乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的護(hù)理查房-PPT課件

1、乙狀結(jié)腸根治術(shù)的護(hù)理查房胃腸外科 李夢(mèng)茹2015.5.23目錄 病史匯報(bào)1疾病相關(guān)知識(shí)介紹2 圍手術(shù)期護(hù)理問題3 腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)4病情介紹患者25床，鄭德成，男，68歲，住院號(hào)：201513453，已婚，小學(xué)畢業(yè)，醫(yī)保類型：新農(nóng)合和主訴反復(fù)腹瀉一年余，便血十天入院診斷：下消化道出血，內(nèi)痔，腸功能紊亂入院日期：2015年4月21日8：34收住于消化科護(hù)理體檢: 生命體征:T36.4 P80次/分 R20次/分 Bp120/85mmHg 體重：68KG既往史：車禍肋骨骨折術(shù)后兩年患者對(duì)此次病情不知曉病情介紹4.30腸鏡提示：乙狀結(jié)腸癌，并行粘膜活檢示：腺癌，請(qǐng)我科醫(yī)生會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科準(zhǔn)備行手術(shù)治療

2、。病情介紹護(hù)理評(píng)估日常生活功能評(píng)估：105分 皮膚完整性評(píng)估:22分 Morse跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估:15分 病情介紹 輔助檢查4月21日我院心電圖：竇速，T波改變胸腹部CT示：1.前縱膈結(jié)節(jié)灶 2.右肺下葉纖維灶 3.右側(cè)多發(fā)陳舊性肋骨骨折腹部彩超提示：膽囊結(jié)石伴膽囊炎，脾輕度腫大5.11病理示：進(jìn)展期浸潤(rùn)性潰瘍形中分化腺癌，腫瘤侵犯腸壁全層實(shí)驗(yàn)室檢查4月22日糞便隱血試驗(yàn)：紅細(xì)胞少量，黃褐色，隱血+尿常規(guī)提示：尿膽原+ ,葡萄糖+/-白蛋白：37.3g/L 總蛋白：59.6g/L 腫瘤標(biāo)志物fpsA/TSA: 0.14%病情介紹 患者5月10日在局麻下行右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)， 置管深度：15

3、cm，予妥善固定，保持通暢。5月10日16:00遵醫(yī)囑予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)2盒口服。 病情介紹 完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，腸道準(zhǔn)備就緒后: 2015年5月11日在全麻下行“乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)”，術(shù)畢于15:00返回病房，術(shù)后診斷：乙狀結(jié)腸癌，術(shù)后血壓132/76mmHg，HR：72次/分，氧飽和：95%，呼吸：18次/分。病情介紹患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，術(shù)后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，切口予加壓腹帶包扎，予抗感染、抑酸、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液對(duì)癥治療導(dǎo)管：胃管、盆腔引流管、肛管、深靜脈導(dǎo)管各一根，各導(dǎo)管均予妥善固定，保持通暢。治療泵：鎮(zhèn)痛泵1個(gè)日常生活功能評(píng)估:10分 Barden評(píng)估：12分 Morse評(píng)分：55分 導(dǎo)

4、管滑脫危險(xiǎn)因子評(píng)分11分 疼痛評(píng)分0分病情介紹 5月12日停心電監(jiān)護(hù)使用，生命體征平穩(wěn) 5月15日拔除肛管，肛門已排氣 5月17日拔除盆腔引流管 5月21日拔除尿管，小便已自解病情介紹日期肛管盆腔引流管尿管顏色引流量(ml)顏色引流量(ml)顏色引流量(ml)5.110血性22淡黃色22005.12深血性3血性20淡黃色24005.1300淡黃色25005.14深血性10淡血性5淡黃色17505.15拔除0淡黃色24005.160淡黃色13005.17拔除淡黃色27005.18淡黃色9005.19淡黃色19005.20淡黃色13005.21拔除結(jié)腸癌（）是發(fā)生于升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸

