急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒規(guī)范化治療及進(jìn)展ppt_

1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒規(guī)范診治(zhnzh)及其進(jìn)展1共一百六十七頁(yè)臨床(ln chun)中毒學(xué)研究進(jìn)展- AOPP基礎(chǔ)研究印度Thirumalvalavan等報(bào)道對(duì)甲狀腺功能(gngnng)的影響，60例中10例出現(xiàn)Sick Euthyroid Syndrome(T3下降，T4和TSH正常)，4例死亡。李海英等研究，AOPP患者心肌酶和TNF升高，升高程度與預(yù)后相關(guān)。 2共一百六十七頁(yè)臨床(ln chun)中毒學(xué)研究進(jìn)展- AOPP基礎(chǔ)研究涂艷陽(yáng)等報(bào)道，血清TNF、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子1（TGF1）明顯升高，隨病情加重增加更明顯，表明炎癥介質(zhì)(jizh)和抗炎介質(zhì)(jizh)的過(guò)度釋放及二者平衡失調(diào)是A

2、OPP引發(fā)MODS重要發(fā)病機(jī)制之一。3共一百六十七頁(yè)臨床(ln chun)中毒學(xué)研究進(jìn)展- AOPP解毒劑Perera等在Trails發(fā)表可樂(lè)定二期臨床試驗(yàn)：中等量（0.15-0.3mg靜滴，后0.5mg于24h輸完）是安全的,大劑量易致需要臨床干預(yù)的低血壓。Thunga等在第八屆亞太醫(yī)學(xué)毒理學(xué)大會(huì)報(bào)告(bogo)解磷定持續(xù)靜滴（500mg/h）病死率、住院天數(shù)、阿托品總量、IMS發(fā)生率明顯好于間斷治療組（1.0g,q8h）4共一百六十七頁(yè)臨床(ln chun)中毒學(xué)研究進(jìn)展- AOPP洗胃多次洗胃、應(yīng)用(yngyng)去甲腎上腺素、解磷定洗胃、同時(shí)合用納洛酮、654-2，剖腹洗胃、服毒后12

3、h洗胃等均可有益。廣泛采用多次洗胃及延遲洗胃，尚無(wú)高水平的證據(jù)支持其臨床效果。5共一百六十七頁(yè)臨床(ln chun)中毒學(xué)研究進(jìn)展- AOPP營(yíng)養(yǎng)(yngyng)支持Moses等研究早期低熱卡胃腸營(yíng)養(yǎng)并不能改善AOPP患者各項(xiàng)指標(biāo)，且有潛在延長(zhǎng)住院時(shí)間的危險(xiǎn)。AOPP患者早期胃腸營(yíng)養(yǎng)的地位有待于進(jìn)一步研究。6共一百六十七頁(yè)有機(jī)磷農(nóng)藥(nngyo)毒理爭(zhēng)議直接麻醉與溶媒學(xué)說(shuō)：可解釋出現(xiàn)毒蕈堿及煙堿樣癥狀之前(zhqin)的昏迷、抽搐。中樞神經(jīng)的乙酰膽堿受體分布和生理機(jī)制有待闡明。AOPP中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀宜徹底闡明其機(jī)制，易損部位。不能僅以腦水腫作解釋。7共一百六十七頁(yè)AOPP毒理爭(zhēng)議與臨床(ln

4、 chun)注意臨床分級(jí)(fn j)與實(shí)驗(yàn)室分級(jí)(fn j)爭(zhēng)議全血ChE活力：輕度：70%50%； 中度：50%30%； 重度：30%以下臨床表現(xiàn)：M，M+N； M+N+（肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭、昏迷等） 二者平行嗎？8共一百六十七頁(yè)AOPP毒理爭(zhēng)議與臨床(ln chun)注意呼吸衰竭的防治為重中之重，早期警惕中樞性呼吸衰竭，阿托品夠嗎？通常認(rèn)為OP吸收(xshu)后迅速分布全身各臟器，612h達(dá)峰值，24h通過(guò)腎由尿排泄，48h后完全排除體外。是復(fù)能劑應(yīng)用時(shí)間的依據(jù)9共一百六十七頁(yè)AOPP毒代動(dòng)力學(xué)爭(zhēng)議(zhngy)與注意解毒劑的應(yīng)用時(shí)間？復(fù)能劑應(yīng)用不能少于57天是合理的，一些品種(pn

5、zhng)甚至更長(zhǎng)時(shí)間。前48h用足，血漿（清）膽堿酯酶活力多數(shù)情況下是可以作為調(diào)整依據(jù)的，據(jù)此調(diào)整復(fù)能劑的用量。10共一百六十七頁(yè)紅細(xì)胞與血漿(xujing)膽堿酯酶活力紅細(xì)胞ChE活力（主要為AChE）約占全血ChE活力60-80%，血漿ChE活力（主要為BuChE）約占全血ChE活力40-20% 受毒物能否(nn fu)進(jìn)入中樞及蓄積影響，以及受抑后RBC-AChE與中樞AChE恢復(fù)半增期的巨大差別（RBC-AChE酶活力每天恢復(fù)約1 %，中樞神經(jīng)系統(tǒng)AChE重新合成半增期為5-7天）。因此用RBC-AChE抑制估計(jì)腦中AChE的抑制，往往偏高；用RBC-AChE恢復(fù)情況判斷中樞AChE

6、恢復(fù)，差距較大。 11共一百六十七頁(yè)紅細(xì)胞與血漿(xujing)膽堿酯酶活力認(rèn)為血漿ChE活性值離散，波動(dòng)較大，受抑制程度與臨床中毒程度不呈平行關(guān)系，不能反映臨床病情(bngqng)的輕重程度，可以作為診斷的參考，不能作為中毒程度的分級(jí)依據(jù) 全血、紅細(xì)胞、血漿膽堿酯酶活力，哪一個(gè)更能代表神經(jīng)突觸ChE活力？恢復(fù)期膽堿酯酶活力與臨床不符，多數(shù)存在復(fù)能劑用量偏少，療程不足。12共一百六十七頁(yè)中間(zhngjin)綜合癥存在嗎？如何與ACC階段煙堿樣癥狀所致呼吸肌麻痹相鑒別？是否(sh fu)治療方案不同臨床表現(xiàn)有異？13共一百六十七頁(yè)阿托品化反轉(zhuǎn)(fn zhun)當(dāng)短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用大量阿托品可不出現(xiàn)典

7、型阿托品過(guò)量表現(xiàn)而直接呈現(xiàn)中樞抑制的表現(xiàn)，患者可出現(xiàn)瞳孔(tngkng)由大變小，皮粘膜由潮紅轉(zhuǎn)為黃白色，心率由快變慢等。 14共一百六十七頁(yè)阿托品化的應(yīng)用(yngyng)理解阿托品化應(yīng)分階段論，早期應(yīng)堅(jiān)持傳統(tǒng)觀點(diǎn)，復(fù)能劑應(yīng)用足量后應(yīng)堅(jiān)持新近觀點(diǎn)。兒童對(duì)阿托品敏感，12mg可以致死，應(yīng)防止阿托品中毒。復(fù)能劑增強(qiáng)(zngqing)阿托品的效力15共一百六十七頁(yè)AOPP救治(jizh)經(jīng)驗(yàn)重用復(fù)能劑比重用阿托品安全(nqun)，忽視阿托品的作用可造成災(zāi)難性后果，特別在中毒早期（24-48h內(nèi)）。復(fù)能劑應(yīng)用未達(dá)足量時(shí)盲目減少阿托品用量，可造成嚴(yán)重后果（MODS）；氯磷定用量要夠、時(shí)間要長(zhǎng)，足量應(yīng)用后

