關(guān)于子宮頸癌診治規(guī)范的說(shuō)明-曹澤毅-課件幻燈

1、關(guān)于子宮頸癌診治標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明中華婦科腫瘤學(xué)分會(huì)清華大學(xué)婦產(chǎn)中心曹澤毅.對(duì)子宮頸上皮內(nèi)病變的規(guī)范強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一診斷異常細(xì)胞學(xué)的處理原那么診斷性錐切的指針子宮頸上皮內(nèi)病變一,子宮頸上皮內(nèi)病變?cè)\斷程序：強(qiáng)調(diào)三階梯診斷程序，對(duì)異常細(xì)胞學(xué)的病例處理進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)要求。組織病理學(xué)診斷特別對(duì)宮頸環(huán)行電切術(shù)(LEEP)或?qū)m頸錐切提出要求：診斷性錐切的指針明確異常細(xì)胞學(xué)的病例處理對(duì)ASC-US病例， 應(yīng)同時(shí)作HPV檢測(cè)，高危型HPV陽(yáng)性的ASC-US應(yīng)做陰道鏡檢查.HPV陰性的ASC-US 6-12個(gè)月后細(xì)胞學(xué)復(fù)查.ASC-H病例，應(yīng)做陰道鏡檢查及活檢.非典型腺細(xì)胞病例處理：所有病例都應(yīng)做陰道鏡和頸管檢查，35歲以上婦女或較

2、年輕的婦女伴有不能解釋的陰道非正常出血應(yīng)結(jié)合做宮內(nèi)膜檢查。 非典型腺細(xì)胞病例處理所有病例都應(yīng)做陰道鏡和頸管檢查.35歲以上婦女或較年輕的婦女伴有不能解釋的陰道非正常出血應(yīng)結(jié)合做宮內(nèi)膜檢查。 陰道鏡檢查觀察宮頸醋白上皮、點(diǎn)狀血管和鑲嵌為CIN最常見的異常陰道鏡“三聯(lián)征圖像。在陰道鏡的指導(dǎo)下，對(duì)所有可疑病變，切取活檢組織學(xué)標(biāo)本在經(jīng)濟(jì)欠興旺地區(qū)，可開展子宮頸癌的肉眼觀察, (醋酸后或碘溶液后),在醋白上皮或碘不著色處取多點(diǎn)活檢，送病理檢查。頸管內(nèi)膜刮取術(shù)ECC當(dāng)細(xì)胞學(xué)異?；蚺R床可疑而陰道鏡檢查陰性或不滿意或鏡下活檢陰性時(shí)，應(yīng)常規(guī)做ECC，對(duì)絕經(jīng)前后的婦女宮頸萎縮或光滑時(shí)，ECC更有意義。診斷性錐切的

3、適應(yīng)證 宮頸細(xì)胞學(xué)屢次陽(yáng)性，陰道鏡檢查陰性或不滿意或鏡下活檢陰性，頸管刮除術(shù)陰性。宮頸細(xì)胞學(xué)診斷較陰道鏡下活檢重，或提示可疑浸潤(rùn)癌。較高級(jí)別的CIN病變伸入頸管或ECC陽(yáng)性。宮頸細(xì)胞學(xué)提示腺上皮異常，無(wú)論ECC結(jié)果如何。陰道鏡檢查或鏡下活檢疑心早期浸潤(rùn)癌或疑心宮頸原位腺癌。宮頸病變的治療陰道鏡檢查滿意可選擇燒灼，冷凍、 電灼、激光、LEEP治療；復(fù)發(fā)的CINII,III必須行子宮頸錐形切除治療；CINIII或原位癌可根據(jù)年齡和生育情況選擇筋膜外子宮切除手術(shù)，但子宮切除術(shù)不可作為CINII,III的首選治療。高危型HPV+不伴宮頸病變的處理6個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)，一年以后復(fù)查細(xì)胞學(xué)和HPV。CIN