5、的惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第三位，位于惡性腫瘤致死原因的第五位。1在我國(guó)大城市中，近年來(lái)發(fā)病率明顯上升，男：女為12：1，40歲以上好發(fā)，但有年輕化趨勢(shì),30歲占1015%。 好發(fā)部位：乙狀結(jié)腸盲腸升結(jié)腸橫、降結(jié)腸 病因飲食習(xí)慣高脂、腌制品遺傳因素癌前病變占1015% 腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、家族性息肉病、克羅恩病 病理生理和分型 大體分型 組織分型 AB 臨床分期 D 轉(zhuǎn)移途徑 C結(jié)腸癌大體形態(tài)可分三型 1.腫塊型（菜花型、軟癌） 腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)、瘤體較大，形狀多為半球狀或球狀隆起，容易潰爛出血而且有繼發(fā)感染的現(xiàn)象以及壞死。腫塊型多數(shù)分化較高，侵潤(rùn)性小，生長(zhǎng)比較緩慢，易發(fā)生的部位多在右半結(jié)腸區(qū)

6、。 結(jié)腸癌大體形態(tài)可分三型2.侵潤(rùn)型（縮窄型、硬癌） 腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤(rùn)，有明顯的纖維組織反應(yīng)，沿粘膜下生長(zhǎng)，質(zhì)地比較堅(jiān)硬，容易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細(xì)胞分化程度較低，惡性程度高，轉(zhuǎn)移比較迅速。主要發(fā)生在右半結(jié)腸以遠(yuǎn)的大腸。結(jié)腸癌大體形態(tài)可分三型3.潰瘍型 腫瘤向腸壁深層迅速生長(zhǎng)而且向腸壁外面侵潤(rùn)生長(zhǎng)，早期容易出現(xiàn)潰瘍，邊緣凸起，底部深凹陷，多發(fā)生出血、感染，很容易穿透腸壁。細(xì)胞分化程度低，轉(zhuǎn)移比較早。是結(jié)腸癌中最常見的類型，多發(fā)生在左半結(jié)腸、直腸的部位。 組織學(xué)分型70%其他未分化癌 腺癌 粘液癌占大部分預(yù)后最差腺磷癌、磷狀細(xì)胞癌預(yù)后差轉(zhuǎn)移途徑 直接漫延 淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移臨床分期(D

7、ukes分期)癌腫局限在腸壁內(nèi)，未超過漿肌層；癌腫已穿透腸壁，無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移；癌腫已穿透腸壁，有淋巴轉(zhuǎn)移；癌腫已侵犯臨近器官且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 A期 B期 C期 D期臨床表現(xiàn)（一）早期癥狀：最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便秘次數(shù)增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。 （二）中毒癥狀：由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，?？蓪?dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等癥狀，其中尤以貧血、消瘦為著。（三）腸梗阻表現(xiàn)：為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強(qiáng)的腸鳴音。 （四）腹部包塊：為

8、瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織侵潤(rùn)粘結(jié)的腫塊，質(zhì)硬 ，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定的活動(dòng)度，晚期時(shí)腫瘤侵潤(rùn)較甚，腫塊可固定。 （五）晚期表現(xiàn)：有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象，以及惡病質(zhì)，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。病程發(fā)展后因癌腫部位不同也有不同表現(xiàn)（一）右半結(jié)腸腸腔較大，癌腫多呈腫塊型，突出于腸腔，糞便稀薄，病人往往腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，便血與糞便混合。臨床特點(diǎn)是貧血、腹部包塊、消瘦乏力，腸梗阻癥狀不明顯；（二）左半結(jié)腸腸腔較小，癌腫多傾向于浸潤(rùn)型生長(zhǎng)引起環(huán)狀狹窄，且腸腔中水分已經(jīng)基本吸收，糞便成形，故臨床以腸梗阻癥狀多見。結(jié)腸癌的輔助檢查大便隱血試驗(yàn) 初篩手段血清癌胚抗

9、原CEA測(cè)定 對(duì)診斷有一定的價(jià)值，但特異性不高影像學(xué)檢查X線鋇劑灌腸、氣鋇雙重造影 B超和CT 乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡 是診斷最有效、可靠的方法 結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)腸環(huán)型狹窄，“蘋果核”征治療手術(shù)治療1、結(jié)腸癌根治性手術(shù)2、姑息性手術(shù)3、結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的處理非手術(shù)治療1、化療2、放療3、中醫(yī)藥治療4局部介入等治療結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)腸環(huán)型狹窄，“蘋果核”征 結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)腸環(huán)型狹窄，“蘋果核”征 結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)腸環(huán)型狹窄，“蘋果核”征 （3）橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。若吻合張力過大，可加做右半結(jié)腸切除，

