慢阻肺患者的評估與管理-GOLD與西班牙指南：相同與不同課件

1、慢阻肺患者的評估與管理GOLD 與西班牙指南：相同與不同內(nèi) 容GOLD 與西班牙指南修訂的背景慢阻肺病情評估：相同與不同慢阻肺個體化治療：相同與不同Rick Hodder 2009COPD 具有表型多樣性國際上正在進(jìn)行的慢阻肺表型研究從 2001 到 2018 ，新證據(jù)促進(jìn) GOLD 多章節(jié)更新GOLD 指南基于證據(jù)不斷更新，內(nèi)容不斷修改和增加2001 年2006 年 1 月2011 年 1 月2013 年 1 月2015 年 1 月2016 年 11 月2014 年 1 月2016 年 1 月2017 年 11 月GOLD 指南 2018 版多章節(jié)更新GOLD 2018 在原有基礎(chǔ)上，主要更

2、新以下內(nèi)容病理生理學(xué)診斷和評估穩(wěn)定期治療急性加重期治療吸煙、空氣污染和家庭環(huán)境等危險因素均影響慢阻肺的發(fā)生發(fā)展基于肺功能的診斷需更加謹(jǐn)慎；明確評估體系中急性加重的認(rèn)定更多藥物治療證據(jù)涌現(xiàn)增加家庭肺康復(fù)和通氣、氧療的新內(nèi)容急性加重易感性的新證據(jù)急性加重期干預(yù)措施的獲益與風(fēng)險在 GOLD 基礎(chǔ)上面向臨床的西班牙指南CT 所示 COPD 的不同表型FEV 1 占預(yù)計值 35%FEV 1 占預(yù)計值 35%圖1慢阻肺臨床表型慢阻肺-哮喘重疊表型加重患者(C)(D)(每年2次或以上)(B)非頻繁加重患者(A)(每年0-1次)肺氣腫表型慢支表型西班牙慢阻肺指南 慢阻肺的臨床表型M. Miravitlles

3、et al. / Arch Bronconeumol. 2012; 48(7) :247 257基于慢阻肺危險分層、臨床表型的個體化診療策略Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017西班牙慢阻肺指南 診療策略主要內(nèi)容Miravitlles, M.et al. Arch Bronconeumol 2017西班牙慢阻肺指南 更新要點(diǎn) 患者分層標(biāo)準(zhǔn)改變 僅對高風(fēng)險患者進(jìn)行表型分型 穩(wěn)定期藥物治療策略更新：初始治療方案及隨訪期調(diào)整方案西班牙慢阻肺指南解讀與 GOLD 解讀內(nèi) 容GOLD 與西班牙指南修訂的背景慢阻肺病情評估：相同與不同慢阻肺個體化治療：相

4、同與不同200120112016GOLD- 慢阻肺評估標(biāo)準(zhǔn)的演變 以肺功能測定作為氣流受限的金標(biāo)準(zhǔn) ( 所有疑診 COPD患均應(yīng)該行肺功能檢查 ) COPD 的嚴(yán)重程度評估基于患者的癥狀、肺功能分級以及呼衰、右心衰等并發(fā)癥 急性加重病史和合并癥僅在疾病進(jìn)展監(jiān)測部分提及第一次提出“綜合評估”的概念、目標(biāo)及內(nèi)容方法a) 癥狀的評估 (mMRC, CAT, CCQ 問卷 )b) 肺功能評估 (FEV1 ， FVC) ，摒棄了 COPD 分期 (stage) 的概念，改用分級c) 急性加重風(fēng)險的評估d) 合并癥的評估由單一指標(biāo)向更全面、更具體的評估體系演進(jìn)臨床癥狀評估肺功能評估急性加重風(fēng)險評估合并癥評

5、估癥狀評估：首選 CAT 10 分表明臨床癥狀較重風(fēng)險評估：以下可以三選一 肺功能檢查結(jié)果 400mL 和改善率在 15 以上 )強(qiáng)陽性和 / 或外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多 300/mm 3Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017哮喘慢阻肺重疊 支氣管擴(kuò)張劑試驗(yàn)強(qiáng)陽性(FEV1 增加 15% 和 400mL) 痰中有嗜酸粒細(xì)胞 哮喘個人史次要標(biāo)準(zhǔn) 高水平的總 IgE 特異性個人史 兩次支氣管舒張試驗(yàn)陽性(FEV1 增加 12% 和 200mL)GesEPOC 2014主要標(biāo)準(zhǔn)GesEPOC 2017年齡 35 歲抽煙 ( 或既往抽煙 ) 10 包

