吸入糖皮質(zhì)激素在兒童哮喘全程管理中的應(yīng)用課件

1、吸入糖皮質(zhì)激素在兒童哮喘全程管理中的作用兒童哮喘的疾病特征兒童哮喘急性期治療兒童哮喘維持期治療目 錄 哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥，根據(jù)呼吸道癥狀史如喘息、氣短、胸悶和咳嗽來確診，這些癥狀可隨時間變化，且強(qiáng)度也有所不同，可同時伴有呼氣性氣流受限。GINA 2017Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2017.GINA 2017：哮喘是一種慢性氣道炎癥疾病哮喘的主要特征是氣道炎癥粘液高分泌增生嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞過敏原Th2 細(xì)胞血管擴(kuò)張（新血管形成）血漿滲出水腫嗜中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬

2、細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞膽堿能反射上皮脫落上皮下纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活成纖維細(xì)胞氣道平滑肌細(xì)胞氣道上皮支氣管收縮肥大/增生皮下組織層哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這些細(xì)胞包括2：炎性細(xì)胞：嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞：氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇2。Barnes PJ, et al. Nat Rev Drug Discov 2004;3:831-844中華醫(yī)學(xué)會兒科

3、學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.一項(xiàng)大型調(diào)查研究，納入中國29個城市三級醫(yī)院哮喘門診的2960例0-14歲哮喘患兒，分析哮喘患兒過去一年的病情、生活質(zhì)量等。Zhao J et al.Ann allergy asthma immunol.2012;109：190-194.過去一年有66%哮喘患兒發(fā)生急性發(fā)作，26.8%因此急診就診，16.2%住院，高達(dá)38.3%的患兒因此誤學(xué)，其家長也因此誤工（36.8%）?；颊弑壤?）兒童哮喘的疾病負(fù)擔(dān)較重1. Robertson CF, et al. Pediatric Pulmonology, 1992, 13: 95

4、-100.2. Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2017.哮喘患者比例（%）GINA 20172：較輕的急性發(fā)作也需要進(jìn)行治療。即使輕度哮喘患者，也可發(fā)生致命性急性發(fā)作研究1分析了維多利亞州從1986年-1989年三年間報道的51例哮喘死亡患者的死因，結(jié)果表明，32例因突發(fā)性哮喘急性發(fā)作死亡的患者中超過三分之一為輕度哮喘患者。正常支氣管急性發(fā)作期維持期過敏源病毒、花粉、塵螨、食物、煙草、冷空氣、運(yùn)動等誘發(fā)因素抗哮喘治療ICS, SABA 等治療藥物 病程急性發(fā)作期非急性發(fā)作期（維持期）（包括慢性

5、持續(xù)期和臨床緩解期）慢性持續(xù)期臨床緩解期突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重近3個月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上1中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.2 申昆玲等. 臨床兒科雜志.2014; 32(6): 504-511.兒童哮喘的分期藥物類型吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯受體拮抗劑控制炎癥+降低氣道高反應(yīng)性+擴(kuò)張支氣管+ *+ +: 顯著；+: 輕微；: 無； * 長期使用； # 氣道穩(wěn)定性效應(yīng)兩種常用藥物對炎癥、氣道高反應(yīng)

6、性和支氣管擴(kuò)張的相對效應(yīng)1Currie GP, et al. QJM. 2005; 98(3): 171-182.糖皮質(zhì)激素是目前最有效的抗氣道炎癥藥物Barnes PJ. Nature Reviews 2008;8:183-192.Hay DWP. Chest. 1997;111(2 Suppl):35S-45S.Currie GP, et al. QJM. 2005;98(3):171-82.劉春濤等.人民衛(wèi)生出版社.2004.ICS作用于多種炎癥介質(zhì)，較LTRA抗炎作用更全面嗜酸性粒細(xì)胞是哮喘等氣道變應(yīng)性炎癥的主要炎癥細(xì)胞，一方面產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子參與局部炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)，另一方面產(chǎn)生多種