10、作回、結(jié)腸吻合。 （4）乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除 根據(jù)癌腫的具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)腸環(huán)型狹窄，“蘋果核”征 結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)腸環(huán)型狹窄，“蘋果核”征 術(shù)前護(hù)理問題及措施術(shù)前護(hù)理問題P1、知識(shí)缺乏缺乏與病情相關(guān)知識(shí)P2、知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)P3、深靜脈置管護(hù)理術(shù)前護(hù)理問題知識(shí)缺乏缺乏與病情相關(guān)知識(shí)（5.8）護(hù)理措施1、評(píng)估病人的認(rèn)知水平和接受能力2、向病人/家屬介紹（疾病知識(shí)、飲食知識(shí)、安全知識(shí)、用藥知識(shí)）3、對(duì)病人/家屬提出的問題及時(shí)予以解答5月10日患者及家屬掌握相關(guān)知識(shí)術(shù)前護(hù)理問題2、知識(shí)缺乏

11、：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)（5.8）護(hù)理措施1、向患者介紹術(shù)前準(zhǔn)備的意義及配合方法2、向患者介紹手術(shù)的簡(jiǎn)單過程3、介紹手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心4、告知患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)5月10日患者及家屬掌握相關(guān)知識(shí)術(shù)前護(hù)理問題1、深靜脈置管護(hù)理（5.10）護(hù)理措施1、勿牽拉拖拽導(dǎo)管，定期檢查導(dǎo)管的通暢度，確保導(dǎo)管在位2、每天輸液前肝素稀釋液沖管，輸液完畢用肝素稀釋液正壓封管3、嚴(yán)格換藥，加強(qiáng)宣教4、沒辦嚴(yán)格交接，做好護(hù)理文書的記錄5月14日深靜脈護(hù)理符合規(guī)范術(shù)后護(hù)理問題及措施術(shù)后護(hù)理問題P1.潛在并發(fā)癥：出血（5.11）P2.體液不足的危險(xiǎn)： 與術(shù)中失血，體液大量丟失，術(shù)后放置引流有關(guān)

12、。（5.11）P3.疼痛：患者疼痛評(píng)分：4分（5.11）P4.有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)：（導(dǎo)管評(píng)分9分）（5.11）P5.自理能力缺陷 ：患者日常生活功能評(píng)分為10分（5.11）術(shù)后護(hù)理問題P6.有泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)（5.11）P7. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（Braden評(píng)分為：14分）（5.11）P8.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺（5.11）P9.知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)相關(guān)知識(shí)（5.11）P10.有跌倒墜床的危險(xiǎn)（Morse評(píng)分：45分）（5.11）1、潛在并發(fā)癥 :出血（5.11） 護(hù)理措施 1） 觀察患者生命體征變化尤其是血壓和心率變化。 2） 保持腹腔引流管的通暢，觀察引流液顏色、量、性質(zhì)，如出

13、現(xiàn)顏色鮮紅，引流量異常增多應(yīng)立刻通知醫(yī)生做出處理。 3） 嚴(yán)密觀察患者有無(wú)腹痛，腹膜炎，腹腔膿腫的癥狀和體征，一但發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征立刻報(bào)告醫(yī)生給予處理。5月14日：患者切口敷料外觀干燥為發(fā)生出血2.有體液不足的危險(xiǎn) 與術(shù)中失血，體液大量丟失，術(shù)后放置引流有關(guān)。（5.11）護(hù)理措施 1)評(píng)估病人體液狀況及術(shù)后有無(wú)出血，包括監(jiān)測(cè)患者面色，皮膚彈性，口干情況，血壓，心率，尿量，切口敷料及引流情況等。 2) 病人術(shù)后如有出血傾向，立刻通知醫(yī)生給予處理。 3)遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，并根據(jù)病情變化追加液體量5月14日：患者生命體征平穩(wěn)，尿量正常，未發(fā)生體液不足3. 疼痛 （疼痛評(píng)分：4分）（5.11）護(hù)理措施

