三維下AVNRT的新認(rèn)識(shí)及射頻消融體會(huì)課件

1、三維下AVNRT的新認(rèn)識(shí)及射頻消融體會(huì)AVNRT的基本認(rèn)識(shí)AVNRT病例分享AVNRT解剖及電生理機(jī)制的再認(rèn)識(shí)123Part1AVNRT的基本認(rèn)識(shí)一、AVNRT是最常見的室上性心動(dòng)過速的類型。是房室結(jié)內(nèi)不同傳導(dǎo)特性的區(qū)域間形成 的一種折返性心動(dòng)過速。二、心電圖特征： 1. 心率：150200次/分 2. 心律：規(guī)整 3. P波的部位：隱藏在QRS波群之中，也可以露在QRS波群的末端 RP PR RP 70ms 4. P波的極性：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，在V1導(dǎo)聯(lián)直立 5. QRS波群形態(tài)：呈窄QRS波，由于P波的影響，下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假 S波和（或）V1 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假 r波 6. 傳導(dǎo)比例：通

2、常1：1，可出現(xiàn)前傳和逆?zhèn)髯铚ㄍǔ?:1阻滯） 7. 室內(nèi)差異性傳導(dǎo)不常見分型：根據(jù)心動(dòng)過速時(shí)AH間期、HA間期、以及逆向心房最早 激動(dòng)部位的不同Otomo K,et al.Cardiac Electrophysiology,1999,504-521Wang Z,et al.Circulation,1999,100:1-65慢徑前傳，快徑逆?zhèn)?，His A波最早AHHA，AH通常 200ms快徑前傳，慢徑逆?zhèn)?，CS竇口A波最早AHHA，房室結(jié)慢徑前傳，逆?zhèn)鞒实湫吐龔侥鎮(zhèn)黜樞?，CS竇口A波最早，AHHA，AH通常 200ms慢快型快慢型慢慢型S-F型AVNRT電生理診斷Lockwood D,e

3、t al.Cardiac Electrophysiology,2004.537Katritsis DG,et al.Circulation,2010,122;831-8401、心房S1S1刺激（遞減10ms） AH間期跳躍延長50ms AH間期200ms AH跳躍后出現(xiàn)心房回波，并誘發(fā)向心性心動(dòng)過速2、心房S1S2程序刺激（遞減10ms） AH逐漸延長，但AH間期200ms S2時(shí)AH間期跳躍延長50ms AH跳躍后出現(xiàn)心房回波，并誘發(fā)向心性心動(dòng)過速 AH間期逐漸延長，AH間期200220ms，但無AH間期跳躍His消融方法1.慢徑消融（下位法）：RAO 30，大頭標(biāo)測最大His電位，后 下壓

4、大頭，尋找靶點(diǎn)圖呈小A大V，AV比1:41:8， A波多碎裂或波折2.快徑消融：為慢徑消融的補(bǔ)充，有一定的危險(xiǎn)性，易發(fā)生AVB消融能量溫控50-60，功率40-60W。消融10秒，若未見緩慢交界性心律，停止放電，調(diào)整靶點(diǎn)位置。Feldman A,et al.Pacing Clin Electrophysiol,2011,34;927-933Nigro G,et al.Anadolu Kardiyol Derg,2010,10;126-1291、出現(xiàn)穩(wěn)定的緩慢的交界性心律為有效靶點(diǎn)。如出現(xiàn)快速交界性心律（快結(jié)），應(yīng)停止放電，避免出現(xiàn)AVB；2、良好的消融反應(yīng)：“竇-結(jié)-竇”；3、竇律下放電消融更

5、安全；4、注意觀察術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的AV間期。消融反應(yīng)Nigro G,et al.Anadolu Kardiyol Derg,2010,10;126-129影像定位消融終點(diǎn)1、同等條件下重復(fù)術(shù)前刺激“無跳無折”；2、在基礎(chǔ)狀態(tài)及異丙腎上腺素激發(fā)后，“有跳無折”；3、在基礎(chǔ)狀態(tài)及異丙腎上腺素激發(fā)后，“有跳有折”，折返不 超過3個(gè)；Part2AVNRT病例分享病例一病例二A:V=1:2消融大頭靶點(diǎn)影像病例三病例四Stop RFIIIAVBIIIAVBIIII-AVB困惑及疑難問題1、經(jīng)典慢徑區(qū)域消融，無緩慢的交界性心律？2、經(jīng)典慢徑區(qū)域消融反應(yīng)好，但仍有AVNRT發(fā)作？3、靶圖AV呈1:1或1:2

6、時(shí)能否放電？4、低位His的消融靶點(diǎn)選擇？5、無前傳V波脫落，會(huì)出現(xiàn)IIIAVB嗎？Part3AVNRT解剖及電生理機(jī)制的再認(rèn)識(shí)S-F型AVNRT的折返路徑1.房室結(jié)多徑路2.消融后心房回波3.房室結(jié)連續(xù)曲線4.多型AVNRT5.新的消融策略Inoue S,et al.Circulation,1998,97:188-193Slow Pathway消融靶點(diǎn)的定位：RF 1：RAO 30，His電極頂端至CS電極最低點(diǎn)連線的下 1/2 ，三尖瓣環(huán)與CS口之間。（最常用）RF 2： CS口、CS近端或靠近二尖瓣環(huán)間隔處。His電極頂端與CS電極最低點(diǎn)連線較垂直，加大RAO角度，可充分暴露三尖瓣環(huán)與CS口之間的距離。靶點(diǎn)圖AV比例多少合適？體會(huì)：1. AV比例在1:4-1:8之間最好，A波碎裂波折； 2. 結(jié)合影像學(xué)定位，必要時(shí)加大RAO角度，充 分暴露CS口與T環(huán)的距離； 3. 消融反應(yīng)。影像定位消融終點(diǎn)把握：1. 消除1:1前傳慢徑；2. 每個(gè)點(diǎn)有效消融60秒即可，不過度放電；3. 基礎(chǔ)狀態(tài)下有