血液凈化在ICU中的實(shí)施課件

1、血液凈化在ICU中的實(shí)施把患者的血液引出身體外并通過(guò)一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的。包括: 血液透析 血液濾過(guò)(HF) 血漿置換(PE) 血液灌流(HP) 免疫吸附 人工肝系統(tǒng) 腹膜透析 血液凈化的涵義RRT血漿置換血液灌流CRRTIRRTCHDCHFCHDFSCUFIHDIHDFSLEDSVVHCVVHDCVVHCVVHDFSCUF血液凈化血液凈化的涵義彌散對(duì)流吸附500 500050000分子量（道爾頓）血液透析血液濾過(guò)基本原理與機(jī)制 血脂 蛋白 化學(xué)毒素膽紅素維生素尿素氮肌酐糖水電解質(zhì)水份(LDL,HDL)免疫球蛋白蛋白復(fù)合物 白蛋白內(nèi)毒素，肝素細(xì)胞因子

2、，萬(wàn)古 炎癥介質(zhì) 大分子中分子小分子血漿置換吸附療法雙重過(guò)濾灌流血濾血透清除范圍彌散：溶質(zhì)移動(dòng) （從較高濃度區(qū)域移動(dòng)到較低濃度區(qū)域） 對(duì)流：在壓力作用下，溶質(zhì)隨水流移動(dòng)，“溶劑拖曳”清除機(jī)制CRRT原理CRRTCRRT適應(yīng)癥CRRT時(shí)機(jī)CRRT模式血管通路的建立機(jī)器的選擇濾器的選擇置換液的配置及調(diào)整治療劑量抗凝方案治療監(jiān)測(cè)及調(diào)整CRRT提綱CRRT（ Continuous Renal Replacement Therapy）：每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)的體外血液凈化治療方法。治療持續(xù)時(shí)間 24h，臨床上常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整優(yōu)點(diǎn)（緩慢持續(xù)）：血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，精

3、確控制液體平衡，緩慢持續(xù)清除溶質(zhì)，免疫調(diào)節(jié)。缺點(diǎn)（持續(xù)）：營(yíng)養(yǎng)藥物丟失，價(jià)格昂貴，長(zhǎng)時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)。ICU首選CRRT（82%），IHD（18%） 無(wú)證據(jù)證明CRRT優(yōu)于IHDCRRT概述CRRT適應(yīng)癥腎功能不全重癥感染SIRS頑固性心力衰竭酸堿水電解質(zhì)異常橫紋肌溶解中毒持續(xù)高熱CRRT時(shí)機(jī)何時(shí)開(kāi)始少尿（200ml/12h）、無(wú)尿（50ml/12h）高鉀血癥（6.5mmol/L）嚴(yán)重代酸（pH 7.1）氮質(zhì)血癥（BUN 30mmol/L）明顯組織水腫（尤其肺）尿毒癥腦病、尿毒癥心包炎、尿毒癥神經(jīng)肌肉損傷嚴(yán)重高血鈉（ 160mmol/L）或低鈉（ 115mmol/L ）藥物過(guò)量和可透析的毒素難以控制的

4、高熱2001歐洲ICU指南早：RIFLE分級(jí) injury級(jí) 費(fèi)用高、專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)、 CRRT并發(fā)癥、外出檢查、其他治療影響 爭(zhēng)議不斷：早VS晚指標(biāo)：BUN/Scr 尿量 AKI分級(jí) 住院時(shí)間我科主張：容量負(fù)荷、內(nèi)環(huán)境、治療反應(yīng)宜早： 心功能不全 ARDS 膿毒癥 SAP宜晚： 血容量不足 非少尿型 病情逐步好轉(zhuǎn)CRRT時(shí)機(jī)何時(shí)結(jié)束基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)循環(huán)漸趨穩(wěn)定尿量增多（ 1500ml）血肌酐（ 265umol/L ）估計(jì)結(jié)束后容量負(fù)荷、內(nèi)環(huán)境可控（可予利尿合劑）結(jié)束兩含義：1.轉(zhuǎn)為低效替代：IRRT、SLED、IHD 2.結(jié)束血液凈化RRTCRRTIRRTCHDCHFCHDFSCUFIHDIHDFSL