7、有毒介質(zhì)在氣道炎癥中發(fā)揮最終效應(yīng)作用。ICS能作用于包括嗜酸性粒細(xì)胞炎癥在內(nèi)的多種炎癥，而LTRA僅針對白三烯介質(zhì)參與的炎癥，無法有效作用于其他主要炎癥。小 結(jié)哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病1，兒童哮喘可導(dǎo)致不良后果，包括急診就醫(yī)和住院增加2。兒童哮喘分為急性期、慢性維持期和臨床緩解期，應(yīng)給予相應(yīng)治療3。糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效的抗氣道炎癥藥物，可作用于多種炎癥介質(zhì)，較白三烯受體拮抗劑抗炎作用更全面4。1. Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015.2. Zhao J et al.Ann a

8、llergy asthma immunol.2012;109：190-194.3.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.4. Currie GP, et al. QJM. 2005; 98(3): 171-182.兒童哮喘的疾病特征兒童哮喘急性期治療兒童哮喘維持期治療目 錄1.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.2. 申昆玲等. 臨床兒科雜志, 2014;32(6):504-511.3. Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. U

9、pdated 2017.GINA 2017：治療目的在于快速緩解氣流阻塞和低氧血癥，治療潛在的炎癥性病理生理改變，以及預(yù)防復(fù)發(fā)。兒童哮喘急性發(fā)作期的治療原則主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進(jìn)行個體化治療。必須盡快采取有效治療措施進(jìn)行快速緩解治療。兒童哮喘急性發(fā)作期的治療原則：快速緩解癥狀，抗炎減少復(fù)發(fā)（青少年，6-11歲兒童）Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2017GINA 2017：哮喘急性發(fā)作的分級輕中度重度講話成句相對于臥位，更喜歡坐位情緒正常呼吸頻率增加無輔助

10、呼吸肌活動脈搏100-120 次/分鐘血氧飽和度（吸入空氣）90-95%PEF50%預(yù)測值或最佳值講話成詞語坐位時向前傾易怒呼吸頻率30次/分鐘可有輔助呼吸肌活動脈搏120 次/分鐘血氧飽和度（吸入空氣）90%PEF50%預(yù)測值或最佳值Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2017（5歲及以下兒童）GINA 2017：哮喘急性發(fā)作的分級輕中度重度呼吸困難，易激惹脈搏200 次/分鐘（0-3歲）或180 次/分鐘（4-5歲）血氧飽和度92%說話或飲水困難中心性紫紺意識模糊或嗜睡吸氣時明顯肋間和/或胸骨上

11、窩凹陷血氧飽和度200 次/分鐘（0-3歲）或180 次/分鐘（4-5歲）1. Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 20172.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.3. 申昆玲等. 臨床兒科雜志, 2014;32(6):504-511.4. 順爾寧說明書.藥物類型臨床定位糖皮質(zhì)激素哮喘急性發(fā)作急診治療時，對于未接受全身糖皮質(zhì)激素的患者，首個小時給予高劑量ICS，可減少住院需求，總體耐受性良好1。對于非危及生命的哮喘急性發(fā)作，霧化吸入布地奈德與吸入SABA

12、發(fā)揮協(xié)同作用，可替代或部分替代全身用糖皮質(zhì)激素3因中重度哮喘急性發(fā)作急診或住院的患兒，在吸入SABA和應(yīng)用全身型糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液，能更快速有效地緩解急性期癥狀，縮短住院時間，并可能減少全身型糖皮質(zhì)激素用量，縮短用藥時間，從而減少全身不良反應(yīng)3對于危及生命的哮喘急性發(fā)作，必須起始治療時即盡早使用全身用糖皮質(zhì)激素3SABASABA是目前最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的速效支氣管舒張劑2吸入型速效2受體激動劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童哮喘急性發(fā)作的首選治療藥物2SAMA作用比SABA弱，起效也較慢2對于兒童中重度哮喘急性發(fā)作，若對初始SABA治療反應(yīng)較差，可