8、，要適當(dāng)減少阿托品的用量。堅(jiān)持重用復(fù)能劑輔以適量阿托品的原則，合理的通氣支持，AOPP的呼吸衰竭已經(jīng)不是其主要致死因素。中樞損害、心臟損害致心跳驟停，應(yīng)引起重視。16共一百六十七頁(yè)縣級(jí)占死因第2位，農(nóng)村占首位 AOPP占農(nóng)藥中毒8090不少AOPP患者到達(dá)醫(yī)院已失去(shq)搶救機(jī)會(huì)基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范診療搶救程序大醫(yī)院少見(jiàn)，基層醫(yī)院多見(jiàn)但缺乏技術(shù)全世界每年約AOPP 200-300萬(wàn)我國(guó)農(nóng)藥中毒(zhng d)的現(xiàn)狀17共一百六十七頁(yè)AOPP診斷與病情(bngqng)評(píng)估診斷（根據(jù)GB7794-87相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) ）病史：明確的中毒病史癥狀：M樣、N樣和CNS癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查：AchE活力測(cè)定(

9、cdng)病情分級(jí)：輕、中、重三級(jí)每一級(jí)診斷必須包含： （1）臨床癥狀 （2）全血AchE活性程度 18共一百六十七頁(yè)AOPP診斷(zhndun)與病情評(píng)估病情評(píng)估： 一般情況下ChE活力與中毒程度相一致 中毒早期，應(yīng)以臨床癥狀作為用藥依據(jù)(yj)，抓住最佳搶救時(shí)間后續(xù)治療中應(yīng)以癥狀ChE活力評(píng)估病情最簡(jiǎn)便ChE快速測(cè)試需20min出結(jié)果膽堿能危象和急性肺水腫致嚴(yán)重酸中毒影響ChE測(cè)試結(jié)果19共一百六十七頁(yè) 應(yīng)用阿托品為主搶救AOPP技術(shù) 膽堿酯酶復(fù)能劑臨床應(yīng)用欠規(guī)范 阿托品缺乏抗N樣受體和抗中樞治療作用阿托品用量不易正確掌握，副作用大、病程長(zhǎng)，護(hù)理繁瑣、費(fèi)用大，病死率高阿托品應(yīng)用不當(dāng)(b d

10、n)致死高達(dá)67.8AOPP臨床(ln chun)救治現(xiàn)狀20共一百六十七頁(yè) 國(guó)外臨床救治(jizh)現(xiàn)狀Michael 等2008年2月在Lancet 發(fā)表文章:主要通過(guò)預(yù)案對(duì)AOPP進(jìn)行規(guī)范化治療強(qiáng)調(diào)(qing dio)對(duì)病情詳細(xì)觀察記錄調(diào)整阿托品用量對(duì)洗胃術(shù)、呼吸道管理、危重癥處理、并發(fā)癥防治、復(fù)能劑應(yīng)用、地西泮應(yīng)用等進(jìn)行了規(guī)范問(wèn)題：仍未擺脫阿托品所帶來(lái)的問(wèn)題21共一百六十七頁(yè)國(guó)外臨床(ln chun)救治現(xiàn)狀阿托品 13mg,iv,每5min查P、Bp 、瞳孔、出汗和呼吸音，如未改善劑量加倍；5min復(fù)查仍無(wú)改善劑量再加倍應(yīng)達(dá)指標(biāo)：HR80次/min，SBP80mmHg, 尿量05ml

11、/(kgh)后按每小時(shí)(xiosh)10%20%阿托品化量繼續(xù)給阿托品，觀察病情調(diào)整劑量；22共一百六十七頁(yè)國(guó)外臨床(ln chun)救治現(xiàn)狀呼吸音清、出汗停止，心動(dòng)過(guò)速不是用阿托品的禁忌瞳孔散大滯后于阿托品最大效應(yīng)(xioyng)，不是阿托品化的有效觀察點(diǎn)瞳孔過(guò)度散大-阿托品中毒不安、發(fā)熱、腸鳴音消失、尿潴留-阿托品過(guò)量，需停3060min后減量23共一百六十七頁(yè) 國(guó)外AOPP臨床(ln chun)救治預(yù)案氯磷定2.0g ，20-30min內(nèi)靜注，后氯磷定0.5-1.0g/h,持續(xù)用至12-24hWHO推薦(tujin)首劑氯磷定30mg/kg，以后8mg/kgh靜滴24共一百六十七頁(yè)國(guó)外A

12、OPP臨床救治研究(ynji)熱點(diǎn)發(fā)病機(jī)制(jzh)胃腸道脫污染解毒劑合理應(yīng)用新型解毒劑開(kāi)發(fā)25共一百六十七頁(yè) AOPP傳統(tǒng)療法(lio f)與新技術(shù)阿托品搶救治療AOPP思維定勢(shì)控制AOPP緊急狀況忽視阿托品毒副作用對(duì)血液凈化技術(shù)、肟類(lèi)復(fù)能劑、安定等應(yīng)用理解不到位對(duì)新藥性能陌生不敢大膽應(yīng)用擔(dān)心AOPP急危狀況(zhungkung)不能控制將阿托品與長(zhǎng)托寧混合應(yīng)用而干擾新藥臨床性能觀察26共一百六十七頁(yè)長(zhǎng)托寧搶救(qingji)AOPP技術(shù)是指以長(zhǎng)托寧、氯解磷定為主治療藥物規(guī)范洗胃、血液灌流等技術(shù)呼吸道管理和基礎(chǔ)生命支持改善和平衡(pnghng)內(nèi)環(huán)境強(qiáng)調(diào)院前及院內(nèi)急救措施 27共一百六十七頁(yè)

13、鹽酸(yn sun)戊乙奎醚臨床特點(diǎn)同時(shí)(tngsh)作用外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng) 同時(shí)作用于M、N樣受體 對(duì)M受體亞型選擇性 治療的安全性 半衰期長(zhǎng)，使臨床用藥、病情觀察、護(hù)理更簡(jiǎn)便、易行長(zhǎng)托寧取代阿托品的必然性28共一百六十七頁(yè)不同(b tn)膽堿能受體阻滯劑作用特點(diǎn)阿托品山莨菪堿東莨菪堿長(zhǎng)托寧外周M受體作用強(qiáng)中中偏強(qiáng)強(qiáng)外周N受體作用弱中弱中中樞M受體作用強(qiáng)弱最強(qiáng)強(qiáng)中樞N受體作用弱弱弱中M2、M4受體作用強(qiáng)中中偏強(qiáng)弱半衰期(h)3.750.42.910.34分子量694.84386.29438.32351.9229共一百六十七頁(yè)阿托品抗膽堿(dn jin)特點(diǎn)外周M受體有較強(qiáng)作用，對(duì)N受體無(wú)明顯

14、作用持續(xù)作用較短（T1/2 2h），必須(bx)頻繁重復(fù)給藥對(duì)M受體亞型無(wú)選擇性作用，毒副作用較大30共一百六十七頁(yè)AOPP救治(jizh)中反復(fù)大劑量給予阿托品的危害性反復(fù)大劑量阿托品ACh釋放MChR膽堿能危象阿托品依賴(lài)AChE活力ACh累積AChE活力（磷?；疉ChE）(底物抑制效應(yīng))反跳或死亡(swng)（類(lèi)似有機(jī)磷農(nóng) 藥中毒癥狀）231共一百六十七頁(yè)劑 量效 應(yīng) 0鹽酸(yn sun)戊乙奎醚和阿托品的量效關(guān)系示意圖鹽酸(yn sun)戊乙奎醚阿托品232共一百六十七頁(yè)有機(jī)磷中毒(zhng d)長(zhǎng)托寧救治特點(diǎn)保留M2負(fù)反饋?zhàn)饔每刂?kngzh)受體上調(diào)防止反跳發(fā)生 利于AchE的復(fù)能

15、 癥狀和體征好轉(zhuǎn)快 減少乙酰膽堿釋放量不影響心率 33共一百六十七頁(yè)有機(jī)磷中毒(zhng d)救治特點(diǎn)N受體阻斷作用阻斷(z dun)中樞及外周N1受體快速消除煙堿樣作用 快速消除中毒應(yīng)激癥狀 防止中間綜合征(肌無(wú)力綜合征 )防止N2受體麻痹234共一百六十七頁(yè)保證(bozhng)呼吸系統(tǒng)正常功能興奮呼吸(hx)中樞減輕SIRS對(duì)抗各種呼吸抑制通暢氣道、保證供氧防止氣道阻塞、保證通氣防止各種因素呼吸系統(tǒng)影響減少呼吸道分泌物解除呼吸道痙攣防止肺水腫235共一百六十七頁(yè)保證(bozhng)循環(huán)系統(tǒng)的正常對(duì)心率(xn l)影響小平衡植物神經(jīng)穩(wěn)定心率，不增加心肌氧耗保證大循環(huán)穩(wěn)定，保持血壓平穩(wěn)穩(wěn)定循環(huán)

