第8版內(nèi)科學(xué)課件急性ST段抬高型心肌梗死修改稿

1、第8版內(nèi)科學(xué)課件急性ST段抬高型心肌梗死修改稿急性心梗仍然嚴(yán)重威脅生命 每年有150萬心梗新發(fā)病例(105萬為首次發(fā)作,45萬為復(fù)發(fā)心梗) 每年有83萬次心梗住院 每年死亡患者20萬例 每29秒即發(fā)生1例心梗,每分鐘即有1例患者死于心梗美國危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化心梗心室重構(gòu)心室擴(kuò)大心衰終末期心血管疾病死亡Pfeffer教授在2003年11月AHA報(bào)告ACC / AHA的官方數(shù)據(jù)是每年新發(fā)病例90萬，每年死亡病例20萬。J Am Coll Cardiol 2003;41:1653 63.中國急性心梗流行現(xiàn)狀心肌梗死每年新發(fā)病例心肌梗死每年死亡病例70 萬例40 萬例健康報(bào) 2002年7月24日。一

2、、加強(qiáng)急診急救體系建設(shè)二、提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治相關(guān)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力三、提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治質(zhì)量四、加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)和公眾健康教育 從技術(shù)和體系建設(shè)層面上提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力 實(shí)施內(nèi)容國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI） 定義：在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重、持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。2 型：供血不平衡性心肌梗死3 型：猝死型心肌梗死4a 型：PCI 相關(guān)性心肌梗死5 型：CABG 相關(guān)性心肌梗死1 型：自發(fā)性心 肌梗死4b

3、 型：支架內(nèi)血栓相關(guān)性心肌梗死心肌梗死分型斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜Modified from Braunwald Heart Disease 5th edition, 1997.休息時(shí)缺血表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征分類心電圖ST抬高 無心電圖ST抬高非Q波急性心梗*Q波急性心梗*ACS：急性冠脈綜合征* 血清心臟標(biāo)記酶陽性一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。二、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量下降，冠狀動(dòng)脈灌流量減少。三、重體

4、力活動(dòng)、情緒過度激動(dòng)或血壓劇升左心室負(fù)荷明顯加重心肌耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈供血不足。病因和發(fā)病機(jī)理促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am12Am 交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者11冠狀動(dòng)脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）病 理 LAD：前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈 LCX：高側(cè)壁、膈面(左優(yōu)型) 、左心房 右冠狀動(dòng)脈(RCA)：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心 室、竇房結(jié)和房室結(jié)冠狀動(dòng)脈病變左冠脈主干心肌病變 20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-12小時(shí)大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤等1-7天壞死心肌逐漸溶解

5、，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕冠狀動(dòng)脈閉塞后：血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分級 ） 級 無明顯心衰 級 左心衰，肺部啰音50肺野 級 有急性肺水腫 級 有心源性休克病理生理 先兆： 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀： 1. 疼痛:程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高、血沉增快 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳

6、導(dǎo)阻滯 5. 低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā) 生肺水腫臨床表現(xiàn)-癥狀心率增快、心臟正?；驍U(kuò)大心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S410-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)心尖部粗糙收縮期雜音血壓降低紫紺，心衰時(shí)出現(xiàn)雙肺濕啰音臨床表現(xiàn)-體征Forrester分級類 無肺淤血和周圍灌注不足；PCWP和CI正常類 單有肺淤血；PCWP增高（18mmHg),CI正常 2 .2L (min m 類 單有周圍灌注不足；PCWP正常18mmHg)， CI降低 2

7、.2L (min m 主要與血容量不足或心動(dòng)過緩有關(guān)類 合并有肺淤血和周圍灌注不足；PCWP增高（18mmHg), CI降低 2 .2L (min m Killip分級級：無心力衰竭。級：有左心衰竭的癥狀與體征，肺部羅 音50%肺野。級：心源性休克。 ST段增高呈弓背向上型寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)T波倒置心電圖特征性改變超急性期：起病后數(shù)小時(shí)內(nèi)；無異常/高尖T波急性期：數(shù)小時(shí)后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對稱倒置。心電圖動(dòng)態(tài)性改變 心肌梗死的心電圖演變在起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大

8、兩肢不對稱的T波數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時(shí)2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，為急性期改變。Q波在34天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在 如果急性心肌梗死早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。 數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時(shí)V1外）和對稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。 定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVFW

9、BC，ESR增快血清酶升高心肌壞死標(biāo)記物增高：肌紅蛋白增高 肌鈣蛋白T/I實(shí)驗(yàn)室檢查33心肌壞死標(biāo)記物改變心肌壞死標(biāo)記物升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dcTnI*3-4hr11-24hr7-10dcTnT*24-48hr10-14dMYO2hr12hr24-48 hLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化超聲心動(dòng)圖 診斷典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化ACS的診斷（Diagnosis）流程就診現(xiàn)場診斷ECG改變生化標(biāo)記物最終診斷缺血性不適急性冠脈綜合征非S