6、年吸入支氣管擴(kuò)張劑后 FEV1/FVC 70%目前診斷為哮喘是否支氣管舒張試驗(yàn) 15% 和 400mL和 / 或血嗜酸性粒細(xì)胞 300 個 /uL是ACOCOPD 患者如滿足 2 個主要標(biāo)準(zhǔn)及 2個次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷哮喘 COPD 重疊綜合征Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017哮喘 - 慢阻肺重疊診斷內(nèi) 容GOLD 與西班牙指南修訂的背景慢阻肺病情評估：相同與不同慢阻肺個體化治療：相同與不同慢阻肺穩(wěn)定期治療方案 ABCD 分組推薦方案進(jìn)行初始治療，隨后根據(jù)個體化的癥狀和急性加重風(fēng)險評估，進(jìn)行升級和 / 或降級治療 C 和 D 組的首選治療藥物

7、方面，總的來說研究依據(jù)并不充分，仍然需要更多更深入的研究Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT45如何理解慢阻肺治療中的升降階梯策略( 調(diào)整治療方案 ) ？現(xiàn)狀 ： 我們的臨床實(shí)踐研究 ： ECLIPSE 研究發(fā)現(xiàn) A,D 組相對穩(wěn)定，而 B,C 組變異較大升階梯 ： 加什么藥物 ( 激素 or 支氣管擴(kuò)張劑 ) ？降階梯 ： 減什么藥物 ( 激素 or 支氣管擴(kuò)張劑 ) ？哮喘與慢阻肺的區(qū)別？評價時間 ： 6 周 (WISDOM 研究 ) ？ 3 個月 ( 按照哮喘控制

8、評價？ )患者異質(zhì)性 ： A-D 組存在慢性支氣管炎表型、肺氣腫表型、哮喘慢阻肺重疊表型 (ACO) 、合并支氣管擴(kuò)張表型，治療個體化臨床上可能面臨的情境 - 慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張 在慢阻肺中，反復(fù)發(fā)生的感染和炎癥造成的惡性循環(huán)引起支氣管擴(kuò)張的發(fā)生 在非吸煙者中，其它原因引起的支氣管擴(kuò)張出現(xiàn)固定性氣流受限 同一患者中同時存在慢阻肺和支氣管擴(kuò)張癥兩種疾病獨(dú)立存在Blasi F, et al. COPD,2014,11:603-604合并支氣管擴(kuò)張的慢阻肺治療策略 支氣管擴(kuò)張應(yīng)按照常規(guī)指南治療 關(guān)于慢阻肺治療，有些患者可能需要作用更強(qiáng)、持續(xù)時間更長的抗生素治療。吸入型糖皮質(zhì)激素可能不適用于有細(xì)菌定

9、植或反復(fù)下呼吸道感染的患者支氣管擴(kuò)張劑使用 阻塞性肺通氣功能障礙者 藥物及康復(fù)鍛煉并重 Beta- 受體激動劑， beta- 受體激動劑加激素，噻托溴銨粉末吸入劑 并不常規(guī)推薦單純激素吸入治療 激素治療可短期減輕氣道炎癥和緩解癥狀，減少痰液生成，但可能造成感染增加。部分研究發(fā)現(xiàn)可以減少發(fā)作次數(shù) 支氣管擴(kuò)張劑需要在痰液引流后使用，增加效果 支氣管擴(kuò)張劑可改善肺功能和生活質(zhì)量臨床上經(jīng)常遇到的情境 ACO 吸煙者，早期哮喘表現(xiàn)，逐漸出現(xiàn)固定性氣流受限：哮喘慢阻肺重疊綜合征 ？ 慢阻肺患者，逐漸出現(xiàn)喘息、過敏反應(yīng)、氣道高反應(yīng)性： 慢阻肺哮喘重疊綜合征 ？ 典型哮喘和慢阻肺容易鑒別，但有時候二者同時發(fā)生