16、、血流動(dòng)力學(xué)減輕肺損提高順應(yīng)性維持小循環(huán)穩(wěn)定，保證肺循環(huán)減輕SCLS、改善微循環(huán)調(diào)控炎癥因子、防止SIRS236共一百六十七頁(yè)神經(jīng)節(jié)阻斷(z dun)及調(diào)節(jié)作用抑制應(yīng)激自主(zzh)（植物）神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)N1乙酰膽堿乙酰膽堿乙酰膽堿N1腎上腺髓質(zhì)N1釋放兒茶酚胺類(lèi)： 腎上腺素及去甲 腎上腺素入血 腎上腺素去甲腎上腺素腎上腺素能受體乙酰膽堿膽堿能受體M2乙酰膽堿N2保留M2+阻斷N1M2M2237共一百六十七頁(yè)長(zhǎng)托寧應(yīng)用(yngyng)原則及注意事項(xiàng)用藥原則：盡早足量，快速達(dá)到長(zhǎng)托寧化長(zhǎng)托寧(首次(shu c)：輕度中毒 1mg im 中度中毒 2mg

17、im 重度中毒 3mg im中重度中毒者力爭(zhēng)在第三次給藥達(dá)到足早，按每30-40min觀察給藥，也就是在1.5-2h給到足量38共一百六十七頁(yè)長(zhǎng)托寧應(yīng)用(yngyng)注意事項(xiàng)觀察中應(yīng)用，應(yīng)用中觀察心率明顯加快或瞳孔明顯散大者注意減量觀察常規(guī)劑量癥狀改善不明顯者，密切(mqi)觀察三干（舌干、前胸后背、肺部羅音），直到達(dá)到長(zhǎng)托寧化39共一百六十七頁(yè)阿托品化與“長(zhǎng)托寧化”概念阿托品化：主要包括瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚無(wú)汗、口干、肺部羅音消失、心率增快等，國(guó)外將腸鳴音作為阿托品用量評(píng)價(jià)(pngji)指標(biāo)之一長(zhǎng)托寧化：肺部羅音消失、皮膚干燥、口干區(qū)別點(diǎn)：瞳孔擴(kuò)大、心率增快不作為長(zhǎng)托寧化指標(biāo)40共一百

18、六十七頁(yè)長(zhǎng)托寧化后藥物(yow)應(yīng)用輕度中毒(zhng d)：1mg.q8-12h.im中度中毒：1mg.q6-8h.im重度中毒：1mg.q4-8h.im藥物減量：出現(xiàn)明顯煩躁不安時(shí)可漸延長(zhǎng)給藥時(shí)間停藥指標(biāo)：血ChE70并維持1天，停藥觀察41共一百六十七頁(yè)長(zhǎng)托寧化后藥物(yow)應(yīng)用重現(xiàn)膽堿能危象，立即肌注長(zhǎng)托寧12mg，詳觀病情，癥狀改善不明顯再追加12mg治療中全程(qunchng)監(jiān)測(cè)血AchE治療后前2天保持患者輕度煩躁是比較安全的 42共一百六十七頁(yè)長(zhǎng)托寧化后藥物(yow)應(yīng)用應(yīng)用長(zhǎng)托寧過(guò)程中，其用量及用藥頻度與ChE復(fù)能劑使用方法密切相關(guān)，也與血液灌流等相關(guān)牢固樹(shù)立 長(zhǎng)托寧治標(biāo)

19、和AchE復(fù)能劑治本(zhbn)作用 ，掌握兩者用量之間的相關(guān)性和時(shí)效性 43共一百六十七頁(yè)已用阿托品治療(zhlio)后的長(zhǎng)托寧應(yīng)用仔細(xì)觀察阿托品化指標(biāo)(zhbio)未達(dá)阿托品化者立即長(zhǎng)托寧12mg.im，已達(dá)阿托品化者0.51mg.im。密切觀察長(zhǎng)托寧化指標(biāo)阿托品中毒患者應(yīng)密切觀察病情，必要時(shí)給予血液灌流，待中毒癥狀緩解后再給長(zhǎng)托寧44共一百六十七頁(yè)已用長(zhǎng)托寧治療(zhlio)后的阿托品應(yīng)用中毒性心動(dòng)過(guò)緩 AVB心搏呼吸(hx)驟停針尖樣瞳孔45共一百六十七頁(yè)體內(nèi)不同部位(bwi)膽堿酯酶(ChE)性質(zhì)和功能催化水解 ACh紅細(xì)胞膜紅血球內(nèi)骨 髓AChE（6080%）紅細(xì)胞血 液 不 明血

20、 漿 催化水解 ACh 突觸前、后膜生 理 功 能功能期部位肝 臟 神經(jīng)軸突、肌細(xì)胞內(nèi)貯存期部位肝 臟 神經(jīng)胞體 肌細(xì)胞生成期部位 假性ChE（2040%） 真性ChE（AChE） 性 質(zhì)血 漿神經(jīng)、橫紋肌等組 織部 位假性ChE (BChE)46共一百六十七頁(yè)常用肟類(lèi)重活化劑性能比較藥物名稱(chēng) 碘解磷定 氯磷定 雙復(fù)磷 雙解磷分 子 量 264.1 172.6 359.2 44.6含肟量（%） 51.9 79.5 80.0 64.0毒性(小鼠LD50 ip,mg/kg) 17959 11611 12910 727水中溶解度（%） 5 50 25 33給藥方法 靜注 靜注、肌注(j zh) 靜注

21、、肌注(j zh) 靜注、肌注(j zh) 透過(guò)血腦屏障 不易 不易 部分 不易血中半衰期（min） 54.0 61.8 108.6 126.4重活化作用 弱 較強(qiáng) 強(qiáng) 強(qiáng)阿托品樣作用 弱 弱 較弱 較弱副 作 用 中 輕 中 重47共一百六十七頁(yè)復(fù)能劑過(guò)去(guq)應(yīng)用觀點(diǎn)以碘解磷定居多中毒48h之內(nèi)用，超過(guò)時(shí)間酶老化，不再用應(yīng)用(yngyng)劑量偏小而不規(guī)范氧化樂(lè)果、樂(lè)果、敵敵畏效不佳，不主張用48共一百六十七頁(yè)復(fù)能劑目前應(yīng)用(yngyng)觀點(diǎn)氯磷定效果好，應(yīng)用方便不限制中毒48h之內(nèi)應(yīng)用。 ChE正常后維持小劑量2-3天不易發(fā)生反跳提倡大劑量氯磷定早期、規(guī)范應(yīng)用，負(fù)荷量之后(zhhu

22、)維持用藥，達(dá)有效血藥濃度4g/ml不因農(nóng)藥種類(lèi)忽視復(fù)能劑應(yīng)用：敵敵畏、樂(lè)果中毒也強(qiáng)調(diào)應(yīng)用49共一百六十七頁(yè)中毒(zhng d)酶重活化難易程度易重活化類(lèi)治螟磷、二秦農(nóng)和氧化樂(lè)果(l u)等中等重活化類(lèi)甲拌磷、敵敵畏、甲胺磷和久效磷等難重活化類(lèi)敵百蟲(chóng)、樂(lè)果、對(duì)硫磷和雙硫磷等50共一百六十七頁(yè)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(zhng d)酶 半老化期(h)中毒(zhng d)后應(yīng)用重活化劑時(shí)間 樂(lè)果 42最佳有效血藥濃度(g/ml)7-153-7有效劑量(mg/人）500-1000250-500最佳劑量(mg/人）2000-3000750-1000*解解磷定1.53g相當(dāng)(xingdng)氯解磷定1g52共一百