5、EDSVVHCVVHD（連續(xù)靜靜脈血液透析）CVVH （連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)）CVVHDF（連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)）SCUF（緩慢連續(xù)超濾）CRRT模式CVVH為最常用模式重癥患者CRRT的靜脈通路一般選擇中心靜脈置管而不是動(dòng)靜脈瘺置管部位：重癥患者RRT治療建立血管通路，首選右頸內(nèi)靜脈置管應(yīng)盡可能避免鎖骨下靜脈置管（中心靜脈狹窄）ICU中血液凈化的應(yīng)用指南，2010置管部位股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈穿刺難度+壓迫止血效果+血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)+感染發(fā)生率+氣胸風(fēng)險(xiǎn)-+固定難度+舒適度+血管通路的建立血管通路的建立血管通路的選擇：首選右頸內(nèi)靜脈次選股靜脈第三選左頸靜脈最后選鎖骨下靜脈推薦：超聲引導(dǎo)置入透析

6、管（1A）胸片確認(rèn)位置（1B）不在導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染（2C）2012 KIDGO 指南雙腔導(dǎo)管：直徑1014 F、長(zhǎng)度2535 cm材質(zhì)：生物相容性好的材質(zhì)，如聚氨酯和硅酮CRRT導(dǎo)管股靜脈 頸靜脈 鎖骨下靜脈 主血管血流方向10-14 Fr.側(cè)開(kāi)孔動(dòng)脈端引血端遠(yuǎn)心端端開(kāi)孔靜脈端回血端近心端CRRT血管通路股靜脈頸內(nèi)靜脈百特Aquarius金寶prismaflex：CRRT機(jī)器的選擇貝朗濾器性能的決定因素：濾膜的材料、濾膜的通透性1.濾膜的材料按濾膜材料分類(lèi)：未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜纖維素膜：價(jià)格低廉，但通量低、生物相容性較差；經(jīng)修飾的纖維素膜：生物相容性略有改善；合

7、成膜：高通量、篩漏系數(shù)高、生物相容性良好，成為目前重癥患者CRRT治療中應(yīng)用最多的膜材料（應(yīng)用較多的為聚丙烯腈和聚砜材料）2.濾膜的通透性：通透性高、濾過(guò)面積小的濾器優(yōu)于通透性低、濾過(guò)面積大的濾器高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。C級(jí)（高通量濾器（Lp20）；低通量濾器（Lp10）. Lp：?jiǎn)挝幻娣e膜超濾系數(shù)，單位為mL/h.mmHg.m2）3.定期更換：增加細(xì)胞因子的清除；濾器中微血栓的形成。一般每24小時(shí)更換濾器。CRRT濾器的選擇金寶AN-69系列Fresenius AV系列AV600S百特PSHF系列HF1200常用的濾器除對(duì)流作用外，對(duì)中大分子的清除以吸附作用為主強(qiáng)大吸附作用帶來(lái)

8、的副作用： 2h后膜孔逐漸堵塞，對(duì)各類(lèi)分子的清除效果急劇降低吸附后的膜表面粗燥，啟動(dòng)凝血鏈，減少濾器使用時(shí)間，12小時(shí)更換濾器 對(duì)促紅素的吸附量大，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。金寶AN-69最大程度的濾過(guò)中、大分子毒性物質(zhì)，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和臟器功能的恢復(fù)；持續(xù)維持穩(wěn)定的超濾量，保證中大分子毒性物質(zhì)和細(xì)胞因子、免疫復(fù)合物的清除。（IL-6 ，IL-10 ，TNF-）不易激活凝血系統(tǒng)，維持良好的濾器壽命 。百特-HF1200決定了濾器能清除的溶質(zhì)的種類(lèi)，與臨床療效直接相關(guān)。 價(jià)格(元)1618352濾器的比較置換液的組成原則：應(yīng)根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成分，再加上緩沖液進(jìn)行配制，使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基

9、本一致。置換液的配制原則：無(wú)致熱原；電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)作個(gè)體化調(diào)節(jié)；緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽；滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方。CRRT置換液的配制HCO3-可自由通過(guò)濾器而丟失，故需補(bǔ)充；可提供HCO3-的3種常用配方：碳酸氫鹽配方：直接提供HCO3- 由于鈣離子和碳酸根離子易發(fā)生結(jié)晶，故鈣溶液不可加入碳酸氫 鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。 乳酸鹽配方：乳酸鹽經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-，間接補(bǔ)充HCO3-檸檬酸鹽溶液：枸櫞酸根離子在體內(nèi)參與三羧酸循環(huán)，經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化為HCO3- ，間接補(bǔ)充HCO3

