關于子宮頸癌診治規(guī)范的說明-曹澤毅-課件幻燈

1、關于子宮頸癌診治標準的說明中華婦科腫瘤學分會清華大學婦產中心曹澤毅.對子宮頸上皮內病變的規(guī)范強調統(tǒng)一診斷異常細胞學的處理原那么診斷性錐切的指針子宮頸上皮內病變一,子宮頸上皮內病變診斷程序：強調三階梯診斷程序，對異常細胞學的病例處理進行標準要求。組織病理學診斷特別對宮頸環(huán)行電切術(LEEP)或宮頸錐切提出要求：診斷性錐切的指針明確異常細胞學的病例處理對ASC-US病例， 應同時作HPV檢測，高危型HPV陽性的ASC-US應做陰道鏡檢查.HPV陰性的ASC-US 6-12個月后細胞學復查.ASC-H病例，應做陰道鏡檢查及活檢.非典型腺細胞病例處理：所有病例都應做陰道鏡和頸管檢查，35歲以上婦女或較

2、年輕的婦女伴有不能解釋的陰道非正常出血應結合做宮內膜檢查。 非典型腺細胞病例處理所有病例都應做陰道鏡和頸管檢查.35歲以上婦女或較年輕的婦女伴有不能解釋的陰道非正常出血應結合做宮內膜檢查。 陰道鏡檢查觀察宮頸醋白上皮、點狀血管和鑲嵌為CIN最常見的異常陰道鏡“三聯(lián)征圖像。在陰道鏡的指導下，對所有可疑病變，切取活檢組織學標本在經濟欠興旺地區(qū)，可開展子宮頸癌的肉眼觀察, (醋酸后或碘溶液后),在醋白上皮或碘不著色處取多點活檢，送病理檢查。頸管內膜刮取術ECC當細胞學異?；蚺R床可疑而陰道鏡檢查陰性或不滿意或鏡下活檢陰性時，應常規(guī)做ECC，對絕經前后的婦女宮頸萎縮或光滑時，ECC更有意義。診斷性錐切的

3、適應證 宮頸細胞學屢次陽性，陰道鏡檢查陰性或不滿意或鏡下活檢陰性，頸管刮除術陰性。宮頸細胞學診斷較陰道鏡下活檢重，或提示可疑浸潤癌。較高級別的CIN病變伸入頸管或ECC陽性。宮頸細胞學提示腺上皮異常，無論ECC結果如何。陰道鏡檢查或鏡下活檢疑心早期浸潤癌或疑心宮頸原位腺癌。宮頸病變的治療陰道鏡檢查滿意可選擇燒灼，冷凍、 電灼、激光、LEEP治療；復發(fā)的CINII,III必須行子宮頸錐形切除治療；CINIII或原位癌可根據年齡和生育情況選擇筋膜外子宮切除手術，但子宮切除術不可作為CINII,III的首選治療。高危型HPV+不伴宮頸病變的處理6個月后復查細胞學，一年以后復查細胞學和HPV。CIN

4、I的處理觀察：條件是陰道鏡檢查滿意。治療：冷凍、電灼、激光、LEEP。隨訪：6個月后復查細胞學，如無異常一年以后復查細胞學和HPV。細胞學結果ASCUS或高危型HPV陽性都需要陰道鏡檢查。CIN II、III的處理觀察：18歲少女CIN II,III，處理同成年婦女；妊娠期的CINII、III，每2個月進行一次陰道鏡檢查。產后6-8周再次進行評估。病理學診斷二、宮頸癌確診依據組織病理學診斷并對病理學診斷提出要求：腫瘤的分級分化腫瘤浸潤的深度淋巴血管間隙是否受累手術切緣的情況臨床診斷分期仍然強調臨床分期，宮頸癌的分期根據盆腔檢查,臨床估計，婦科檢查最好在麻醉下由兩位或以上婦科腫瘤專業(yè)醫(yī)師進行雙合

5、診及三合診檢查。臨床分期說明與2003年根本相同術后病理分期手術治療的結果不能改變原定臨床期。臨床分期一經確定不能再更改，既使復發(fā)也不例外。子宮頸侵潤癌一、子宮頸癌的診斷和臨床分期仍然強調臨床分期，但其他檢查方法的結果要為指導臨床治療做參考子宮頸癌的處理微小浸潤癌 強調IA1或IA2期的準確鏡下診斷，根據情況選擇宮頸錐切、筋膜外全子宮切除術、改進廣泛子宮切除術II型子宮切除術加盆腔淋巴結切除術或廣泛宮頸切除術浸潤癌IBI, IIA4cm期標準手術治療方法是廣泛子宮切除術III和盆腔淋巴結切除術。絕經前患者可保存雙側卵巢將卵巢懸吊于到結腸旁溝外側或原位。如果陰道切除3cm以上時,可做延長陰道的處