23、六十七頁(yè)一般(ybn)肌注或靜注首次(shu c)給藥禁靜滴53共一百六十七頁(yè)氯解磷定應(yīng)用(yngyng)問(wèn)題應(yīng)用原則：早期、快速(kui s)、足量首次應(yīng)用： 輕度中毒1.0g, im 中、重度中毒靜脈1.02.0g54共一百六十七頁(yè)突擊(tj)量氯磷定療法方案(fng n)：PAM-Cl 0.5-1g，im/ivP，qh3次0.5-1g，im/ivP,q2h 3次0.5-1g，im/ivP,q3h 3次0.5-1g，im/ivP,q4h直至24h24h后， 0.5-1g，q4-6h 3-5天55共一百六十七頁(yè)早期(zoq)用藥目的是搶在“時(shí)間窗”內(nèi)給藥（48h），2h內(nèi)為給藥的“黃金時(shí)間”

24、中毒時(shí)間短，中毒酶能快速恢復(fù)，且直接與毒物磷?；Y(jié)合變?yōu)闊o(wú)毒產(chǎn)物排出(pi ch)，還減少有機(jī)磷在肝膽、脂肪庫(kù)等滯留，早期預(yù)防呼吸肌病發(fā)生 * 華晨，余世金，劉厲軍急性有機(jī)磷中毒時(shí)膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)用時(shí)間的探討，蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2002，22(1)：97-98 56共一百六十七頁(yè)首次(shu c)足量給藥首次用量、用法是否合理直接關(guān)系到病人生死首次負(fù)荷量給藥法，即給血有效藥濃度（4g/ml）2倍劑量（10mg/kg）使血濃度升高（7-14 g/ml），半衰期延長(zhǎng)，腎清除率下降。研究表明，如此高血藥濃度是安全、有效的用法首劑量應(yīng)據(jù)病人中毒程度，體表面積估計(jì)，亦需結(jié)合使用藥物、病人基礎(chǔ)條件如

25、腎功能等不同而考慮用量差異，不可一概而論(y gi r ln)，盲目加大劑量也無(wú)必要57共一百六十七頁(yè)給藥間隔(jin g)間隔時(shí)間：一般為一個(gè)半衰期，最長(zhǎng)不超過(guò)2h為宜，以300-500mg/h輸入分次連續(xù)用藥總量不超10-12g/d，據(jù)病情調(diào)整間隔(jin g)及每次量，中-重癥患者延時(shí)應(yīng)用ChE復(fù)能劑5-7天。但用量小，一般4-6g/d 即可。發(fā)生IMS者，沖擊量使用復(fù)能劑有效趙德祿，關(guān)里，王漢武國(guó)內(nèi)外肟類(lèi)復(fù)能劑在救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的應(yīng)用.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，（12）6：382383.鄭功泉，宋尚前，李明有等突擊量氯磷定治療急性有機(jī)磷中毒致呼吸肌麻痹76例觀察. 中華內(nèi)科雜志，

26、2001，10:655-657. 58共一百六十七頁(yè)復(fù)能劑劑量(jling)調(diào)整及停藥 AChE活力漸上升患者一般情況好，提示中毒(zhng d)酶復(fù)活；毒物清除好，毒物重吸收很少或無(wú)再吸收。若病情不穩(wěn)或ChE活力波動(dòng)，則恢復(fù)前日用量或酌情加量待ChE活力達(dá)60%以上時(shí)可考慮停用。59共一百六十七頁(yè)復(fù)能劑劑量(jling)調(diào)整及停藥AChE無(wú)變化保持阿托品化狀態(tài)下再次清除毒物如洗胃(x wi)等，并復(fù)檢 ChE 活力。病情穩(wěn)定，阿托品先減量觀察，再考慮復(fù)能劑減量60共一百六十七頁(yè)復(fù)能劑劑量(jling)調(diào)整及停藥AChE下降排除是否用量不足或過(guò)大；大量毒物重吸收；大量輸液酶稀釋等新鮮血液輸入以

27、補(bǔ)充(bchng)活力ChE，在阿托品化狀態(tài)下阿托品謹(jǐn)慎減量，若減量后病情平穩(wěn)，再考慮復(fù)能劑漸減量，復(fù)能劑使用可適當(dāng)延長(zhǎng)61共一百六十七頁(yè)1、恢復(fù)磷?；疌hE活性和部分抗膽堿作用2、對(duì)肌顫、肌無(wú)力和肌麻痹直接對(duì)抗作用3、過(guò)量可引起正常ChE活性和呼吸肌抑制4、對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥直接解毒(ji d)作用 早、足、快使用，可使阿托品用量明顯減少，防止阿托品過(guò)量或中毒肟類(lèi)藥物特性(txng)62共一百六十七頁(yè)硫胺（VitB1）抑制(yzh)氯磷定腎小管排泄，延長(zhǎng)半衰期，增加血藥濃度，作為常規(guī)用藥 氯磷定 2.5g/次，一日量 1012g 解磷定12g/d肟類(lèi)藥物特性(txng)63共一百六十七頁(yè)洗 胃時(shí)間

28、問(wèn)題：重癥呼吸停止及循環(huán)衰竭，只要心跳存在，先行氣管內(nèi)插管輔助(fzh)呼吸，再插洗胃管，同時(shí)循環(huán)支持序貫洗胃：洗胃后保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次3000-5000ml，連續(xù)24h或以上，可謂“胃透析”洗胃液溫度：應(yīng)接近體溫，30-3764共一百六十七頁(yè)洗 胃洗胃液：應(yīng)先抽胃內(nèi)物，再灌液清洗(qngx)，一般選1%鹽水、2%碳酸氫鈉洗胃量：每次灌洗胃液300-500ml洗胃體位：頭低足高位（傾斜8-15度），應(yīng)先左后右側(cè)體位，胃區(qū)輕按除胃皺壁毒物判斷洗胃效果：沖洗液中有無(wú)農(nóng)藥氣味為依據(jù)，至少2人以上判斷65共一百六十七頁(yè)注意事項(xiàng)胃出血：可給凝血酶2000u或奧美啦唑，或與甘露醇一并注入胃

29、內(nèi)，并繼續(xù)靜脈給奧美啦唑洗胃中嚴(yán)密觀察患者血壓、呼吸、心跳，注意合并癥發(fā)生。洗胃與用藥不可偏廢(b k pin fi)，洗胃同時(shí)即應(yīng)靜注長(zhǎng)托寧及肌注復(fù)能劑66共一百六十七頁(yè)導(dǎo) 瀉徹底洗胃后再注入(zh r)醫(yī)用炭，20%甘露醇250ml50%硫酸鎂60-100ml導(dǎo)瀉若無(wú)大便排再口服20%甘露醇250ml，前48h內(nèi)大便13次/天。注意內(nèi)環(huán)境平衡早期進(jìn)食（尤其含粗纖維），利大便排除 洗胃完畢可用清水、NS或淡堿水反復(fù)清潔口腔 67共一百六十七頁(yè)清除(qngch)毒物的其他途徑皮膚接觸或吸入中毒 立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣服，肥皂水或2%堿性溶液（敵百蟲(chóng)除外）反復(fù)洗凈皮膚至無(wú)味，尤其注意清洗頭

30、發(fā)、指甲、皮膚皺折處及會(huì)陰部等，更換(gnhun)新衣眼部受污染者及時(shí)用生理鹽水沖洗病室注意通風(fēng)流暢，避免呼吸道吸入 68共一百六十七頁(yè)急診血液凈化(jnghu)技術(shù)急診血液灌流(HP)急診持續(xù)血液凈化（CBP) 對(duì)縮短病程、減少抗膽堿能藥物有好處，尤同服其他(qt)毒物時(shí)可作非特異治療手段對(duì)阿托品中毒患者可行HP 69共一百六十七頁(yè)急診血液(xuy)凈化技術(shù)血液灌流應(yīng)注意 : 早期 生命體征穩(wěn)定(wndng)，嚴(yán)密觀察變化 煩躁患者可用地西泮1020mg靜注 抗凝技術(shù) 注意一些少見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生和處理 70共一百六十七頁(yè)機(jī)械(jxi)通氣應(yīng)用 氣管插管適應(yīng)證 出現(xiàn)重度肺水腫、腦水腫、中毒性低氧血

