10第10頁，共36頁。1、出血常見原因（1） 抗凝劑劑量使用過大（2） 合并出血性疾病肝素抗凝維持APTT 在4555 s 時,出血危險性上升3 倍APTT 在1535 s則有很高的凝血傾向

4、抗凝血藥物劑量與出血并發(fā)癥有線性關系, 故最好在使用中密切檢測11第11頁，共36頁。出血的護理對策（1）上機定時監(jiān)測凝血：監(jiān)測時機 上機2h、4h監(jiān)測查凝血監(jiān)測指標 凝血酶時間（PT） 血漿活化部分凝血酶時間（APTT）12第12頁，共36頁。出血的護理對策（1）肝素抗凝的理想的狀態(tài)從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的PT/APTT 維持于治療前的1.52.5 倍，治療結束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本PT/APTT 基本恢復治療前水平 根據(jù)凝血指標隨時調(diào)整肝素劑量13第13頁，共36頁。出血的護理對策（2）病情觀察穿刺點滲血皮膚粘膜瘀點、瘀斑、出血血尿血便血性引流液14第14頁，共36頁。出

5、血的護理對策（3）出血的處理停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝方法針對不同的抗凝劑給予相應的拮抗劑治療 肝素或低分子肝素魚精蛋白使用止血藥物15第15頁，共36頁。出血的護理對策（3）出血的預防治療前評估患者的凝血狀態(tài)，選擇合適的肝素劑量按時監(jiān)測凝血指標，調(diào)整肝素劑量病情觀察 有效地預防措施會大大降低患者 治療過程中的出血風險16第16頁，共36頁。2、管路凝血原因： 抗凝不足引起 APTT 在1535 s有很高的凝血傾向血流量下降管路預沖不充分，濾器或靜脈壺的濾網(wǎng)有殘留氣體機器報警血泵停轉未及時處理17第17頁，共36頁。2、管路凝血凝血常發(fā)生的部位 濾器 靜脈壺 動脈壺18第18頁，共3

6、6頁。2、管路凝血濾器凝血情況： 0級：無凝血或數(shù)條纖維凝血 級：部分凝血或成束纖維凝血 級：較嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血 級：治療中壓力明顯升高，需要更換濾器19第19頁，共36頁。管路凝血護理策略（1）1、監(jiān)測凝血指標，使 PT/APTT 維持在治療前的1.52.5 倍理想狀態(tài)2、充分預沖管路：動脈端在下，靜脈端在上，由動脈端到靜脈端的順序沖管；肝素鹽水沖管，濾器浸泡30min；沖管過程中使用鈍力敲打濾器，使氣室中氣體完全排出；20第20頁，共36頁。管路凝血護理策略（1）3、每小時沖洗管路，觀察濾器凝血情況，結合凝血指標調(diào)整肝素用量4、減少機器報警，及時解除機器報警 稱重漂移 靜脈壓降低

7、 動脈壓降低21第21頁，共36頁。管路凝血護理策略（1）5、治療過程中減少引起血流下降的因素 翻身 吸痰 病人躁動 導管血流不暢 管路扭曲、受壓、打折6、采用前稀釋法22第22頁，共36頁。管路凝血護理策略（2）管路發(fā)生凝血后的處理 輕度的凝血加大肝素用量 調(diào)高血流量 濾器凝血較重應及時下機回血 重度的管路凝血不能強行回血23第23頁，共36頁。三、感染護理方面的原因1、護理操作不規(guī)范，未按照無菌原則2、安裝管路過程中未按照無菌原則3、護理措施不到位：有問題未及時處理其他原因： 基礎疾?。禾悄虿?抗凝不足24第24頁，共36頁?？刂聘腥镜膶Σ?、嚴格無菌操作 及時換藥 配制置換液 安裝管路2

8、、加強治療過程中的感染管理： 保護管路中的各種接頭 嚴格落實手消 25第25頁，共36頁?？刂聘腥镜膶Σ?、預沖管路、下機回血按照密閉式回血的方法4、減少打開接頭機會26第26頁，共36頁。四、體溫變化CRRT治療中常發(fā)生低體溫 超濾量大 置換液加溫過低 室溫低27第27頁，共36頁。體溫變化的護理對策溫度過低時保持室溫在2426 ，超濾液預熱溫度在37，加強患者保暖有特殊治療要求，需降低體溫時超濾液的溫度一般為3536患者體溫高時，應查找原因排除導管感染的可能，并采取降溫措施28第28頁，共36頁。五、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂原因個性化的置換液配方超濾量過多或過少補液量過多或過少監(jiān)測不及時病

9、人自身原因：基礎疾病29第29頁，共36頁。水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的結果肺水腫低血壓腦水腫高分解代謝30第30頁，共36頁。護理對策1、密切觀察生命體征2、定時監(jiān)測電解質(zhì)、血氣分析 上機后間隔2h查血氣、生化，無變化可改為2-4h復查 根據(jù)指標調(diào)整置換液配方、碳酸氫鈉的輸入量31第31頁，共36頁。護理對策3、加強液體管理： 定時評估出入量2-4h總結一次出入量 8h總結一次4、定時監(jiān)測病人血糖 32第32頁，共36頁。六、CRRT治療過程中的輸液問題CRRT治療的患者病情重需要進行升壓、抗感染、營養(yǎng)、輸血等治療CRRT治療中的可減輕輸液量的限制CRRT治療過程中輸液會縮短濾器使用壽命，降低藥效33第33頁，共36頁。對策在輸入止血藥物時可加大肝素用量或加大置換液用量CRRT治療超濾液中的抗生素濃度與血漿水平相近，表示水溶性抗生素丟失，應在治療結束時輸入，或加大使用頻次升壓藥等血管活性藥物需建立另一條血管通路輸人34第34頁，共36頁。七、機器的消毒1、每次治療結束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。2、禁止使用化學清洗劑或者是化學消毒劑來清洗或者擦拭機器的顯示屏幕。3、