13、添加異丙托溴銨治療1LTRA急性發(fā)作期治療的證據(jù)有限，有待進(jìn)一步證實(shí)1國內(nèi)說明書標(biāo)注：治療急性哮喘發(fā)作療效尚未確定，因此不應(yīng)用于治療急性哮喘發(fā)作4茶堿基于療效較差及安全性的考慮，不應(yīng)將其用于哮喘急性發(fā)作治療1。兒童哮喘急性發(fā)作期的治療藥物與標(biāo)準(zhǔn)組相比，布地奈德組中位住院時間減少36小時（中位時間：布地奈德44小時 vs 對照80小時，p=0.01）*標(biāo)準(zhǔn)治療：靜脈注射甲強(qiáng)龍1 mg/kg/天，5天；霧化吸入沙丁胺醇0.15 mg/kg/每4小時；異丙托溴胺250 g/6小時，2天；生理鹽水2ml/天，5天。一項(xiàng)單中心、雙盲、平行對照研究，納入100例7-72個月因中重度哮喘急性發(fā)作住院的患兒，

14、哮喘癥狀評分3-9，將患兒隨機(jī)分為兩組:標(biāo)準(zhǔn)治療組（n=50）和添加霧化吸入布地奈德組（n=50） 。布地奈德組在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上每天加用霧化吸入布地奈德1mgBid。主要終點(diǎn)為平均住院時間。結(jié)果表明，布地奈德組較標(biāo)準(zhǔn)治療組可顯著縮短住院時間。Razi CH, et al.Int Arch Allergy Immunol. 2015;166:297303.住院時間（LOS, h）住院百分比（%）布地奈德組標(biāo)準(zhǔn)治療組P=0.028與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，聯(lián)合霧化吸入布地奈德1mg bid，顯著縮短中重度急性發(fā)作患兒住院時間布地奈德中位住院時間：44h對照組中位住院時間：80h36h一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑

15、對照的平行分組研究納入51名2-5歲的間歇性哮喘患兒，這些患兒僅按需使用短效2受體激動劑。患者在第1次沙丁氨醇（0.15mg/kg）霧化治療后，隨機(jī)接受孟魯司特4mg咀嚼片（n=25）或安慰劑（n=26）治療。在第1個小時內(nèi)每隔20分鐘和180分鐘時，沙丁氨醇霧化吸入再加2倍劑量。觀察兩組患者基線時和治療后4h時的肺功能指數(shù)評分、呼吸速度和脈搏次數(shù)，并比較兩組患者需口服糖皮質(zhì)激素的比例和需住院治療的比例。結(jié)果表明：孟魯司特組需口服激素治療及住院的患者比例與安慰劑組無顯著差異。Harmanci K, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(5):73

16、1-735.P=0.22P=0.34需住院治療的患者比例（%）兩組患者需口服糖皮質(zhì)激素的比例兩組患者需住院治療的比例孟魯司特治療兒童輕中度哮喘急性發(fā)作，與安慰劑組相比，未能顯著降低需口服糖皮質(zhì)激素和住院比例需口服激素治療的患者比例（%）Benito-Fernndez J,et al. Pediatric Pulmonology 38:123128 (2004)哮喘急性發(fā)作患兒急診后短期內(nèi)病情改善不容樂觀相當(dāng)比例的患兒在第7天仍有癥狀患者比例(%)第7天，43%患兒仍有癥狀前瞻隊(duì)列研究，在2001年12月-2002年12月期間，隨機(jī)抽取77天，在一家教學(xué)醫(yī)院共收集258例（48.4%為2歲以下）

17、，因哮喘急性發(fā)作而在兒科急診首診治療的4個月至14歲的哮喘患兒并在急診后第7天和第15天電話隨訪，觀察其在急診短期治療后的病程變化及分析預(yù)后相關(guān)因素。年齡越小，比例越高：50%的小年齡患兒（2歲）在急診治療后第7天仍有癥狀，比例顯著高于年長兒50%36%P = 0.0142歲2歲隊(duì)列研究 1 隊(duì)列研究 2 回顧性統(tǒng)計(jì)兩項(xiàng)1-5歲門診患兒隊(duì)列研究數(shù)據(jù)，分析口服糖皮質(zhì)激素對學(xué)齡前兒童反復(fù)喘息癥狀的改善作用，N=493、245次嚴(yán)重急性喘息發(fā)作Beigelman A, et al. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1518-25.即使給與全身糖皮質(zhì)激素治療喘息急性發(fā)作