14、 1） 協(xié)助患者采取相對(duì)舒適的臥位，給患者提供良好的病房環(huán)境。 2） 術(shù)后早期通過鎮(zhèn)痛泵止痛，劑量根據(jù)患者主訴疼痛程度予以調(diào)節(jié)。 3） 患者咳嗽時(shí)，用雙手協(xié)助按壓切口，避免傷口震動(dòng)引起疼痛。 4） 鼓勵(lì)患者表達(dá)其疼痛的感受，用同情安慰和鼓勵(lì)的態(tài)度支持患者，給患者以希望，并運(yùn)用轉(zhuǎn)移注意力的方法如與其聊天，聽音樂等方式。 5） 妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動(dòng)、牽拉所引起的疼痛。5月14日：患者疼痛緩解（疼痛評(píng)分：0分）4.有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)：（導(dǎo)管評(píng)分9分）（5.11）1） 向患者及家屬交待引流管的位置及意義，防止患者自行拔管。 2） 妥善固定各引流管，勿牽拉、扭曲、受壓，定

15、時(shí)擠壓引流管，保持通暢。 3） 觀察引流液的量、色、性質(zhì)并記錄。 4） 每日在無(wú)菌操作下更換引流袋，勿將引流袋放置高于引流口的位置，5月18日：患者導(dǎo)管拔除，未發(fā)生危險(xiǎn)5.自理能力缺陷 ：患者日常生活功能評(píng)分為10分（5.11）護(hù)理措施 1） 按時(shí)巡視病房，滿足病人所需。 2） 做好病人基礎(chǔ)生活護(hù)理，將所需物品放置病人隨手可及處，協(xié)助日常生活。 3） 鼓勵(lì)并協(xié)助病人早期活動(dòng)，并逐漸恢復(fù)自理。7月22日：患者日常生活可自理（日常生活評(píng)分：75分）。6.有泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)（5.11）1、觀察尿液顏色。量、性質(zhì)及有無(wú)污濁2、遵醫(yī)囑補(bǔ)液抗感染治療3、每日會(huì)陰擦洗兩次，在無(wú)菌操作下更換引流袋4、勿將尿

16、袋放置高于引流口，防止逆行感染5月21日拔除尿管，未發(fā)生感染7. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（Braden評(píng)分為：14分）（5.11）護(hù)理措施 1） 給予每?jī)尚r(shí)翻身一次，防止局部長(zhǎng)期受壓。 2） 遵醫(yī)囑補(bǔ)液，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。護(hù)理措施5月15日：患者已下床活動(dòng)，皮膚未受損8.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺（5.11）1、觀察腹部切口有無(wú)滲血、滲液、觀察患者體溫及腹部體征2、保持引流管通暢，觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)3、遵醫(yī)囑補(bǔ)液，維持水，電解質(zhì)平衡5月18日：患者體溫正常，無(wú)腹痛，未發(fā)生溫和口漏9.知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)相關(guān)知識(shí)（5.11）1、正確評(píng)估患者接受知識(shí)能力2、制定宣教計(jì)劃3、告知患者術(shù)后

17、配合康復(fù)鍛煉的必要性4、告知患者術(shù)后引流管、臥位、活動(dòng)、并發(fā)癥預(yù)防等注意事項(xiàng)5月15日：患者及家屬掌握術(shù)后疾病相關(guān)知識(shí)10.有跌倒墜床的危險(xiǎn)（Morse評(píng)分：45分）（5.11）1、告知患者及家屬安全方面的知識(shí)2、懸掛防墜床、防跌倒標(biāo)識(shí)3、留陪護(hù)一人4、加強(qiáng)巡視5、保持地面干燥5月18日：患者未發(fā)生跌倒墜床.。 聯(lián)合果導(dǎo)片、番瀉葉等輔助用藥肥皂水、生理鹽水、甘油灌腸劑硫酸鎂、甘露醇、磷酸鈉鹽聚乙二醇類傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備高滲性瀉劑平衡等滲性瀉劑臨床理念進(jìn)步帶來(lái)更大臨床獲益臨床理念進(jìn)步帶來(lái)更大臨床獲益逆行清腸（局部）順行清腸（全腸道清潔）清腸徹底患者舒適護(hù)理簡(jiǎn)單避免消化液干擾GASTROINTESTIN