4、I的處理觀察：條件是陰道鏡檢查滿意。治療：冷凍、電灼、激光、LEEP。隨訪：6個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)，如無(wú)異常一年以后復(fù)查細(xì)胞學(xué)和HPV。細(xì)胞學(xué)結(jié)果ASCUS或高危型HPV陽(yáng)性都需要陰道鏡檢查。CIN II、III的處理觀察：18歲少女CIN II,III，處理同成年婦女；妊娠期的CINII、III，每2個(gè)月進(jìn)行一次陰道鏡檢查。產(chǎn)后6-8周再次進(jìn)行評(píng)估。病理學(xué)診斷二、宮頸癌確診依據(jù)組織病理學(xué)診斷并對(duì)病理學(xué)診斷提出要求：腫瘤的分級(jí)分化腫瘤浸潤(rùn)的深度淋巴血管間隙是否受累手術(shù)切緣的情況臨床診斷分期仍然強(qiáng)調(diào)臨床分期，宮頸癌的分期根據(jù)盆腔檢查,臨床估計(jì)，婦科檢查最好在麻醉下由兩位或以上婦科腫瘤專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行雙合

5、診及三合診檢查。臨床分期說(shuō)明與2003年根本相同術(shù)后病理分期手術(shù)治療的結(jié)果不能改變?cè)ㄅR床期。臨床分期一經(jīng)確定不能再更改，既使復(fù)發(fā)也不例外。子宮頸侵潤(rùn)癌一、子宮頸癌的診斷和臨床分期仍然強(qiáng)調(diào)臨床分期，但其他檢查方法的結(jié)果要為指導(dǎo)臨床治療做參考子宮頸癌的處理微小浸潤(rùn)癌 強(qiáng)調(diào)IA1或IA2期的準(zhǔn)確鏡下診斷，根據(jù)情況選擇宮頸錐切、筋膜外全子宮切除術(shù)、改進(jìn)廣泛子宮切除術(shù)II型子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)或廣泛宮頸切除術(shù)浸潤(rùn)癌IBI, IIA4cm期標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法是廣泛子宮切除術(shù)III和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。絕經(jīng)前患者可保存雙側(cè)卵巢將卵巢懸吊于到結(jié)腸旁溝外側(cè)或原位。如果陰道切除3cm以上時(shí),可做延長(zhǎng)陰道的處

6、理.放射治療IB1/IIA直徑4cm期新輔助化療后廣泛子宮切除術(shù)III和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)對(duì)AC適應(yīng)癥、給藥途徑、方案及療程作了說(shuō)明盆腔外照射1靶區(qū)：盆腔野一般應(yīng)包括子宮、宮頸、宮旁和上1/3陰道或距陰道受侵最低點(diǎn)2CM，以及盆腔淋巴引流區(qū)如髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總、骶前及腹股溝深淋巴結(jié)。IIIa期病人包括全部陰道。擴(kuò)大野Extend field主要為腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域。方法與劑量全盆照射劑量：總量DT45-50Gy，DT1.82.0Gy/次，5次/周。擴(kuò)大野 照射劑量在45 Gy左右5周左右完成， DT1.82.0Gy/次，5次/周。 腔內(nèi)近距離照射劑量率 低劑量率0.6673.33cGY

7、min、中劑量率3.3320cGYmin、高劑量率在20cGYmin以上。多使用高劑量率腔內(nèi)治療。新輔助化療neoadjunant chemotherapy，NAC指對(duì)宮頸癌患者先行數(shù)個(gè)療程化療后再行手術(shù)或放療，以期提高療效。NAC的目的是減少腫瘤體積，使手術(shù)易于施行，并控制亞臨床轉(zhuǎn)移。 新輔助化療2-3個(gè)療程的以鉑類為根底的化療，隨后進(jìn)行廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+/-術(shù)后輔助放療或放化療。隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)提示在手術(shù)前采用以鉑類為根底的新輔助化療比首選放療的效果好NAC適應(yīng)癥巨塊型4cm宮頸癌IB2期A期IIb期較年輕的患者。 NAC的效果研究顯示NAC可使B 2 期巨塊型宮頸癌的腫瘤體積