10、-；降低局部Ca2+，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化，具有抗凝作用，可用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者。重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。B級(jí)ICU中血液凈化的應(yīng)用指南，2010CRRT置換液的配制A液NS 3000mLGS (5%) 1000mLCaCl2(10%) 10mLMgSO4(25%) 3.2mL根據(jù)血鉀加入10%KCl 512mLB液NaHCO3(5%)250mL同一通道同步輸入，B液不加入A液中，以免發(fā)生離子沉淀季氏改良PORT配方目前我國(guó)國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有商品化的碳酸氫鹽置換液配方，其原因部分是由于置換液成分應(yīng)根據(jù)患者病情個(gè)體化，也與置換液配方缺乏相關(guān)大樣本臨床研究有關(guān)目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采用的是床旁即配即

11、用的碳酸氫鹽溶液配方，應(yīng)用最廣泛的配方是Port配方或者改良Port配方配方(每袋置換液4L)用量（mL）成分參考濃度(mmol/L)計(jì)算終濃度(mmol/L)NS3000Na+135-145143.68注射用水1000GS(10%)100葡萄糖12.61氯化鈣(5%)20Ca2+1.25-1.752.04KCl(10%)12K+3.5-5.53.76MgSO4(25%)3.2Mg2+0.5-0.751.51NaHCO3250HCO3-30-3435.01Cl-103-110115我科配方血漿Na+，Cl-，GluHCO3-，Ca2+，Mg2+K+置換液Na+，Cl-，GluHCO3-，Ca2

12、+，Mg2+K+CRRT置換液的配制目標(biāo)：維持血鉀在3.54.5mmol/L，一般不宜超過(guò)5.5mmol/L 氯化鉀濃度(mmol/L) = 氯化鉀劑量（g）74.5每袋置換液量（L） =氯化鉀劑量(g) 13.4 4（L） =10%氯化鉀（ml)1.34 4 =10%氯化鉀（ml)0.335如每袋置換液按4L估算，含10%氯化鉀12ml時(shí)，氯化鉀濃度為：12 X0.335=4.02 mmol/L分子量實(shí)際上，精確來(lái)算，每袋置換液的量為4035ml+250ml=4.285L如每袋置換液中含10%氯化鉀15ml，氯化鉀濃度為：15 0.335=5.0mmol/L (4.72mmol/L)如每袋置

13、換液中含10%氯化鉀12ml，氯化鉀濃度為：12 0.335=4.02mmol/L (3.75mmol/L)如每袋置換液中含10%氯化鉀10ml，氯化鉀濃度為：10 0.335=3.35mmol/L (3.13mmol/L)如每袋置換液中含10%氯化鉀8ml， 氯化鉀濃度為：8 0.335=2.68mmol/L (2.50mmol/L)鈉濃度目標(biāo)值一般為140mmol/L，調(diào)整過(guò)程中應(yīng)避免血鈉濃度上升或下降過(guò)快嚴(yán)重高鈉血癥，一般低于血鈉10mmol/L左右，使血鈉下降的最大速度為每小時(shí)0.50.71mmol/L，或每日下降幅度不超過(guò)10%低鈉血癥，一般高于血鈉10mmol/L左右 如血鈉濃度為

14、170mmol/L，置換液濃度應(yīng)為160mmol/L左右 如血鈉濃度為110mmol/lL，置換液濃度應(yīng)為120mmol/L左右按照置換量2L/h計(jì)算，根據(jù)血?dú)夥治鰶Q定的HCO3-目標(biāo)值，確定B液NaHCO3輸入速度： NaHC03(mL/h) = HCO3-目標(biāo)值(如35mmol/L)842 (5% 1000) =117.6ml/h史偉.CRRT透析液(置換液)配方的調(diào)整.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)2008年學(xué)術(shù)年會(huì)分子量置換量每小時(shí)置換液中的NaHCO3總量（g）精確置換量為：2L+碳酸氫鈉劑量精確碳酸氫鈉速度為：124.9 (125)ml/h治療劑量（處方治療劑量、校正治療劑量、達(dá)

15、成治療劑量） 治療劑量是指CRRT過(guò)程中凈化血液的總量，但實(shí)際應(yīng)用中無(wú)法計(jì)量。24小時(shí)的置換液總量？24小時(shí)濾出液的總量？超濾率（Ultrafiltrationrate，UFR）超濾率是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)超濾作用清除的血漿中的溶劑量，單位是ml/kg/h。目前多以超濾率來(lái)表示CRRT的治療劑量。尿素清除分?jǐn)?shù)（Kt/V）K:尿素清除率 t:血透時(shí)間 V:尿素分布容積CRRT治療劑量極低容量血液濾過(guò)（VLVHF)）：35ml/kg.h低容量血液濾過(guò)(LVHF)：3550ml/kg.h高容量血液濾過(guò)(HVHF)：50ml/kg.h ATN研究 20 VS 352009 RENAI研究 25 VS40C