18、AL ENDOSCOPYVolume 63, No. 7 : 2006 全腸道準(zhǔn)備的臨床獲益局部清腸、清腸不徹底、患者痛苦護(hù)理繁瑣傳統(tǒng)導(dǎo)瀉劑序列分類作用機(jī)理代表藥物缺點(diǎn)1高滲性瀉劑（順行）通過吸收體內(nèi)水液促進(jìn)排便甘露醇、硫酸鎂、磷酸鈉（輝靈）、乳果糖（杜密克）導(dǎo)致水和電解質(zhì)失衡2潤(rùn)滑性瀉劑（逆行）潤(rùn)滑并刺激腸壁，軟化大便開塞露、液體石蠟清腸不徹底；局部清腸3刺激性瀉劑（聯(lián)合輔助用藥）含蒽醌類物質(zhì)，刺激腸道神經(jīng)，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)增加番瀉葉、大黃、鼠李、酚酞（果導(dǎo)片）、蓖麻油清腸不徹底；導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡；全腸道清潔劑- 聚乙二醇類新一代清腸劑-聚乙二醇類序列分類作用機(jī)理代表藥物缺點(diǎn)1聚乙二醇4000（一

19、代產(chǎn)品）聚乙二醇4000固定外源性水分福松、長(zhǎng)松、潤(rùn)可隆、優(yōu)賽樂、馬應(yīng)龍等不含電解質(zhì)易導(dǎo)致電解質(zhì)失衡2復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)（二代產(chǎn)品）聚乙二醇4000固定部分外源性水分和硫酸根抑制鈉吸收是二代產(chǎn)品可忽略水和電解質(zhì)吸收的主要機(jī)制和爽、福靜清、恒康正清、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)口服液（北京圣永）等口味差；硫酸鹽潛在的高滲性導(dǎo)瀉作用3舒泰清（三代產(chǎn)品）舒泰清依靠增加聚乙二醇4000含量保證去除硫酸根導(dǎo)致滲透壓降低舒泰清A劑（大包）B劑（小包）聚乙二醇400013.125g/包碳酸氫鈉 0.1785g氯化鉀 0.0466g氯化鈉 0.3507g底下產(chǎn)品作用機(jī)理物理作用符合腸道正常生理不吸收結(jié)腸等滲不代謝不分解

20、聚乙二醇聚乙二醇類的特性恢復(fù)糞便正常體積重量增加腸蠕動(dòng)利于糞便向前推進(jìn)增加直腸壁壓力感受恢復(fù)正常排便反射促進(jìn)排便最終完成作用演示糞便得到軟化后利于在結(jié)腸中通過 固定外源性水分增加糞便含水量改善糞便性狀1234聚乙二醇類進(jìn)行腸道準(zhǔn)備對(duì)腸道黏膜外觀無(wú)影響避免藥源性誤診不產(chǎn)生爆炸氣體可安全操作電刀、電凝器 診斷 操作作用特點(diǎn)-安全性血容積幾乎無(wú)變化*電解質(zhì)幾乎無(wú)變化*對(duì)消化道粘膜無(wú)損傷Gastroenterology Vol.98,No.1,1988:11-6Gastroenterology Vol.98,No.1,1988:11-6Gastroenterology Vol.98,No.1,1988:11-6Gastroenterology Vol.98,No.1,1988:11-6特殊人群使用安全*安全 老年人 心血管病患者肝腎功能不全患者*GASTROINTESTINAL ENDOSCOPYVolume 63, No. 7 : 2006 嬰幼兒腦血管病患者清腸的應(yīng)用范圍 檢查前清潔腸道：結(jié)腸鏡鋇灌腸術(shù)前準(zhǔn)備腹平片及靜脈尿路造影 CT檢查手術(shù)前清潔腸道腸道手術(shù)婦科手術(shù)普外科（泌尿外科）手術(shù)患者在手術(shù)前一天午餐后2小時(shí)開始服用聚乙二醇腸道準(zhǔn)備前一天進(jìn)流食（低渣飲食），手術(shù)當(dāng)天早晨禁食1-2小時(shí)內(nèi)服完1500ml-3000ml（每30分鐘服用750m