18、患兒的癥狀依然會反復(fù)持續(xù)7-10天左右“喘幾下，一兩天就好了？”輕度發(fā)作輕度發(fā)作重度發(fā)作重度發(fā)作強(qiáng)的松使用強(qiáng)的松使用強(qiáng)的松使用強(qiáng)的松使用Volovitz B,et al. J Allergy Clin Immunol. 1998 Oct;102(4 Pt 1):605-9.日間咳嗽評分均值夜間咳嗽評分均值1 2 3 4 5 6 7一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對照研究，22例中重度哮喘急性發(fā)作，分別給與ICS或全身激素（口服潑尼松龍2 mg/kg）治療7天，觀察患者的臨床改善情況。天數(shù)中重度哮喘急性發(fā)作即使給與全身激素治療7天癥狀仍有反復(fù)（咳嗽評分0）即使輕度的喘息發(fā)作氣道炎癥和肺功能均需10天才能恢復(fù)即使輕度

19、的喘息發(fā)作升高的氣道炎癥指標(biāo)(FENO)和下降的肺功能(FEV0.5)需10天才能恢復(fù)到基線水平病毒誘發(fā)的輕度喘息兒童(n=93)，觀察癥狀、FENO和肺功能的改變Konstantinou GN,et al. J Allergy Clin Immunol. 2013 Jan;131(1):87-93.氣道炎癥需10天才能恢復(fù)肺功能需10天才能恢復(fù)病毒誘發(fā)的哮喘急性發(fā)作后氣道高反應(yīng)性可持續(xù)存在5-11周，過敏體質(zhì)患兒更久時間（天）到PC20恢復(fù)所需時間PC20：FEV1較基礎(chǔ)值下降20%時的乙酰甲膽堿累積濃度患者比例過敏性體質(zhì)非過敏性體質(zhì) 單次感冒后氣道高反應(yīng)性持續(xù)5-11周 某些患者多次感冒后

20、氣道高反應(yīng)性可持續(xù)6個月 對于過敏體質(zhì)的患兒，其感冒與哮喘發(fā)作頻率增加、氣道高反應(yīng)性延長相關(guān)P=0.0068前瞻性病例對照研究，納入間歇性病毒感染誘發(fā)急性發(fā)作的哮喘患兒25例（過敏性體質(zhì)N=13；非過敏體質(zhì)N=12），隨訪9個月，評估過敏性體質(zhì)是否是上呼吸道感染后氣道高反應(yīng)性持續(xù)時間延長的危險因素。Xepapadaki P, et al. J Allergy Clin Immunol. 2005 Aug;116(2):299-304.哮喘評分（均值SD）安慰劑布地奈德與安慰劑相比，布地奈德吸入治療10天持續(xù)改善哮喘癥狀體征哮喘總評分：咳嗽、喘息、哮鳴音、呼吸困難評分分?jǐn)?shù)越高癥狀越重隨機(jī)雙盲平行

21、組研究，1-3歲哮喘患兒(n=55)，病毒感染誘發(fā)的哮喘急性發(fā)作布地奈德1600g/天 3天+800g/天 7天（n=28），安慰劑組（n=27），觀察患兒的臨床改善情況Svedmyr J,et al. Acta Paediatr 1999;88:42-7.D1布地奈德1mg/次D2-3布地奈德1mg/次D4-5建議繼續(xù)維持該劑量治療至少3 5 d（在門急診）或5 7 d（在住院部），然后進(jìn)入長期控制治療共識推薦：高劑量布地奈德治療哮喘急性發(fā)作持續(xù)6-10天申昆玲等.臨床兒科雜志.2014.32(6):504-511.總治療天數(shù)：6-10天治療兒童哮喘急性發(fā)作應(yīng)根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對初始治