10、在一個患者中，單獨(dú)診斷一種疾病會影響疾病的治療效果診斷哮喘某些哮喘的特點(diǎn)兩者共有的特點(diǎn)某些COPD的特點(diǎn)COPD診斷把握哮喘可能為哮喘可能為ACO可能為COPDCOPD哮喘藥物不能單用長效2受體激動劑哮喘藥物不能單用長效2受體激動劑吸入糖皮質(zhì)激素，考慮長效2受體激動劑+/或長效抗膽堿藥COPD藥物COPD藥物ACO 的治療GOLD, GINAGlobal Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2017 REPORT如何看待含有 ICS 的治療方案 在優(yōu)化支氣管舒張劑應(yīng)用的基礎(chǔ)上聯(lián)用 ICS 過去限制 ICS

11、 在嚴(yán)重氣流受限的患者中才推薦應(yīng)用， 2017GOLD報告中取消了此限制， 只要在支氣管舒張劑應(yīng)用后仍然有急性加重，無論氣流受限程度如何，都可以考慮 ICS 的聯(lián)合應(yīng)用 什么病人可以考慮首選 ICS/LABA 的治療方案？ 報告中認(rèn)為目前的研究不夠充分。血和誘導(dǎo)痰中的嗜酸細(xì)胞預(yù)測吸入激素 (ICS) 療效是研究的熱點(diǎn)Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017慢阻肺治療目標(biāo) 減少呼吸道癥狀 減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度 改善患者預(yù)后，必須同時兼顧患者短期受益 ( 疾病控制 ) 和中長期的目標(biāo) ( 減少急性加重風(fēng)險 )危險度分層低風(fēng)險患者教育 提高自

12、我護(hù)理 提高治療依從性 吸入器使用技術(shù)體育活動疫苗藥物治療合并癥 常規(guī)運(yùn)動 流感疫苗 肺炎疫苗 支氣管擴(kuò)張劑 治療合并癥高風(fēng)險另加以下治療藥物治療非藥物治療 根據(jù)表型指導(dǎo) 肺康復(fù)治療 家庭氧療、無創(chuàng)通氣Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017慢阻肺干預(yù)措施診斷措施 勸告戒煙 特殊治療 治療目標(biāo)教育Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017低風(fēng)險慢阻肺治療 不建議使用任何類型的抗炎藥物，藥物治療應(yīng)包括長效支氣管擴(kuò)張劑(LABD) ，首選 LAMA 按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑 (SABD) ，但絕大多數(shù)

13、有癥狀的慢阻肺患者應(yīng)持續(xù)接受 LABD 治療 使用單支擴(kuò)劑仍有明顯癥狀或運(yùn)動受限時，建議升級為雙支擴(kuò)劑聯(lián)用Decramer M L, et al. . Lancet Respiratory Medicine, 2013.噻托溴銨治療慢阻肺優(yōu)于茚達(dá)特羅Decramer M L, et al. . Lancet Respiratory Medicine, 2013噻托溴銨治療慢阻肺優(yōu)于茚達(dá)特羅 高風(fēng)險非急性加重表型的患者初始治療是聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑 茶堿： ( 緩釋劑型， 200-300mg ， Bid) ，與支氣管擴(kuò)張劑呈現(xiàn)疊加效應(yīng)。對膈肌力量有積極的作用，提高呼吸肌肉的功能，減少氣體潴留和改

14、善粘膜纖毛清除功能，主要應(yīng)用已使用雙支氣管擴(kuò)張劑治療而持續(xù)出現(xiàn)呼吸困難的高風(fēng)險患者，使用時注意避免毒副作用Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017高風(fēng)險非急性加重型的治療Price D, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017雙支氣管擴(kuò)張劑改善呼吸困難優(yōu)于單支氣管擴(kuò)張劑Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017ACO 的治療 ACO 表現(xiàn)為更強(qiáng)的支氣管嗜酸性粒細(xì)胞炎癥， ICS+LABA 作為首選藥物 嗜酸性粒細(xì)胞炎癥與 ACO 穩(wěn)定期和急性加重期

