DIC診治之我見課件

1、DIC 診治之我見CaseM/50y ，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、神志恍惚 2h 被送到急診室。發(fā)病前 6h 患者曾屠宰一頭不明原因的病死豬。PE ： BP 90/50mmHg ，神志欠清，多處瘀斑。Lab ： WBC 16.2 10 9 /L ， Hb 127g/L ， PLT 21 10 9 /L 。PT 17.1s ， Fg 0.75g/L ， APTT 68.2s ， D-D 3.15mg/L 。Rx ：血培養(yǎng)，頭孢他定、 FFP 、 PLT 和輸液。但患者瘀斑漸增多、昏迷、 MOD 會診（住院后 2 天 ）：DICDIC 的定義( D isseminated I ntravascular C oa

2、gulation )是由多種疾病引起的一種臨床病理綜合征。 其特征是凝血系統(tǒng)發(fā)生難以控制的異常激活，引起廣泛的微血管、甚至中 - 大血管內(nèi)血栓形成、造成器官功能衰竭，同時血小板和凝血因子消耗和減少、引起臨床出血表現(xiàn)。Thromb Haemost 2001;86(5):132713301.嚴(yán)重感染/敗血癥細(xì)菌、病毒、螺旋菌等病原菌2.產(chǎn)科并發(fā)癥羊水栓塞、子癇、死胎、胎盤早剝、前置胎盤3.惡性腫瘤急性白血病、實體腫瘤等4.嚴(yán)重創(chuàng)傷燒傷、腦損傷、復(fù)合傷、（手術(shù)？）5.血管異常Kasabach-Meritt綜合征等血管畸形、主動脈瘤6.器官損傷嚴(yán)重胰腺炎、肝衰竭7.嚴(yán)重毒物或免疫反應(yīng)蛇毒、毒品，嚴(yán)重過

3、敏（利妥昔單抗、萬古霉素、利福平等）、輸血溶血、移植排斥8.其它：熱射病、藥物（PCC）等引起 DIC 的基礎(chǔ)疾病Thromb Haemost 2001;86:13271330; Exp Rev Hematol, 2016; 9(8): 8034; Exp Rev Hematol, 2018; 11(8): 663-672 DIC 的發(fā)生率，排前 3 位者： APL （ 5578% ） 爆發(fā)性肝炎（ 45.3% ） 敗血癥（ 3040.5% ）：絕對數(shù)量排首位。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報， 2009, 31(5):555-558J Clin Exp Hematopathol, 2011, 51(2):

4、67-76Exp Rev Hematol, 2018; 11(8): 663-672DIC 臨床分型 根 據(jù) 發(fā) 病 緩 急 和 程 度 ： 急性 DIC ：感染、病理產(chǎn)科、 AL 等惡性腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷。 慢性 DIC ：實體腫瘤、胎死宮內(nèi)、大血管瘤、心瓣膜病、進(jìn)展性肝病。 根 據(jù) 代 償 情 況 ： 顯性 DIC （ overt - DIC ） 非顯性 DIC （ non-overt DIC ）DIC 的病理學(xué)出血： 多器官彌散性出血、出血性壞死。血栓： 小血管，甚至中 - 大血管內(nèi)血栓。 微血栓多見于肺、腎，其次腦、心、肝、脾、腸、腎上腺、胰腺等。 二尖瓣和主動脈瓣栓子是動脈血栓栓塞的來源

5、，可引起腦、腎和心肌的梗死性病灶。DIC 的發(fā)病機(jī)制 凝血啟動：過多的組織因子（ TF ）釋放 外源凝血系統(tǒng)（ TF-VIIa ）激活2 個關(guān)鍵酶 ：凝血酶 （ Thrombin)纖溶酶 （ Plasmin ）Death Is ComingUnderlying DisordersReleasing TF1. 出血：DIC 的臨床表現(xiàn)77.3%2. 腎損害：3. 呼吸道表現(xiàn)：4. 肝損害：5. 休克：6. CNS 表現(xiàn)：46.4%42.2%39.5%34.5%22.8%6.8%22.2%8. 肢端蒼白：7. 血栓栓塞：9. 其它微血管栓塞表現(xiàn)實驗室檢查 DIC 患者可有多種凝血指標(biāo)的異常： 按發(fā)