8、縮小，NAC總有效率為82.4%，可提高手術(shù)切除率。NAC化療方案及療程PVB方案: 順鉑 50mg/m2 IV 15分鐘，第1天長(zhǎng)春新堿 1mg-1.5mg/m2 IV 第1天博來(lái)霉素 20mg-25mg/m2 連續(xù)靜滴6小時(shí)，第13天間隔10天，3個(gè)療程。P F方案DDP+5-Fu DDP 60-80mg/m2 ivgtt/IA,d1， 5-Fu 500-750mg/m2 ivgtt/IA,d1 同步放化療(concurrent chemotherapy and radiotherapy，CCR)又稱放化療CCR的藥物：應(yīng)用較多的藥物有DDP或CBP，其它還有氨甲喋呤MTX、5氟脲嘧啶5F

9、U、異環(huán)磷酰胺IFO、長(zhǎng)春花鹼VBL、紫杉醇TAX托泊替康TPT，吉西他濱Gem及長(zhǎng)春瑞賓NVB博萊霉素BLM等。最常用的治療是盆腔外照射加腔內(nèi)近距離放療，并每周用鉑類藥物化療1次。放療的推薦劑量是A點(diǎn)8590Gy，B點(diǎn)5560Gy。在盆腔外照射期間每周應(yīng)用順鉑40mg/m2化療。髂總或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，應(yīng)該考慮擴(kuò)大放療范圍。CCR的化療方案DDP+5FU方案: DDP 70mg/m 2 及5Fu 1000mg/m 2 每3周重復(fù)1次，共2次，與放療同時(shí)進(jìn)行。單一DDP 40mg每周1次，共6次，與放療同步進(jìn)行。CCR療效與副反響： CCR 可以提高中、晚期患者的療效，降低復(fù)發(fā)率。CCR的

10、毒副反響主要是3級(jí)及4級(jí)血液系統(tǒng)及消化系統(tǒng)毒性。CCR療效與副反響CCR 可以提高中、晚期患者的療效，降低復(fù)發(fā)率。CCR的毒副反響主要是3級(jí)及4級(jí)血液系統(tǒng)及消化系統(tǒng)毒性。中晚期IIB期以上的患者應(yīng)首選放射治療，放療包括體外盆腔照射和腔內(nèi)照射兩局部。體外照射一般全盆照射DT25-30GY，以后予以中擋鉛46cm照射DT15-20GY左右；腔內(nèi)照射，一般照射A點(diǎn)總劑量在3542GY左右高劑量率。放射治療與化療相結(jié)合利用化療增敏的作用。藥物以不影響放療療程為好,目前多采用5-FU、順鉑三維立體適形調(diào)強(qiáng)照射多用于復(fù)發(fā)宮頸癌孤立病灶或盆腔、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的照射。放療后合并癥和后遺癥放射性膀胱炎盆腔纖維化放射后發(fā)腫瘤BIP方案博萊霉素(BLM)20mg/m 2im/ivgtt， d1，異環(huán)磷酰胺IFO4g/m2，IA/ivgtt，d1美司鈉0.8mg)一般2-3療程后評(píng)判化療效果，決定能否手術(shù)。方法與劑量高劑量率腔內(nèi)治療每周1次，每次A點(diǎn)劑量67Gy為宜，A點(diǎn)總劑量3542Gy。宮腔內(nèi)近距離照射之前，常需盆腔大野體外照射30GY左右，以使腫瘤縮小，宮腔置管及劑量分布更理想。隨訪每3-6個(gè)月的細(xì)胞學(xué)或細(xì)胞學(xué)+陰道鏡