31、癥者氣管切開(kāi)術(shù)指征彌散性肺泡肺水腫，大量分泌物口鼻腔涌出昏迷伴頻發(fā)性抽搐(chuch)或明顯發(fā)紺重度喉水腫，-度吸氣性呼吸困難出現(xiàn)明顯呼吸循環(huán)衰竭 71共一百六十七頁(yè)機(jī)械(jxi)通氣應(yīng)用指征心搏呼吸驟停呼吸停止或減弱，RR2835次/min，或深淺節(jié)律不整、發(fā)紺 PaO260mmHg或SPO250mmHg氧合指數(shù)(zhsh)（PaO2/FiO2）200意識(shí)障礙 嚴(yán)重喉頭水腫或氣管痙攣進(jìn)行性PaO2下降和PaCO2增高，均提示呼吸機(jī)指征。宜早不宜晚寧可先用上，再細(xì)分析原因 ， 合理應(yīng)用72共一百六十七頁(yè)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)支持原則：首先對(duì)病人無(wú)傷害給予充分蛋白質(zhì)較攝入熱量的多少更重要盡可能胃腸

32、道進(jìn)食，腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)足蛋白質(zhì)和熱量按照NRS2002(ESPEN)評(píng)分，3分者即有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持(zhch)，并非所有不能進(jìn)食的病人都適合注意時(shí)機(jī)，對(duì)呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定及水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂病人，即使足夠營(yíng)養(yǎng)，亦難吸收利用73共一百六十七頁(yè)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用(yngyng)原則AOPP致中毒性肺病、腦病、肝病、腎病、 心肌損害及溶血性貧血等早期 進(jìn)入毒物4h內(nèi)，靜脈越早(yu zo)越好足量 劑量要大，首次靜脈沖擊療法短程 時(shí)間35d74共一百六十七頁(yè)AOPP早期危及生命(shngmng)狀況的處理 膽堿能危象：及時(shí)合理應(yīng)用長(zhǎng)托寧及氯解磷定煩躁不安者；地西泮10mg,IV及時(shí)清理呼吸道

33、分泌物 做好氣管插管準(zhǔn)備癥狀改善不佳者給予急診血液(xuy)灌流、換血或輸入新鮮血75共一百六十七頁(yè)其他(qt)藥物治療地西泮改善中毒癥狀，有治療和保護(hù)作用能間接抑制 Ach 釋放，通過(guò)鈣通道阻滯抑制神經(jīng)末梢異常沖動(dòng)的發(fā)放，保護(hù)神經(jīng)肌肉(jru)接頭，改善肌震顫，保護(hù)心肌，預(yù)防和減輕IMS中樞鎮(zhèn)靜利于其他治療實(shí)施，氣管插管者有利導(dǎo)管位置固定 76共一百六十七頁(yè)其他(qt)藥物治療納絡(luò)酮對(duì)抗中毒時(shí)腦內(nèi)產(chǎn)生大量?jī)?nèi)非肽，減輕中毒癥狀對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有保護(hù)作用，減輕和防止大腦損傷對(duì)抗中毒所致心血管系統(tǒng)(xtng)嚴(yán)重負(fù)性作用，翻轉(zhuǎn)兒茶酚胺的抑制狀況清除氧自由基，預(yù)防MODS77共一百六十七頁(yè)其他(qt)藥物

34、硫酸鎂 阻滯鈣通道減少Ach分泌，改善神經(jīng)肌肉接頭處功能和降低對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)刺激，降低死亡率碳酸氫鈉 血液pH值7.45-7.55，改善預(yù)后a2腎上腺受體拮抗劑 可樂(lè)亭（Clonidine）與阿托品聯(lián)合治療可獲益78共一百六十七頁(yè)中醫(yī)藥治療(zhlio)排毒湯組方： 番瀉葉（后下）112g、枳實(shí)10g、厚樸10g、陳皮10g、赤石脂20g、水煎400ml，分2次口服或胃管注入3d清除胃腸道殘流毒物(dw)，防止毒物(dw)繼續(xù)吸收赤石脂內(nèi)服能服吸服毒物79共一百六十七頁(yè)其他藥物(yow)治療麝香注射液 血必凈注射液純中藥制劑(zhj)豁痰開(kāi)竅、醒腦安神菌炎毒并治,防治MODS對(duì)CN

35、S的雙向作用解毒作用80共一百六十七頁(yè)搶救(qingji)流程院前搶救(qingji)高濃度吸氧建立經(jīng)脈通道（有條件盡量使用留置針）應(yīng)用長(zhǎng)托寧和氯解磷定 呼吸道分泌物多時(shí)給予吸引器吸引 有呼吸停止征兆及時(shí)給予氣管插管人工呼吸 心跳呼吸驟停者給予CPR 煩躁不安患者給予地西泮10mg靜注 81共一百六十七頁(yè)搶救(qingji)流程院 內(nèi) 搶 救測(cè)AchE（全血、定期(dngq)） 酌情給予長(zhǎng)托寧及氯解磷定 洗胃 重癥患者給予急診HP EICU病房監(jiān)護(hù)觀察 常規(guī)檢查肝、腎功能、心肌酶、電介質(zhì) 血常規(guī)、ECG 高濃度吸氧 其他輔助治療：地西泮、納絡(luò)酮 血必凈注射液等 盡早進(jìn)食（尤其含粗纖維食物），促

36、進(jìn)排便 82共一百六十七頁(yè)治療(zhlio)中特別點(diǎn) 熟練快速氣管插管技術(shù)是解決危重癥的關(guān)鍵地西泮合理應(yīng)用是保證搶救治療的重要手段合理的血液凈化技術(shù)是解決危重癥的重要措施定期查ChE是調(diào)整抗膽堿及復(fù)能劑重要依據(jù)口干、皮膚干燥(gnzo)是長(zhǎng)托寧化的主要指征83共一百六十七頁(yè)心臟毒性(d xn)損害防治糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，預(yù)防心搏驟停頻發(fā)室性早搏多因低血鉀所致，經(jīng)補(bǔ)鉀后可自行消失Q-T間期延長(zhǎng)不需特殊(tsh)治療，一般給予鉀鹽即可發(fā)生TaP需緊急糾酸補(bǔ)鉀，靜滴異丙腎上腺素及食道心房調(diào)搏，提高心率至120次min以上；室顫者應(yīng)即除顫中毒性心肌炎可用大劑量激素 84共一百六十七頁(yè)中毒心搏呼吸

37、(hx)驟停復(fù)蘇原則開(kāi)放氣道，給予足夠通氣 應(yīng)用非再呼吸面罩高濃度吸氧確認(rèn)毒源和中毒方式盡早洗胃(x wi)（6h）建立靜脈通道（NS），采集血標(biāo)本積極有效行BLS、ALS 、PLS85共一百六十七頁(yè)中毒性(d xn)CPR特點(diǎn)延長(zhǎng)復(fù)蘇時(shí)間 中青年患者居多 多無(wú)器質(zhì)性基礎(chǔ)疾病 假死概率多終止搶救標(biāo)準(zhǔn)宜適當(dāng)放寬 胸外心臟(xnzng)按壓無(wú)效盡早開(kāi)胸、心臟(xnzng)臨時(shí)起搏 呼吸未恢復(fù)盡早應(yīng)用呼吸機(jī)、膜式氧合器86共一百六十七頁(yè)常用降溫(jing wn)方法比較外部降溫降溫速度較慢 冰帽、降溫毯、冰袋、濕毛巾、風(fēng)扇等體內(nèi)降溫顯著降溫不引起肺水腫 30分鐘靜脈輸注4 晶體30mlkg心肺轉(zhuǎn)流(