10、T段抬高ST段抬高NQMIQMIUAP白（灰）血栓非完全閉塞紅血栓完全閉塞鑒別診斷主動(dòng)脈夾層胸痛劇烈，無ECG變化心絞痛胸痛30 急性肺栓塞ECG SI QIII TIII氣胸CXR可鑒別心包炎ECG廣泛ST上抬急腹癥有腹部體征，ECG無變化項(xiàng)目心絞痛急性心梗疼痛 1、部位胸骨上、中段之后相同，可在較低位置或上腹部2、性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈3、誘因勞力、情激、受寒、飽餐等不常有4、時(shí)限短，1-5min或15min以內(nèi)長，數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無顯著改變常降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音無可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、

11、發(fā)熱無常有2、WBC、N、E無常有3、ESR增快無常有4、血清心肌酶增高無常有 心電圖變化無變化或暫時(shí)性STT變化有特征性和動(dòng)態(tài)性變化心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點(diǎn)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂 1周 ，少見 心包填塞心室游離壁 室間隔缺損室間隔破裂栓塞 發(fā)生率 1%-6% 起病后1-2周心室壁瘤 5%20%，主要見于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎并發(fā)癥治療原則 盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。監(jiān)護(hù)和一般治療

12、 休息吸氧監(jiān)測護(hù)理建立靜脈通道解除疼痛嗎啡 2-4mg IV派替啶 50-100mg IM 硝酸甘油受體阻滯劑硝酸酯 持續(xù)缺血性胸痛患者應(yīng)舌下含服硝酸甘油片，每隔5分鐘含一片，共三片。然后評估是否靜脈使用硝酸甘油，靜脈硝酸甘油適用于解除缺血性胸痛、控制高血壓和減輕肺充血。 硝酸甘油不應(yīng)當(dāng)用于收縮壓90mmHg或降低幅度基礎(chǔ)血壓的30%、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（50bpm）、心動(dòng)過速（100bpm）或擬診右心室心肌梗死的患者。受體阻滯劑 此類藥物對控制心絞痛癥狀以及改善近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，主張常規(guī)早期使用。 禁忌癥：心率60bpm；收縮壓100mmHg；II-III度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期0.24s；肺

13、水腫；未穩(wěn)定的左心衰竭；支氣管哮喘或慢阻肺?？寡“逯委?.阿司匹林：300mg嚼服，300mg/天維持3天后改為100mg/天，長期維持。2.氯吡格雷：負(fù)荷劑量300mg，隨后75mg/天維持9-12月。與阿司匹林合用，稱為雙抗。3.血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑：主要用于擬行血管造影檢查和PCI的患者。抗凝治療1.普通肝素：60-70u/kg(最大量5000u)，然后12-15u/kg.h(最大量1000u)靜滴，監(jiān)測aPTT目標(biāo)值范圍在50-75s。2.低分子肝素：應(yīng)用5-7天，如推遲行血運(yùn)重建，可考慮延長7天。3.直接凝血酶抑制劑（阿加曲班、來匹盧定、比伐盧定等），PCI時(shí)術(shù)

14、中抗凝，可取代肝素；不推薦作為常規(guī)的抗凝治療。ACE血管緊張素原腎素Ang IAng IIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？ACEI 抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶 血管舒張一氧化氮前列腺素 EDHF無活性肽BK B2受體 ACEI或ARB 拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑ARB阻斷 心肌梗死的再灌注治療原則 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能 方法： 1.溶栓治療 (thrombolysis therapy) 2.介入治療 (percutaneous coronary intervent

15、ion, PCI)醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動(dòng)再灌注治療策略選擇抗栓治療最佳藥物治療強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，盡快開通罪犯血管！STEMI治療的國家行動(dòng)STEMI治療-總?cè)毖獣r(shí)間總?cè)毖獣r(shí)間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動(dòng)EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間90 430/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54)回顧性隊(duì)列研究；入選ACTION注冊研究中，2007年1月至2010年3月轉(zhuǎn)運(yùn)至298個(gè)中心行直接PCI的14,821例STEMI患者DIDO時(shí)間

16、小于30分鐘提高生存率PCI溶栓STEMI再灌注治療方法JAMA 2006;296:1749-1756.瑞典注冊究(RIKS-HIA) 直接PCI（PPCI） vs 溶栓PCI：死亡和再梗率溶栓STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院*存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時(shí)間DIDO時(shí)間30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間90分鐘（推薦I, 證據(jù)級別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好，且120分鐘（推薦I, 證據(jù)級別A）若FMC-器械時(shí)間120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I, 證據(jù)級別B）再灌注失敗或再閉

17、塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據(jù)級別B)3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa, 證據(jù)級別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140再灌注治療決策-以時(shí)間為基礎(chǔ)STEMI患者PPCI指征 直接PCI是優(yōu)選再灌注治療措施推薦類別證據(jù)級別缺血癥狀發(fā)生12小時(shí)IA缺血癥狀發(fā)生120分鐘，符合以下情況可行溶栓治療推薦類別證據(jù)級別缺血癥狀12小時(shí)IA癥狀發(fā)生后12-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血證據(jù)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IIaCST段壓低，除非高度懷疑存在后壁心肌梗死或同時(shí)存在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高III

