GIST病理診斷標準化及其對外科治療的意義課件

1、GIST病理診斷標準化及其對外科治療的意義 1、基因檢測對臨床治療的意義Case1 男性，67歲，腹腔包塊并肝臟多發(fā)占位2012年3月CT2013年3月手術術中見：橫結腸系膜根部直徑7X5cm包塊，與橫結腸、小腸緊密粘連；肝右后葉直徑7X6cm巨大包塊手術方式：橫結腸系膜腫瘤切除+小腸切除腸吻合術病檢證實為GIST基因檢測：kit-9突變，給予格列衛(wèi)600mg/天服藥治療2月后復查CT肝臟轉移灶基本消失，效果良好，繼續(xù)服藥治療Case2：男性，67歲2010年3月行小腸GIST切除術后病檢：小腸GIST，大小8X6X6cm,核分裂數5個/50HPF ，（高風險度） ；CD117（+），CD34

2、（-），Des（-）,S-100(-)。術后患者口服伊馬替尼治療1年后未繼續(xù)治療及定期復查。2014年2月因下腹脹痛就診，腹部CT示：下腹部及盆腔巨大混雜密度軟組織腫塊，大小約16X12X11cm，分葉狀，與鄰近臟器及組織界限不清，血供豐富，腫塊內部及周圍見增多迂曲血管影。2014-2腹部CT: 發(fā)現腫瘤復發(fā)給予IM400mg/天，3周后因突發(fā)腹痛急診入院，CT：腫瘤壞死液化伴腹腔出血; 給予輸血、止血等保守治療，后康復出院.下一步藥物及劑量？IM 600mg/d ，2 月后復查 CT6個月后繼續(xù)600mg，服藥6個月后復查CT；建議患者手術探查，其在考慮中。2、 GIST常用危險度分級標準的

3、介紹GIST危險度分級：2008改良的NIH分級，分為極低危、低危、中危、高危。根據這一標準：中?；颊咻o助治療的時間至少1年；高危患者，至少3年。Case1，男，39歲2009年，于華西醫(yī)院行小腸腫瘤切除術，術中見：腫瘤位于空腸起始端約5厘米，直徑約5cm，手術順利。術后病檢：小腸胃腸間質腫瘤（中等危險度）。免疫組化染色：腫瘤細胞呈CD117（+）、CD34（灶性細胞+）、SMA（-）、Desmin（-）、S-100（-）。給予格列衛(wèi)400mg/天口服，持續(xù)2年，2011年12月停藥，定期復查停藥1年：CT示肝臟小囊腫停藥1年6月CTPET-CT檢查結果放射科考慮小腸GIST并肝臟多發(fā)轉移，與

4、肝臟外科討論后，肝臟外科決定手術探查，于2013年8月在我院行肝臟轉移結節(jié)切除+射頻消融術。術后病檢示轉移性GIST，繼續(xù)給予IM治療。為什么會出現這一現象？常用的GIST危險度分級標準（1）2008, Joensuu等改良的NIH分級系統(tǒng)：腫瘤大小、核分裂數/50HPF (計數核分裂數較豐富的50 個高倍視野)、原發(fā)腫瘤部位 和腫瘤破裂。（2）AFIP分級標準（Miettinen分級標準）：這項新的GIST危險程度分級方案整合了腫瘤大小、核分裂像以及腫瘤部位。（3）2010年，AJCC出版了GIST的TNM分期，根據GIST腫瘤大小、核分裂象指數、腫瘤部位、淋巴結轉移及其他部位轉移，進行分期

5、分為T1、T2、T3、T4期，將存在淋巴結轉移和（或）遠處轉移的患者歸為期。 缺點：淋巴結轉移意義還不清楚，對預后的作用不明確。（4）2012年：Joensuu發(fā)表的高熱線圖。（Lancet Oncol.2012,13:265-274）(1)Joensuu等改良的NIH分級系統(tǒng)危險度分級腫瘤大小（CM）核分裂數/ 50HPF原發(fā)腫瘤部位極低 5胃2.05非胃5.1-10.05胃高任意任意腫瘤破裂10任意任意部位任意10任意部位*55任意部位2.1-5.05非胃*5.1-10.05非胃2008改良 NIH方案比較簡明，易于記憶和操作，GIST風險分級與預后有一定的相關性，可以用于指導治療，臨床實

6、用性強。缺點：1）未能反映出各組患者預后的差異； 2）即使同為高危，各組間的預后也不同； 3）用這一標準確定輔助治療時間是否合適？ (2) AFIP分級標準（Miettinen分級標準） 腫瘤大小 (cm) 核分裂像 (/50HPF) 胃% 空回腸% 1 2 5 0 0 2 2 and 5 5 1.9 4.3 3a 5 and 10 5 3.6 243b 10 5 12 524 2 5 0 505 2 and 5 5 16 736a 5 and 10 5 55 856b 10 5 86 90來源于1784 患者長期隨訪資料，疾病進展的百分數（Miettinen分級標準）優(yōu)點：在腫瘤部位和分裂數

7、的兩個參數上，增加了病變部位這個參數，把GIST分成8組進行評估，又對復發(fā)率進行了統(tǒng)計，對評估患者復發(fā)機率提供了依據，在韓國和臺灣等地被推薦使用，也為WHO采納。缺點：分級復雜，指導臨床治療時間有一定困難。2010 年版WHO 消化道腫瘤分類和2013 年版WHO 軟組織腫瘤分類均采用了Miettinen 等提出的6 類8 級標準，根據預后分組將GIST 分為三類。 GIST 的良惡 性及其相應 ICD-O 編碼(表3) 分類 預后分組 ICD-O 編碼 良性GIST 1、2、3a 8936 /0 惡性潛能未定的GIST 4 8936 /1 惡性GIST 3b、5、6a、6b 8936 /3問