38、zhun li)(CPB) 降溫最有效，技術(shù)難和創(chuàng)傷性87共一百六十七頁(yè)心肺(xn fi)復(fù)蘇后亞低溫治療亞低溫治療1248h可能有益，直腸溫度3234C 方法：靜點(diǎn)4C鹽水，外用(wi yn)降溫毯88共一百六十七頁(yè)-冷鹽水輸入(shr)靜脈系統(tǒng)進(jìn)行降溫血管(xugun)內(nèi)熱交換降溫法89共一百六十七頁(yè)通過(guò)(tnggu)血液濾過(guò)實(shí)施亞低溫，一方面可提高降溫速率，另一方面可清除炎性介質(zhì)血液(xuy)凈化(CBP)90共一百六十七頁(yè)心肺(xn fi)復(fù)蘇后亞低溫治療亞低溫治療與腦復(fù)蘇 唯一能改變心搏驟停后神經(jīng)功能的治療方法Alaga研究:體溫每下降1腦代謝率降低6 %-7%，乳酸/丙酮比例降低，

39、減輕CA（心臟驟停）后腦能量衰竭，促進(jìn)抗凋亡蛋白BC1-2表達(dá), 阻止腦細(xì)胞凋亡，減輕線粒體功能紊亂(wnlun)，減輕腦水腫，腦興奮性氨基酸釋放下降。91共一百六十七頁(yè)心肺復(fù)蘇(f s)后亞低溫治療亞低溫治療與腦復(fù)蘇 易致感染(gnrn)、寒戰(zhàn)等副作用何時(shí)開(kāi)始應(yīng)用亞低溫？降溫持續(xù)的時(shí)間多久？最佳復(fù)溫時(shí)間？低溫治療效果的評(píng)價(jià)？92共一百六十七頁(yè)維生素B6主要(zhyo)作用: 能保護(hù)大腦免受有害的代謝產(chǎn)物，如自由基的傷害。是天然的利尿劑。人體內(nèi)某些輔酶組成成分，參與多種代謝反應(yīng)，尤其是和氨基酸代謝有密切關(guān)系，現(xiàn)已知肝臟內(nèi)有60多種酶需要維生素B6。對(duì)痙攣不止(bzh)的控制有良好效果。93共一

40、百六十七頁(yè)呼吸系統(tǒng)損害(snhi)防治呼吸中樞麻痹(mb)長(zhǎng)托寧首選神志不清或紫紺者應(yīng)用大劑量納洛酮降顱壓藥物的應(yīng)用盡早氣管插管、機(jī)械通氣94共一百六十七頁(yè)中毒性(d xn)肺水腫治療：禁用嗎啡, 一般不用洋地黃及時(shí)足量使用長(zhǎng)托寧、復(fù)能劑保持(boch)呼吸道通暢,高濃度吸氧雙水平正壓通氣嚴(yán)格控制液體、加強(qiáng)利尿，減輕肺水腫大劑量激素應(yīng)用, 不用氫化考的松95共一百六十七頁(yè)機(jī)械通氣(tng q)方式無(wú)創(chuàng)通氣(tng q)BiPAPA/CSIMV+PSV/PSV+PEEP無(wú)創(chuàng)通氣BiPAP96共一百六十七頁(yè)腦損害(snhi)防治脫水劑 20甘露醇125ml快速(kui s)靜滴，q6-8h，配合抗

41、毒劑治療至神志恢復(fù)止短期大劑量激素依達(dá)拉奉 60-90mg靜滴97共一百六十七頁(yè)中間(zhngjin)綜合征(IMS)發(fā)病時(shí)間(shjin)：中毒后2-4d，個(gè)別為7d，主要受罹部位為肢體近端肌肉、屈頸肌、顱神經(jīng)-和X運(yùn)動(dòng)支配的肌肉，重癥因呼吸肌麻痹致外周呼衰死亡98共一百六十七頁(yè)肌力減弱(jinru)表現(xiàn)睜眼或張口困難、咀嚼無(wú)力、額紋變淺、鼓腮漏氣(lu q)、伸舌、吞咽困難、聲音嘶啞轉(zhuǎn)頸及聳肩力弱、抬頭困難、屈頸肌無(wú)力呼吸肌麻痹癥狀：憋氣、胸悶、窒息感、嚴(yán)重紫紺。胸部見(jiàn)呼吸肌及輔助呼吸肌震顫，呼吸節(jié)律和頻率紊亂，雙肺呼吸音逐漸消失，最終周?chē)院羲ピ缙谏裰厩濉⒃陝?dòng)、緊張恐懼，強(qiáng)烈求生欲望，不

42、久低氧血癥，各臟器衰竭，昏迷狀態(tài)99共一百六十七頁(yè)中間(zhngjin)綜合征治療關(guān)鍵：快而有效建立呼吸通道，呼吸機(jī)通氣(tng q)突擊量氯磷定：1.0，im qh x 3；后q2hx3 ；之后q4h至24h。24h后q4-6h x 3-7d肝泰樂(lè)對(duì)有機(jī)溶劑苯、甲苯、二甲苯等解毒補(bǔ)充磷鹽 體位 30-45度100共一百六十七頁(yè)發(fā)病(f bng)機(jī)制（1）尚未完全清楚呼吸中樞抑制OPS主要作用于延腦呼吸中樞背側(cè)核，主要有M膽堿能受體分布，膈肌是主要受累組織次要(cyo)作用：呼吸中樞腹側(cè)核，主要影響肋間外肌和胸廓活動(dòng)101共一百六十七頁(yè) 呼吸(hx)中樞（延橋腦）主要吸氣(x q)中樞背側(cè)呼吸

43、細(xì)胞群M受體 N受體膈神經(jīng)腹側(cè)呼吸細(xì)胞群M受體 N受體肋間外神經(jīng)輔助吸氣中樞ChE活力AChM、N受體神經(jīng)節(jié)律性傳出沖動(dòng)紊亂和停止 膈肌和肋間外肌停止節(jié)律性收縮吸氣停止有機(jī)磷毒物對(duì)呼吸中樞的抑制作用膈 肌肋間外肌102共一百六十七頁(yè)發(fā)病(f bng)機(jī)制（2）神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能障礙神經(jīng)肌肉接頭（neuromuscular junction,NMJ）傳導(dǎo)功能障礙，突觸后損害為主,神經(jīng)肌電圖為復(fù)合動(dòng)作電位波幅(bf)進(jìn)行性遞減，類(lèi)似重癥肌無(wú)力征象 膈肌是Ops最敏感的橫紋肌，膈肌中板區(qū)持續(xù)去極化（Sustained depolarization,SD）103共一百六十七頁(yè)女，18歲，出現(xiàn)IMS后第1

44、天（A）及第2天（B）于20Hz重頻刺激尺神經(jīng)時(shí)，引出右外展小指肌復(fù)合誘發(fā)電位波幅遞減現(xiàn)象，于第3天肌力(j l)完全恢復(fù)后，轉(zhuǎn)為正常（C） 表 急性對(duì)硫磷中毒(zhng d)患者肌電改變 104共一百六十七頁(yè)OPs中毒導(dǎo)致神經(jīng)肌肉(jru)接頭生物膜上鈉、鈣離子通道功能紊亂鈣離子(lz)流量鈉離子(lz)流量NMJ損傷發(fā)病機(jī)制（3）105共一百六十七頁(yè)發(fā)病(f bng)機(jī)制（4）橫紋肌壞死膈肌、肋間肌、腰大肌、腹直肌、趾肌出現(xiàn)不同程度壞死，肌纖維嗜伊紅細(xì)胞浸潤(rùn)(jnrn)、肌質(zhì)腫脹，橫紋消失以膈肌為主肌收縮減弱或消失肌麻痹106共一百六十七頁(yè)發(fā)病(f bng)機(jī)制（5）AChE持續(xù)抑制IMS