16、RRT治療劑量CRRT治療劑量 爭(zhēng)議：HVHF是否可改善對(duì)膿毒癥伴AKI患者的預(yù)后？ HVHF對(duì)膿毒癥伴AKI患者腎功能恢復(fù)的影響?18個(gè)ICU，膿毒癥休克并AKI患者140例，歷時(shí)5年HVHF（70ml/kg/h）VS SVHF(35ml/kg/h)主要終點(diǎn)：28天死亡率結(jié)果：兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異CRRT治療劑量HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。D級(jí) ICU中血液凈化的應(yīng)用指南，2010膿毒癥相關(guān)AKI CRRT 推薦劑量 35-40ml/kg/h。AKI患者IRRT推薦劑量達(dá) Kt/V 3.9/周CRRT治療劑量AKI患者進(jìn)行CRRT時(shí)推薦治療劑量20-2

17、5ml/kg.h.(1A) KIDGO指南，2012置換液輸注方式：前稀釋?zhuān)褐脫Q液和動(dòng)脈端血液混合后再進(jìn)入濾器（濾器前）后稀釋?zhuān)褐脫Q液和經(jīng)濾器凈化過(guò)的血液混合后回流到體內(nèi)（濾器后）置換液輸注方式置換液輸注方式：1.前稀釋?zhuān)褐脫Q液和動(dòng)脈端血液混合后再進(jìn)入濾器（濾器前）2.后稀釋?zhuān)褐脫Q液和經(jīng)濾器凈化過(guò)的血液混合后回流到體內(nèi)（濾器后）置換液輸注方式特點(diǎn)前稀釋后稀釋濾過(guò)效率低高濾器壽命長(zhǎng)短體外管路血栓發(fā)生率低高置換量2000ml：前稀釋1000/后稀釋1000 前稀釋1500/后稀釋500 置換量3000ml：前稀釋2000/后稀釋1000置換液輸注方式CRRT的抗凝全身抗凝與局部抗凝：如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的

18、重癥患者行CRRT時(shí)，可采用全身抗凝；對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，如存在活動(dòng)性出血、血小板2、APTT60s或24 h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時(shí)，應(yīng)首先考慮局部抗凝全身抗凝：普通肝素、低分子量肝素1.肝素抗凝普通肝素的分子量在530 ku，半衰期在11.5h，不能被濾器清除，可被魚(yú)精蛋白拮抗有較高出血風(fēng)險(xiǎn)、誘導(dǎo)血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)(HIT)適用于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)基本正常）的患者首次負(fù)荷劑量2 0005 000 IU靜注，維持劑量500-2 000 IU/h；或負(fù)荷劑量 2530 IU/kg靜注，然后以510 IU/（kgh）的速度持續(xù)靜脈輸注。需每46 h監(jiān)測(cè)APTT，據(jù)此調(diào)整

19、普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的11.4倍ICU中血液凈化的應(yīng)用指南，2010CRRT的抗凝2.低分子量肝素低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量為29 ku, 主要由腎臟代謝，靜脈注射的半衰期34h，出血風(fēng)險(xiǎn)較低與肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的濾器壽命與安全性都沒(méi)有顯著差別，但費(fèi)用較高低分子量肝素全身抗凝的檢測(cè)指標(biāo)推薦應(yīng)用抗a活性，目標(biāo)維持在0.250.35IU/mL。低分子量肝素也可出現(xiàn)HIT，對(duì)普通肝素誘發(fā)的HIT，同樣不能應(yīng)用低分子肝素CRRT的抗凝ICU中血液凈化的應(yīng)用指南，2010全身抗凝其它方案：磺達(dá)肝素、達(dá)那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝局部抗凝：普通肝素，枸櫞酸鈉CRRT的抗凝沒(méi)有高出血風(fēng)險(xiǎn)IRRT建議普通肝素或低分子肝素CRRT無(wú)枸櫞酸禁忌則用枸櫞酸而非肝素CRRT有枸櫞酸禁忌則選肝素活低分子肝素而非其他有高出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)無(wú)枸櫞酸禁忌則用枸櫞酸避免肝素局部抗凝CRRT的抗凝我科常用抗凝策略：普通肝素（CRRT）、低分子肝素(HP/TPE)全身抗凝,局部 枸櫞酸抗凝。NS50ml+普通肝素50mg濾器前入，據(jù)APTT結(jié)果、凝血狀態(tài)、出血表現(xiàn)等調(diào)整速度 低分子肝素酌情應(yīng)用枸櫞酸鈉與氯化