8、題：該分類方法與改良的NIH分級和AFIP分級中的部分參數并不一致，如3a 組被定義為良性，但仍有復發(fā)3.6-24%,根據我國實際情況，專家委員會建議:對于原發(fā)完全切除GIST 的危險度評估應以改良NIH分級，AFIP和良惡性分組僅供參考。胃部G IST ：惡性潛能評估指南腫瘤大小核分裂象（50高倍視野） 預期的生物行為學25良性，轉移率或腫瘤相關死亡率：02105極低惡性潛能轉移率或腫瘤相關死亡率：5低至中度惡性潛能轉移率或腫瘤相關死亡率：1215%10555高度惡性潛能轉移率或腫瘤相關死亡率：4986%NCCN臨床實踐指南GIST小腸G IST ：惡性潛能評估指南腫瘤大小核分裂象（50高倍

9、視野） 預期的生物行為學25良性，轉移率或腫瘤相關死亡率：0255105中度惡性潛能轉移率或腫瘤相關死亡率：25%105高度惡性潛能轉移率或腫瘤相關死亡率：50%90%NCCN臨床實踐指南GIST結直腸GIST：結直腸GIST最常見于直腸；其具有侵襲性的生物學行為，即使腫瘤 2cm 但5cm； T3： 腫瘤 5cm 但10cm； T4：腫瘤最大徑10cm；N：區(qū)域淋巴結 N0：無區(qū)域淋巴結轉移 N1：有區(qū)域淋巴結轉移 M：遠處轉移 M0：無遠處轉移 M1：有遠處轉移G：組織分級 G1：低級，核分裂數5/50HPF G2：高級，核分裂數5/50HPF(4) 2012年，Joensuu發(fā)表的高熱線

10、圖 2012年，Joensuu通過10項研究，對2560例局限性GIST完全切除后未接受IM輔助治療的患者分析，發(fā)現腫瘤大小、核分裂像與術后復發(fā)風險存在非線性關系，開發(fā)出一種一種新的預測GIST患者預后的高熱線圖。/oncology. Vol 13 March 20123、高熱線圖在臨床中的應用Case2：男性，70歲2013年4月因胃部腫瘤入院，行近端胃切除+脾切除術術后病檢：胃GIST（高風險度），梭形細胞、上皮細胞成分混合，直徑8X7X7cm，核分裂數160/50HPF，局灶區(qū)域腫瘤內可見出血、壞死。免疫組化：CD117（+），DOG-1（+），CD34（+），S-100（-），SMA（

11、-），Ki-67陽性率20%?；蚍治觯簁it-11突變復發(fā)風險評估： AFIP分級：6a，5 and 10，5，55% 患者未服藥治療，定期復查。術后5月，2013-9復查CT發(fā)現肝臟廣泛轉移現有的危險度分級標準忽視了高核分裂像患者的預后核分裂數和預后 Miettinen et al.Am J Surg Pathol, 2005,29(1).現有的NIH危險度分級，不能對患者復發(fā)及預后提供個體化依據。Joensuu H.Lancet Oncol.2012,13:265-274GIST復發(fā)的5個獨立因素 目前尚無有效的預測GIST術后復發(fā)的因素，但以下5個因素是與復發(fā)有關的獨立因素。高核分裂數

12、非胃腫瘤直徑腫瘤破裂輔助治療1年 Joensuu H,etal. Cancer. August 1,2014統(tǒng)計我院53例有核分裂像的高?；颊咂渲?6例核分裂數10/50HPF復發(fā)風險評估： 復發(fā)率50% 9例 17.0% 60% 2例 3.78% 70% 1例 1.89% 80% 7例 13.2% 100% 7例 13.2%Case5，女性，王XX，43歲2013年5月行腹膜后包塊切除術病檢：GIST（高風險度），18X13X11cm,，腫瘤腹膜后，胰尾與脾門之間，診斷為梭形細胞型，核分裂計數113/50HPF，腫瘤內見大片壞死及出血。免疫組化：腫瘤細胞呈DOG-1（彌漫+）、CD117（部

13、分+）、CD34（彌漫+）、CDK4（部分核+）、desmin（-）、SMA（-）、S-100（-）、ALK-1（-）、EMA（-）、Ki-67陽性率15-25%。KIT-11突變,口服IM400mg/天。Case6，女性，何XX，55歲2013年12月行根治性胃腫瘤切除術，病檢：GIST，上皮細胞型，高危險度, 20X15X12cm，核分裂數量：57個/50HPF，局部腫瘤組織可見壞死。KIT-11突變?？诜蘒M400mg/天。Case7，男性，李XX，50歲2014年2月行根治性小腸腫瘤切除術。病檢：小腸GIST，15X12X10cm，梭形細胞型，高風險度，核分裂計數31個/50HPF（即

14、5平方毫米HPF）。 免疫組化：腫瘤細胞呈DOG1（+）、CD117（+）、CD34（+）、SMA（-）、desmin（-）、S-100（-）、Ki-67陽性率15%。KIT-9突變治療方案？這類患者的輔助治療時間，需不需要終身服藥？GIST極高危組復發(fā)率80%腫瘤大小（cm）核分裂數（/50HPF）胃G IST510 1540 2014非胃G IST510 1516 86胃腸道外G IST510 15544小 結Although the modified NIH classification is the best criteria to identify a single high-risk group for consideration of adjuvant therapy, the prognostic contour maps resulting from non-linear model lingare appropriate for estimation of individualised outcom