45、發(fā)生(fshng)時(shí)間與AChE持續(xù)抑制相一致AChE活力持續(xù)抑制比壞死性肌病更具有作用107共一百六十七頁(yè)發(fā)病(f bng)機(jī)制（6）救治中的相關(guān)因素阿托品用量過(guò)大膽堿酯酶復(fù)能劑用量不足阿托品有中樞麻醉、NMJ受體阻斷作用大劑量(jling)阿托品使M受體上調(diào)、Ach在突觸間隙積聚增加，N2受體失敏RMP108共一百六十七頁(yè)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中反復(fù)(fnf)大劑量給予阿托品的危害性反復(fù)大劑量阿托品ACh釋放MChR膽堿能危象阿托品依賴(lài)AChE活力ACh累積AChE活力（磷?；疉ChE）(底物抑制效應(yīng))反跳或死亡(swng)（類(lèi)似有機(jī)磷農(nóng) 藥中毒癥狀）109共一百六十七頁(yè) 發(fā)病(f bng)機(jī)

46、制（7）其他大量氧自由基損傷中毒病程自身變化病人遺傳(ychun)特征環(huán)境條件OPs毒物動(dòng)力學(xué)與非IMS患者比較*P0.05,P0.01 代謝酶基因型在36例中間期肌無(wú)力綜合征(IMS)和111例非患者中的分布110共一百六十七頁(yè)病理學(xué)改變(gibin)周?chē)窠?jīng)髓鞘脫失明顯肌肉變性壞死肌纖維呈不同程度(chngd)節(jié)段性壞死神經(jīng)原性損害，肌束膜、肌內(nèi)膜中的周?chē)窠?jīng)明顯脫髓鞘遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維比近端受累早且嚴(yán)重，粗纖維比細(xì)纖維更易感肌原纖維斷裂、肌灶溶解、線粒體、糖原顆粒消失111共一百六十七頁(yè)鑒別(jinbi)診斷反跳在癥狀明顯好轉(zhuǎn)后突然出現(xiàn)(chxin)瞳孔縮小、流淚、流涎、大汗、全身肌顫等癥狀，

47、為AOPP重新表現(xiàn)無(wú)顱神經(jīng)麻痹現(xiàn)象神經(jīng)肌電圖檢查一般正常阿托品治療效果顯著恢復(fù)期一般1-6天112共一百六十七頁(yè)有機(jī)磷中毒反跳與阿托品依現(xiàn)象(xinxing)鑒別項(xiàng)目 中毒反跳 阿托品依賴(lài)現(xiàn)象原因 機(jī)制不明 阿托品大劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用發(fā)生時(shí)間 7天內(nèi) 510天主要表現(xiàn) 突然出現(xiàn)的農(nóng)藥中毒 M樣受體興奮表現(xiàn) 癥狀加劇可伴意識(shí)障礙阿托品應(yīng)用 大劑量維持用藥 小劑量即能消除癥狀預(yù)后 極差 良好113共一百六十七頁(yè)鑒別(jinbi)診斷中樞性呼吸衰竭多見(jiàn)于中毒早期于膽堿能危象癥狀同時(shí)存在可有呼吸(hx)肌麻痹無(wú)腦神經(jīng)麻痹114共一百六十七頁(yè)鑒別(jinbi)診斷OPIDP遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 發(fā)生于急性中毒

48、癥狀消失(xiosh)后2-3周以運(yùn)動(dòng)障礙明顯，肢體末端為重，下肢嚴(yán)重有運(yùn)動(dòng)障礙也有感覺(jué)障礙，呈對(duì)稱(chēng)性改變嚴(yán)重者肌肉萎縮，可向上發(fā)展，感覺(jué)異常有麻木疼痛大劑量B族維生素、理療、激素可促進(jìn)恢復(fù)115共一百六十七頁(yè)鑒別(jinbi)診斷阿托品中毒(zhng d)脈搏快、皮膚干燥、口干、體溫升高嚴(yán)重者呼吸和循環(huán)衰竭無(wú)腦神經(jīng)受累 減少阿托品用量或暫停用癥狀減輕116共一百六十七頁(yè)鑒別(jinbi)診斷ARDS服毒量大，中毒癥狀重呼吸頻率快，40次/min左右，明顯窘迫和紫紺進(jìn)行性低氧血癥雙肺細(xì)濕羅音，X線有浸潤(rùn)陰影加大阿托品和復(fù)能劑劑量效果甚微無(wú)肌肉麻痹(mb)現(xiàn)象AChE含量及恢復(fù)時(shí)間與ARDS糾正

49、不成正比117共一百六十七頁(yè)AOPP呼吸衰竭主要因素(yn s)及救治藥物呼吸中樞抑制 M、N受體阻斷呼吸?。跫『屠唛g外肌）麻痹(mb) N受體阻斷劑、興奮膈肌藥物、物理刺激膈肌呼吸道平滑肌痙攣 M受體阻斷劑呼吸道腺體大量分泌 M受體阻斷劑118共一百六十七頁(yè)氨茶堿防治(fngzh)IMS的理論基礎(chǔ)呼吸泵主要(zhyo)是膈肌膈肌疲勞（DiF）膈肌麻痹（RMP） 圖 正常人胸腹壁呼吸運(yùn)動(dòng)圖上為胸部,下為腹部的描記曲線，吸氣時(shí)者呈同步運(yùn)動(dòng) 119共一百六十七頁(yè)氨茶堿防治IMS的理論(lln)基礎(chǔ)膈肌疲勞是吸氣(x q)胸壁向外而腹壁向內(nèi)，呈矛盾運(yùn)動(dòng)膈肌麻痹是膈肌收縮功能消失 圖 膈肌疲勞時(shí)胸腹

50、壁呼吸運(yùn)動(dòng)圖膈肌疲勞時(shí),吸氣胸壁向外面腹壁向內(nèi),呈聚盾120共一百六十七頁(yè)氨茶堿防治IMS的理論(lln)基礎(chǔ)圖 無(wú)膈肌疲勞(plo)者用氨茶堿前后胸腹壁呼吸運(yùn)動(dòng)圖a用藥前胸腹壁的呼吸運(yùn)動(dòng)， 腹壁運(yùn)動(dòng)幅度較低；b用藥后腹壁運(yùn)動(dòng)幅度增高121共一百六十七頁(yè)氨茶堿防治(fngzh)IMS的理論基礎(chǔ)圖 膈肌疲勞用氨茶堿前后胸腹壁呼吸運(yùn)動(dòng)(yndng)圖a膈肌疲勞者滴注氨茶堿前呈矛盾運(yùn)動(dòng)；b給予6 mgkg氨茶堿后變?yōu)橥?22共一百六十七頁(yè)氨茶堿防治(fngzh)IMS的理論基礎(chǔ)藥物對(duì)序列脈沖致疲勞刺激引起跨膈壓頻率反應(yīng)曲線(qxin)的影響對(duì)照組氨茶堿40mg/kg氨茶堿20mg/kg沙丁胺醇40

51、g/kg*P00.5 *P0.01123共一百六十七頁(yè)氨茶堿治療(zhlio)AOPP并IMS機(jī)制提高膈肌疲勞后跨膈壓（Pdi）、高/低頻比值（H/L）、中心頻率（Fc）膈肌生理特性與心肌相似，膈肌上存在L-Ca2+通道，氨茶堿能激活Ca2+通道，促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，同時(shí)激發(fā)肌漿網(wǎng)中Ca2+釋放，增加膈肌收縮(shu su)力，細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，使膈肌纖維閾電位下移，肌細(xì)胞興奮性增高 124共一百六十七頁(yè)氨茶堿治療(zhlio)AOPP并IMS機(jī)制改變(gibin)膈肌血流量，改善膈肌血供通過(guò)膈肌上的1-受體起作用象強(qiáng)心甙樣抑制Na+-K+泵增加Na+-Ca2+交換，提高膈肌收縮力促進(jìn)內(nèi)源