15、相關(guān)， ICS 能有效減少ACO 急性加重的頻率。需要定期隨訪，評估治療的反應(yīng)，選擇最低限度ICS 長期吸入治療 病情更加嚴(yán)重的患者可考慮 ICS / LABA / LAMA 三聯(lián)治療，三聯(lián)治療在治療氣流受限可逆程度較大的慢阻肺患者有良好的效果。噻托溴銨可以用于重癥哮喘Siva R, et al. Eur Respir J. 2007常規(guī)治療組抗嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎癥組抗嗜酸性粒細(xì)胞炎癥在慢阻肺治療中的作用Pavord I D, et al. Thorax, 2016FP ： 氟替卡松SAL ：沙美特羅ICS+LABA 降低嗜酸性粒細(xì)胞增多的慢阻肺急性加重次數(shù) LABA + LAMA 作為治療除

16、外 ACO 的急性加重表型的一線治療 雙支氣管擴(kuò)張劑治療后仍頻繁急性加重，權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上使用三聯(lián)藥物治療 (LAMA/LABA/ICS) 化痰藥：羧甲司坦、高劑量 NAC(600mg,Bid) 能顯著降低慢阻肺急性加重次數(shù)Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017急性加重肺氣腫型的治療Wedzicha J A, et al. New England Journal of Medicine, 2016茚達(dá)特羅 + 格隆溴銨 VS 沙美特羅 +氟替卡松 預(yù)防慢阻肺急性加重Welte T, et al. American Journal of Res

17、piratory & Critical Care Medicine, 2009布地奈德 + 福莫特羅 + 噻托溴銨噻托溴銨布地奈德 + 福莫特羅 + 噻托溴銨 VS 噻托溴銨Zheng J P, et al. Lancet Respiratory Medicine, 2014高劑量 NAC 顯著降低慢阻肺急性加重次數(shù)Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017急性加重慢支型的治療 起始治療為雙支氣管擴(kuò)張劑 ICS 磷酸二酯酶 -4 抑制劑：羅氟司特已被建議作為二線藥物治療慢支急性加重表型和嚴(yán)重氣流受限的患者 化痰藥 長期使用抗生素 茶堿Fabbri

18、 L M, et al. Lancet, 2009羅氟司特 +LABD 治療降低慢阻肺急性加重次數(shù) 建議對近一年發(fā)生 3 次以上急性加重的高危慢阻肺患者長期使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療 方案為：紅霉素 250 mg ，每日 2 次，持續(xù) 1 年；阿奇霉素 500 mg ，每日 1 次，每周用藥 3 天，持續(xù)一年，或阿奇霉素 250mg, 每日 1 次，持續(xù) 1 年 每年評估這種治療可能的風(fēng)險與收益 不建議穩(wěn)定期使用氟喹諾酮類抗生素Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017穩(wěn)定期抗生素的使用Seemungal T A, et al. American

19、Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, 2008長期使用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素降低慢阻肺急性加重次數(shù) 長期家庭氧療 (LTOT) ：提高患者生存質(zhì)量和生存率 -1 抗胰蛋白酶增強(qiáng)療法： 1 - 抗胰蛋白酶缺乏癥Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017其它治療方法持續(xù)家庭氧療的指征： 靜息時： PaO2 55mmHg 靜息時： PaO2 為 55-60mmHg, 伴缺氧導(dǎo)致的以下問題： 肺動脈高壓 / 肺心病 充血性心衰 / 心律失常 紅細(xì)胞增多 ( 血細(xì)胞比容 55%)Miravitlles,

20、 M. et al. Arch Bronconeumol 2017LTOTMiravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017慢阻肺初始治療流程 加藥：疾病進(jìn)展、癥狀持續(xù)或加重、急性加重，應(yīng)該增加藥物 減藥：治療后改善或達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，是否能夠減藥或撤藥目前證據(jù)不足 支氣管擴(kuò)張劑：停藥或替換作用弱持續(xù)時間短的支擴(kuò)劑，會引起癥狀和肺功能惡化 ICS ： ACO 患者將 ICS 減量維持最低劑量的激素，但不能停藥 ICS 對于急性加重表型患者：基于臨床判斷，停止應(yīng)用作用最小，短期或長期副作用最大的藥物 應(yīng)該評價長期應(yīng)用 ICS 的利弊，并評價哪些患者可以安全撤除