18、:有害BJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140溶栓治療指征溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間12小時(shí)，最佳時(shí)間6小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8. 個(gè)/1000例次溶栓時(shí)間就是心肌！ 時(shí)間就是生命！病后12h內(nèi)，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(肢導(dǎo)，胸導(dǎo)0.2mv)年齡75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者溶栓適應(yīng)證1.有出血性腦卒中史，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中。2.顱內(nèi)腫瘤。3.近期內(nèi)（23周）有活動(dòng)

19、性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)、內(nèi)臟手術(shù)史。4.未排除主動(dòng)脈夾層。 5.高血壓。治療后血壓180/110mmHg；糖尿病視網(wǎng)膜病變。6.正使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向7.近期內(nèi)（24周）外傷史，心肺復(fù)蘇史（ 10min）8.近期內(nèi)（ 3周）外科大手術(shù)9.近期內(nèi)（ 2周）大血管穿刺術(shù) 禁忌證溶栓步驟溶栓前檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間及血型。 0.3g嚼服，以后每日0.3g，持續(xù)3-5天改服50-150mg,出院后長期服用。1.尿激酶：150萬單位用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml5%-10%葡萄糖液體中，30分鐘內(nèi)滴入。2鏈激酶：150萬單位用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml5%-1

20、0%葡萄糖中，60分鐘內(nèi)滴入。3.重組組織型纖溶酶激活劑(rt-PA) 國際用法：15mg靜脈推注，0.75mg/kg(不超過50mg)30分鐘內(nèi)靜脈滴注，隨后0.5mg/kg(不超過35mg)60分鐘內(nèi)靜脈滴注,總量100mg。國內(nèi)小劑量法：8mg靜脈推注，42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注，總量50mg。 rt-PA滴畢后應(yīng)用肝素每小時(shí)700-1000u靜脈滴注48h，監(jiān)測APTT維持在60-80s，以后皮下注射肝素7500u，Q12h，持續(xù)3-5d。冠脈再通的臨床指征一、直接指征：冠脈造影TIMI 2、3級二、間接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小時(shí)內(nèi)回降50%。2、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失。3、2

21、小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病14小時(shí)內(nèi)。推薦類別證據(jù)級別心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血評估為中高危患者IC自發(fā)性或輕微活動(dòng)誘發(fā)心肌缺血IC溶栓失敗或溶栓后再閉塞（盡快）IIaB溶栓成功后穩(wěn)定*患者，理想時(shí)間為3-24小時(shí)IIaB溶栓成功24小時(shí)后穩(wěn)定*患者IIbB心肌梗死24小時(shí)后穩(wěn)定患者，對完全閉塞的梗死動(dòng)脈行延遲PCIIII：無獲益B*臨床穩(wěn)定定義為：無心臟低排量、低血壓、持續(xù)心動(dòng)過速、明顯的休克、高位室性或癥狀性室上性心動(dòng)過速和自發(fā)缺血癥狀J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140溶栓后或未接

22、受再灌注治療患者-梗死相關(guān)動(dòng)脈的PCI指征STEMI患者行急診CABG的指征推薦類別證據(jù)級別如果冠脈情況不能行PCI，且患者存在持續(xù)或復(fù)發(fā)缺血癥狀、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB在行機(jī)械性修補(bǔ)術(shù)時(shí)，可對STEMI患者行CABGIB需要急診CABG的患者，如果存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可應(yīng)用機(jī)械性循環(huán)輔助裝置IIaB不能行PCI或溶栓治療的STEMI患者，無心源性休克，若癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)可考慮行急診CABGIIbCJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140急診CABG指征治療冠心病的外科手術(shù) 方法。取自體血管(動(dòng)脈和或靜脈)，將其兩端分別與升主動(dòng)

23、脈和病變遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈相吻合，形成一跨越病變 的“橋樣”供血通道。 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)再灌注治療后肝素的應(yīng)用無論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療尿激酶溶栓：12小時(shí)后 低分子肝素R-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小時(shí)PCI: 低分子肝素的應(yīng)用調(diào)脂治療 早期使用，早期獲益；長期使用，長期獲益；強(qiáng)化降脂，更大獲益。 ATPIII指南建議對強(qiáng)化降脂目標(biāo)定義為：使原有LDL-C水平至少降低30-40%，LDL-C70mg/dl為治療的選擇目標(biāo)。消除心律失常頻發(fā)室早或室性心動(dòng)過速 ：利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重復(fù)，至早搏消失或總量達(dá)300mg。1-3mg/min維持。心室顫動(dòng)：非同步除顫緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1mg IV 2-3度AVB時(shí)用臨時(shí)心臟起搏4.室上性快速心律失常藥物不能控制，同步直流電復(fù)律控制休克補(bǔ)充血容量應(yīng)用升壓藥應(yīng)用血管擴(kuò)張劑IABP支持下PCI用于治療急性心衰的正性肌力或升壓或兩者兼有的藥物藥 物 靜脈推注輸入速率多巴酚丁胺 否220g/kg/min (+)多巴胺 否5g/kg/min:(+),升壓作用(+)米