52、兒茶酚胺釋放，可直接作用膈肌，增加肌力125共一百六十七頁(yè)應(yīng)用氨茶堿治療(zhlio)AOPP并IMS的方案綜合治療基礎(chǔ)上，一旦發(fā)生RMP立即給予BiPAP或氣管插管氣管切開(kāi)予以機(jī)械(jxi)通氣治療組加用氨茶堿0.25g稀釋后靜脈內(nèi)泵入，q6-8h，連用3-7天，后視病情而定，以24h內(nèi)不超過(guò)1.0g為宜，用至病情穩(wěn)定，中毒癥狀解除，機(jī)械通氣者自主呼吸完全恢復(fù)并撤機(jī)為止 126共一百六十七頁(yè)表 AOPP并IMS氨茶堿療效(lioxio)觀察組別 n IMS 自主呼吸 脫機(jī)時(shí)間 出現(xiàn)時(shí)間（h） 出現(xiàn)時(shí)間（h） （h） 使用方案后藥物總量轉(zhuǎn)歸 n（%）住院時(shí)間(d)阿托品（mg 氯磷定（g）死亡

53、 治愈治療組 64 7030.4 6828 1 8692 14814 324 4（6.25） 60(93.75) 6.45.4對(duì)照組 60 7130.8 10249 352104 15917 306 8（13.3）30(76.67) 21.23.6P值 0.05 0.01 0.01 0.05 0.05 0.05127共一百六十七頁(yè)氨茶堿與其它藥物(yow)治療（1）氨茶堿環(huán)磷酸腺苷葡甲胺（MCA10mg/kg)MCA增加鈣通道開(kāi)放數(shù)目，延長(zhǎng)開(kāi)放時(shí)間， Ca2+內(nèi)流，肌漿網(wǎng)Ca2+釋放，促進(jìn)興奮收縮偶聯(lián)MCA促進(jìn)NMJ微終板電位發(fā)放頻率，擴(kuò)張外周血管，改善組織(zzh)供血MCA抗膈肌疲勞（Di

54、F）128共一百六十七頁(yè)氨茶堿與其它(qt)藥物治療（2）氨茶堿多巴胺10g/kg/min機(jī)制：提高膈肌血流量，對(duì)DiF作用更強(qiáng)興奮膈肌2受體cAMP鈣通開(kāi)放 Ca2+內(nèi)流 肌漿網(wǎng)Ca2+ 膈肌收縮(shu su)力加速鈣泵對(duì)Ca2+攝取速率降低鈣蛋白與Ca2+結(jié)合率肌纖維舒張129共一百六十七頁(yè)氨茶堿與其它藥物(yow)治療（3）氨茶堿牛磺酸100mg/kg機(jī)制(jzh)調(diào)節(jié)Ca2+通透性，膈肌葡萄糖攝取縮短膈肌誘發(fā)電位（DEP） 促進(jìn)NMJ Ca2+內(nèi)流ACh 興奮-收縮偶聯(lián)效應(yīng)130共一百六十七頁(yè)氨茶堿與其它(qt)藥物治療（4）氨茶堿+參麥注射液減少氧自由基及其脂質(zhì)過(guò)氧化，抑制DiF促

55、進(jìn)細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，增加(zngji)膈肌收縮率改善膈肌舒張性，增加膈肌順應(yīng)性抑制凋亡，減少膈肌細(xì)胞死亡率，保護(hù)膈肌131共一百六十七頁(yè)表 AOPP并IMS氨茶堿加生脈注射液療效(lioxio)觀察組別 n IMS 自主呼吸 脫機(jī)時(shí)間 出現(xiàn)時(shí)間（h） 出現(xiàn)時(shí)間（h） （h） 使用方案后藥物總量轉(zhuǎn)歸 n（%）住院時(shí)間(d)阿托品（mg 氯磷定（g）死亡 治愈氨茶堿組 54 7030.4* 6828* 1 8692* 14814* 324* 4（6.25）* 60(93.75) # 16.45.4#氨生組 51 7030.0 6124 17190 14511 314.5 2(3.9) 49(96

56、.1) 14.54.6 對(duì)照組 50 7130.8 10249 352104 15917 306 8（13. 3） 52(86.77) 21.23.6P值 0.05 0.01 0.01 0.05 0.05 0.01 0.05 0.05注：氨茶堿組與氨生組比較(bjio)P0.05，分別與對(duì)照組比較*P0.05；*P0.05；#P0.05；P0.05；P00.1；P0.05132共一百六十七頁(yè)表 PDT 組與傳統(tǒng)(chuntng)氣切組治療結(jié)果組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 切口長(zhǎng)度(cm) 術(shù)中出血(ch xi)(紗布?jí)K) 傷口愈合時(shí)間(d) 并發(fā)癥(例) 死亡（例） P值PDT組 79 9.

57、454.25 1.60.4 21 5.12.1 4 3 0.05傳統(tǒng)組 60 28.508.45 5.81.4 83 11.23.2 13 9133共一百六十七頁(yè)機(jī)械(jxi)通氣方式無(wú)創(chuàng)通氣(tng q)BiPAPA/CSIMV+PSV/PSV+PEEP無(wú)創(chuàng)通氣BiPAP134共一百六十七頁(yè)表 兩組AOPP并IMS機(jī)械通氣的主要指標(biāo)(zhbio)比較表（xs）組別 例數(shù) 有創(chuàng)通氣 機(jī)械通 發(fā)生VAP 撤 機(jī) 住院 死亡（%） 時(shí)間（d） 氣時(shí)間（d） (例) 失敗(例) 時(shí)間（d） 序貫治療組 18 8.04.8 12.86.6 3（16.7） 1（5.6） 14.56.5 0常規(guī)(chng

58、gu)治療組 18 149.8 6.88.8 11（61.1） 3（16.7） 18.56.5 3(16.7)注：序貫治療組VS 常規(guī)治療組比較P0.05。135共一百六十七頁(yè)纖維(xinwi)支氣管鏡在AOPP并IMS中的應(yīng)用經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)實(shí)施經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)吸引排痰、肺泡灌洗損傷(snshng)小操作安全方便成功率高病人容易耐受136共一百六十七頁(yè)神經(jīng)(shnjng)N受體拮抗劑美加明用量：0.01mg/kg，與阿托品合用劑量(jling)比101，im對(duì)中樞N受體拮抗作用遠(yuǎn)大于外周神經(jīng)節(jié)外周神經(jīng)17改善心臟收縮和舒張功能，提升血壓與M受體拮抗劑同用有協(xié)同作用用于AOPP導(dǎo)致的循環(huán)衰

59、竭有良效137共一百六十七頁(yè)神經(jīng)(shnjng)N受體拮抗劑賓賽克嗪模型組動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、SOD水平明顯升高肺出血、淤血減輕(jinqng),肺泡間隔腫脹減輕(jinqng),未見(jiàn)肺泡內(nèi)水腫對(duì)AOPP引起的呼衰治療效果良好138共一百六十七頁(yè)體外膈肌起搏 (EDP) 預(yù)防性使用EDP能降低呼吸肌麻痹發(fā)生率，減少機(jī)械通氣使用幾率RMP發(fā)生時(shí)應(yīng)用EDP能減少機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間，縮短療程(liochng)，降低死亡率。 EDP無(wú)創(chuàng)，設(shè)備價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)單，易于掌握，易于臨床推廣。139共一百六十七頁(yè)AOPP并IMS預(yù)后(yhu)輕型24天自行緩解重型機(jī)械通氣102

60、3天恢復(fù)自主呼吸顱神經(jīng)障礙恢復(fù)最早屈頸肌、呼吸肌與肢體(zht)肌力恢復(fù)最晚，AChE活力恢復(fù)正常，需時(shí)339天IMS有很高自限性病死率3.25%13%140共一百六十七頁(yè)反跳防治(fngzh)氧化樂(lè)果、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷緩慢(hunmn)減量，維持用藥7-10d，樂(lè)果、馬拉硫磷、倍硫磷觀察3-5d重度AOPP進(jìn)入恢復(fù)期，于ACC消失后應(yīng)嚴(yán)密觀察1-2d迅速重建長(zhǎng)托寧化 用量較反跳前增加，須防長(zhǎng)托寧中毒141共一百六十七頁(yè)反跳防治(fngzh)吸氧 持續(xù)高濃度，必要時(shí)機(jī)械通氣正壓給氧脫水劑加激素 針對(duì)腦水腫以增強(qiáng)療效糖皮質(zhì)激素 可降低應(yīng)激性，提高心肌缺氧耐受，改善(gishn)中毒心肌損害糾正水、