21、 ICS 應(yīng)該定期評價慢阻肺患者的個體化藥物治療慢阻肺隨訪中調(diào)整治療 ( 加藥或減藥 ) 在預(yù)防急性加重方面，推薦應(yīng)用 LAMA( 噻托溴銨 ) 對于無急性加重的患者， LAMA 和 LABA 臨床療效無差異 已有的雙支擴(kuò)劑： 茚達(dá)特羅 / 格隆溴銨： 110/50ug/24h 阿地溴銨 / 福莫特羅： 340/12ug/12h 烏地溴銨 / 維蘭特羅： 62.5/25ug/24h 噻托溴銨 / 奧達(dá)特羅： 5/5ug/24h問題 1 、哪種支氣管擴(kuò)張劑可以推薦首選 單支擴(kuò)劑治療后仍然有癥狀 (mMRC=2) 的患者 重度或極重度氣流受限患者，雙支擴(kuò)劑在改善肺功能方面要優(yōu)于單支擴(kuò)劑問題 2 、

22、應(yīng)該在什么時候推薦應(yīng)用雙支擴(kuò)劑(LABA/LAMA) 在預(yù)防急性加重方面，茚達(dá)特羅 / 格隆溴銨要優(yōu)于沙美特羅 / 氟替卡松問題 3 、對于有癥狀、急性加重的患者，首選 LABA/ICS 還是 LABA/LAMA 雙支擴(kuò)劑在充分治療后仍然有急性加重采用大劑量與患者討論可能的費(fèi)用問題 4 、黏液溶解劑在預(yù)防急性加重中的應(yīng)用羅氟司特已被建議作為二線藥物，用于慢支急性加重表型和嚴(yán)重氣流受限的患者，預(yù)防急性加重藥物耐受性差問題 5 、羅氟司特在預(yù)防急性加重中的應(yīng)用問題 6 、長期大環(huán)內(nèi)酯類藥物在預(yù)防急性加重中的應(yīng)用建議對那些經(jīng)過充分治療，近一年發(fā)生 3 次以上急性加重的高危慢阻肺患者，重度氣流受限，推

23、薦長期使用大環(huán)內(nèi)酯類治療警惕藥物副作用： QT 間期延長、聽力下降、細(xì)菌耐藥增加問題 7 、喹諾酮類藥物在預(yù)防急性加重中的應(yīng)用不推薦穩(wěn)定期慢阻肺患者長期用喹諾酮類藥物治療預(yù)防急性加重原因：細(xì)菌耐藥增加長期抗菌藥物治療適應(yīng)癥：合并支氣管擴(kuò)張 ( 炎癥反應(yīng)、急性加重頻率、病死率增加 )不同嚴(yán)重程度無危險因素的輕中度 COPD伴危險因素的輕中度 COPDFEV 1 (% 預(yù)計值 ) 50% 50%常見的致病菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎支原體流感嗜血桿菌卡他莫拉菌PRSP*重 COPD 30%-50%極重度 COPD 30%流感嗜血桿菌卡他 拉菌PRSP陰性腸桿菌流感嗜血桿菌PRS

24、P陰性腸桿菌銅綠假單胞菌陰性腸桿 度 菌，銅綠假單胞菌常在 重度，或極重度的 AECOPD 莫 患者中出現(xiàn)注： *PRSP(Penicillin resistant Streptococcus pneumoniae) ：青霉素耐藥的肺炎鏈球菌Miravitlles M,et al.Am J Respir Crit Care Med. 2013 Aug 7.陰性腸桿菌，銅綠假單胞菌常在重度，或極重度的 AECOPD 患者中出現(xiàn)年份2011 年2013 年2017 年指南 / 共識日本呼吸學(xué)會 COPD 診治指南 1慢性阻塞性肺疾病診治指南 2慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD) 診治中國專家共識 3推薦抗菌藥物 門診患者口服青霉素、 新喹諾酮類 住院患者注射 - 內(nèi)酰胺類 / 酶抑制劑、第 3 代 /4 代頭孢菌素類 、碳青霉烯類、 新喹諾酮類 對無銅綠假單胞菌感染危險因素者 病情較輕者青霉素、阿莫西林加或不加克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯、 氟喹諾酮類 、第 1 代或第 2 代頭孢菌素類抗生素 病情較