6、生頻率依次為：血小板減少、 FDP 升高、PT 延長、 APTT 延長、 Fbg 降低。 凝血因 子 普 遍 減 少 。 急性 DIC 時，以 FV 和 Fbg 缺乏最明顯。British Journal of Haematology, 2009, 145, 2433DIC 的診斷ISTH 急性 DIC 診斷評分系統(tǒng)1. 危險性評估 : 是否存在與 DIC 相關(guān)的基礎(chǔ)疾病 ?- 有： 進(jìn)行以下評分。 否： 不考慮 DIC 。2. 凝血試驗及評分 : 血小板計數(shù) (10 9 /L) ： 100 = 0, 100 = 1, 50 = 2) 纖維蛋白相關(guān)指標(biāo) (SMF/FDP/D-Dimer) 升高

7、不高 = 0, 中度升高 = 2, 顯著升高 = 3 PT 延長 ： 6s = 2 纖維蛋白原 ： 1.0 g/L = 0, 1.0 g/L = 13. 計算總分： 5 分：顯性 DIC ，每日復(fù)查。 出血（多數(shù)情況）。 實驗室診斷： 血小板數(shù)輕度減少或正常。 Fbg 輕度減少、正?；蛏?。 PT 、 APTT 可能正?；蜉p度延長。 FDPs 、 D-Dimer 明顯升高。 破碎 RBC 常見、但遜于 TTP 者。鑒別診 斷DIC 與重癥肝病黃疸微循環(huán)衰竭腎功能損傷RBC 破壞FVIII:CFDPD-DimerDIC+重癥肝病+-+-/ -/ 微循環(huán)衰竭黃疸PTFVIII:CPC 含量及活性F

8、DP/D-DimerRBC 碎片血栓性質(zhì)DIC 與 TTPDIC+-Fibrin 血栓TTP+-血小板血拴稀釋性凝血病( Dilutional coagulopathy ) 多見于手術(shù)或創(chuàng)傷患者，首先有大出血或失血性休克，繼之大量輸血和補液（常 循環(huán)血量），大量消耗血小板、凝血因子，同時引起血液稀釋，造成一種 DIC 假象?；颊叱１憩F(xiàn)為創(chuàng)傷部位出血及引流管血量較多，但早期全身出血表現(xiàn)不明顯。 原因：器官組織損傷、血管破裂未縫合或縫合不良。 實驗室（貌似 DIC 變化）： APTT 、 PT 明顯延長， Fbg 水平和 Plt 計數(shù)顯著下降。 處理原則：及時二次手術(shù)或血管介入 + 支持替代治療。

9、DIC 伴原發(fā)性纖溶亢進(jìn) DIC 發(fā)生初期，凝血和纖溶即同時被激活，即Thrombin 與 Plasmin 各自獨立生成。 實驗室 ： 3P(+) ， PT ， Fbg ，血小板 。 D-Dimer ， FDPs 。 ELT 縮短。 與 DIC 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)鑒別困難，但 DIC 伴原發(fā)性纖溶亢進(jìn)多見于 APL 、前列腺癌、羊水栓塞等（而單一原發(fā)性纖溶亢進(jìn)一般僅見于 r-tPA 等治療）。DIC 的治療 DIC 的治療原則 ： 治 療 基 礎(chǔ) 疾 病 ：最 關(guān) 鍵 。 替代支持治療：有出血表現(xiàn)或風(fēng)險時。 抗凝或抗纖溶：必要時。治療基礎(chǔ)疾病及消除誘因 有效治療基礎(chǔ)疾?。ǜ腥?、腫瘤、產(chǎn)科事件等）是

10、終止 DIC 病理生理過程、降低死亡率的關(guān)鍵。 積極消除促發(fā) DIC 的誘因，如休克、缺氧、酸中毒、電解質(zhì)失衡等，也有利于DIC 的控制。替代支持治療替代輸 注 治 療 的 種 類 和 指 證 ： FFP ：若 Fbg 1.5 倍。 Plt ：若 Plt 20-50 10 9 /L （依出血情況）。 Fbg ：若 Fbg 1.0g/L ，輸注 2.5-3g 可提高 1g/L 。 必要時： PCC 、 rhFVIIa 、 RBC 。Br J Haematol, 2009;145:2433Am J Clin Pathol 2016;146:670-680肝素抗凝：適應(yīng)癥 前提： 原 發(fā) 病 得 到