6、理.放射治療IB1/IIA直徑4cm期新輔助化療后廣泛子宮切除術III和雙側盆腔淋巴結切除術對AC適應癥、給藥途徑、方案及療程作了說明盆腔外照射1靶區(qū)：盆腔野一般應包括子宮、宮頸、宮旁和上1/3陰道或距陰道受侵最低點2CM，以及盆腔淋巴引流區(qū)如髂內、閉孔、髂外、髂總、骶前及腹股溝深淋巴結。IIIa期病人包括全部陰道。擴大野Extend field主要為腹主動脈旁淋巴結區(qū)域。方法與劑量全盆照射劑量：總量DT45-50Gy，DT1.82.0Gy/次，5次/周。擴大野 照射劑量在45 Gy左右5周左右完成， DT1.82.0Gy/次，5次/周。 腔內近距離照射劑量率 低劑量率0.6673.33cGY

7、min、中劑量率3.3320cGYmin、高劑量率在20cGYmin以上。多使用高劑量率腔內治療。新輔助化療neoadjunant chemotherapy，NAC指對宮頸癌患者先行數個療程化療后再行手術或放療，以期提高療效。NAC的目的是減少腫瘤體積，使手術易于施行，并控制亞臨床轉移。 新輔助化療2-3個療程的以鉑類為根底的化療，隨后進行廣泛子宮切除術和盆腔淋巴結切除術+/-術后輔助放療或放化療。隨機試驗數據提示在手術前采用以鉑類為根底的新輔助化療比首選放療的效果好NAC適應癥巨塊型4cm宮頸癌IB2期A期IIb期較年輕的患者。 NAC的效果研究顯示NAC可使B 2 期巨塊型宮頸癌的腫瘤體積

8、縮小，NAC總有效率為82.4%，可提高手術切除率。NAC化療方案及療程PVB方案: 順鉑 50mg/m2 IV 15分鐘，第1天長春新堿 1mg-1.5mg/m2 IV 第1天博來霉素 20mg-25mg/m2 連續(xù)靜滴6小時，第13天間隔10天，3個療程。P F方案DDP+5-Fu DDP 60-80mg/m2 ivgtt/IA,d1， 5-Fu 500-750mg/m2 ivgtt/IA,d1 同步放化療(concurrent chemotherapy and radiotherapy，CCR)又稱放化療CCR的藥物：應用較多的藥物有DDP或CBP，其它還有氨甲喋呤MTX、5氟脲嘧啶5F

9、U、異環(huán)磷酰胺IFO、長春花鹼VBL、紫杉醇TAX托泊替康TPT，吉西他濱Gem及長春瑞賓NVB博萊霉素BLM等。最常用的治療是盆腔外照射加腔內近距離放療，并每周用鉑類藥物化療1次。放療的推薦劑量是A點8590Gy，B點5560Gy。在盆腔外照射期間每周應用順鉑40mg/m2化療。髂總或主動脈旁淋巴結陽性者，應該考慮擴大放療范圍。CCR的化療方案DDP+5FU方案: DDP 70mg/m 2 及5Fu 1000mg/m 2 每3周重復1次，共2次，與放療同時進行。單一DDP 40mg每周1次，共6次，與放療同步進行。CCR療效與副反響： CCR 可以提高中、晚期患者的療效，降低復發(fā)率。CCR的

10、毒副反響主要是3級及4級血液系統(tǒng)及消化系統(tǒng)毒性。CCR療效與副反響CCR 可以提高中、晚期患者的療效，降低復發(fā)率。CCR的毒副反響主要是3級及4級血液系統(tǒng)及消化系統(tǒng)毒性。中晚期IIB期以上的患者應首選放射治療，放療包括體外盆腔照射和腔內照射兩局部。體外照射一般全盆照射DT25-30GY，以后予以中擋鉛46cm照射DT15-20GY左右；腔內照射，一般照射A點總劑量在3542GY左右高劑量率。放射治療與化療相結合利用化療增敏的作用。藥物以不影響放療療程為好,目前多采用5-FU、順鉑三維立體適形調強照射多用于復發(fā)宮頸癌孤立病灶或盆腔、主動脈旁淋巴結轉移灶的照射。放療后合并癥和后遺癥放射性膀胱炎盆腔纖維化放射后發(fā)腫瘤BIP方案博萊霉素(BLM)20mg/m 2im/ivgtt， d1，異環(huán)磷酰胺IFO4g/m2，IA/ivgtt，d1美司鈉0.8mg)一般2-3療程后評判化療效果，決定能否手術。方法與劑量高劑量率腔內治療每周1次，每次A點劑量67Gy為宜，A點總劑量3542Gy。宮腔內近距離照射之前，常需盆腔大野體外照射30GY左右，以使腫瘤縮小，宮腔置管及劑量分布更理想。隨訪每3-6個月的細胞學或細胞學+陰道鏡