11、 治 療 。1. DIC 早期（高凝期），采血極易凝固， PT 、APTT 縮短。2. 有多發(fā)血栓栓塞表現(xiàn)。3. 慢性 DIC 伴血栓形成（實體瘤、血管瘤等）4. 經(jīng)驗性用藥： 頑固性休克、抗休克治療效果不顯著。 經(jīng)積極支持治療后，仍不能改善出血癥狀和凝血指標(biāo)。肝素抗凝：禁忌癥1. 伴有其它嚴(yán)重出血性疾病。2. 近期有活動性出血（如術(shù)后 24h ，消化道潰瘍出血等）。3. 伴嚴(yán)重肝病。4. 胎盤早剝。5. 纖溶為主型 DIC 。6. 蛇（蟲）咬傷所致類 DIC 綜合癥。DIC 時肝素制劑的用法普通肝素（ UFH ） 小劑量用藥：靜脈或皮下，按治療劑量的1/32/3 量給予（一般 12500U/

12、d ）。BCSH 的推薦：靜脈 10 U/kg/h 。LMWH ：原則同 UFH ，劑量 5000 U/d ?？估w溶治療慎用纖溶抑制劑，否則可能阻斷 DIC 代償機(jī)能、妨礙組織灌注恢復(fù)。適應(yīng)癥： 伴纖溶亢進(jìn)的疾病： APL 、羊水栓塞、前列腺癌； 嚴(yán)重出血、替代治療無效，可在肝素抗凝基礎(chǔ)上給以纖溶抑制劑。氨甲環(huán)酸： 0.51g iv q8h 。新藥抗凝蛋白（ rAPC 、 AT 、 TFPI ）及血栓調(diào)節(jié)蛋白（ rTM ）對 DIC 患者的療效，現(xiàn)有研究結(jié)果并不一致，尚需大樣本前瞻性隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步證實其療效。JAMA 2001;286:186978N Engl J Med 2012;366

13、:205564J Thromb Haemost 2007;5:3141Critical Care, 2015, 19:78-85Acute Med Surg, 2018;5(2):123-128DIC 的預(yù)后DIC 患者總體死亡率 1846% ，依基礎(chǔ)疾病等因素而異。 與預(yù)后相關(guān)的因素 :1. 基礎(chǔ)疾病 嚴(yán)重感染：易合并 MOD ，病死率高。 病理產(chǎn)科、白血病：出血較重，但器官損害相對較少，預(yù)后較好。2. 臟器功能衰竭程度。3. 止血功能衰竭程度。4. 年齡。P1P2P3P4P5P6P7S/YM/50M/32F/40F/42F/54F/31F/34臨床表現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚瘀斑、神志恍惚2h發(fā)熱

14、、咳嗽、全血細(xì)胞減少10天皮膚瘀斑2周、血尿1周反復(fù)出現(xiàn)皮下腫物10月、皮膚瘀斑3月乙肝20年、脾切除1月、黑便11天妊娠39W，腹痛、急產(chǎn)1男嬰15m后嗜睡、BP下降、心臟驟停妊娠10月、腹痛3h血尿?qū)嶒炇胰朐簳r正常產(chǎn)前正常產(chǎn)前正常9WBC(10/L)16.21.084.28.24.811.47.29Plt.(10/L)21262359433235932PT(s)17.116.814.320.515.837.225.934.3APTT(s)68.246.335.157.346.989.578.278.4Fg(g/L)0.750.910.700.310.820.210.520.43D-D(mg/L)3.4520.2625.46243.132.1621.813.18病因感染性休克急性DICAPL伴肺炎胃癌慢性DIC卡-梅綜合征慢性DICPCCDIC羊水栓塞誤傷膀胱后大出血稀釋性凝血病處理抗感染,支持ATRA+As2O