22、療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進(jìn)行個體化治療1。在吸入SABA和應(yīng)用全身型糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液，能更快速有效地緩解急性期癥狀，縮短住院時間，并可能減少全身型糖皮質(zhì)激素用量，縮短用藥時間，從而減少全身不良反應(yīng)。對于危及生命的哮喘急性發(fā)作，必須起始治療時即盡早使用全身用糖皮質(zhì)激素2。霧化吸入布地奈德治療兒童哮喘急性發(fā)作，建議遵循1-2-7方案，即1mg/次，bid3，6-10天左右2。1.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.2. 申昆玲等. 臨床兒科雜志, 2014;32(6):504-511.3. Razi CH, et

23、al.Int Arch Allergy Immunol. 2015;166:297303.小 結(jié)兒童哮喘的疾病特征兒童哮喘急性期治療兒童哮喘維持期治療目 錄兒童哮喘的管理目標(biāo)將未來風(fēng)險降至最低：即減少急性發(fā)作，維持肺功能和肺發(fā)育盡可能接近正常水平，將藥物副反應(yīng)風(fēng)險降至最低Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 20172017 GINA達(dá)到癥狀良好控制及維持正?；顒幽芰?，維持正常的活動能力對于低齡兒童尤為重要，因?yàn)閰⑴c玩耍對于他們正常的社交和身體發(fā)育都非常重要。診斷癥狀控制和危險因素吸入技術(shù)和依從性患者

24、偏好評估調(diào)整治療回顧治療反應(yīng)癥狀急性發(fā)作副反應(yīng)父母滿意度哮喘治療藥物非藥物治療策略治療可調(diào)整的危險因素Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2017基于控制的兒童哮喘管理策略藥物類型臨床定位ICS推薦每天規(guī)律使用低劑量ICS作為5歲及以下兒童控制哮喘的首選初始治療，該初始治療應(yīng)至少3個月，以實(shí)現(xiàn)其達(dá)到哮喘良好控制的療效1ICS是哮喘長期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率2長期研究未顯示低劑量ICS治療對兒童生長發(fā)育、骨

25、質(zhì)代謝、下丘腦-垂體-腎上腺軸有明顯抑制作用2LTRA適用于無法應(yīng)用或不愿使用ICS或伴過敏性鼻炎的患者，但單獨(dú)應(yīng)用療效不如ICS2LABA目前主要用于經(jīng)中等劑量ICS仍無法完全控制的5歲及以上兒童哮喘的聯(lián)合治療2茶堿茶堿不應(yīng)用于兒童1長效口服2受體激動劑一般不主張長期使用2全身用糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控制哮喘患者，尤其是糖皮質(zhì)激素依賴性哮喘。因長期OCS副作用大，尤其是正在生長發(fā)育的兒童，應(yīng)選擇最低有效劑量，并盡量避免長期使用2抗IgE抗體僅適用于血清IgE明顯升高、ICS無法控制的12歲以上重度持續(xù)性過敏性哮喘患兒2抗過敏藥物對哮喘治療作用有限，對具有明顯特應(yīng)癥體質(zhì)者過敏癥狀控制，有助于

26、哮喘控制2變應(yīng)原特異性免疫治療對已證明對變應(yīng)原致敏而無法避免接觸變應(yīng)原和藥物治療癥狀控制不良時可考慮，5歲以下兒童的有效性尚未確立21. Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 20172.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.兒童哮喘維持期的長期控制藥物Bacharier LB, et al. Allergy 2008;63:5-34中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.Papadopoulos NG, et al

27、. Allergy 2012 ;67(8):976-97Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2017ICS是5歲及以下兒童哮喘維持期的首選初始治療中國兒童哮喘防治指南2016對于5歲及以下兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物是ICS，對于大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS（第2級）作為初始控制治療，如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇2。PRACTALL共識2008ICS是持續(xù)性哮喘的一線治療藥物。ICS可減少急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重度1。ICON 2012因其多效抗炎活性，ICS初始治療

28、通常構(gòu)成規(guī)律治療的第一步。多數(shù)輕度哮喘患兒，可通過低劑量ICS治療獲得良好控制3。GINA 2017推薦每日低劑量ICS規(guī)律治療作為5歲及以下兒童控制哮喘的首選初始治療，并應(yīng)至少3個月。可有效減少哮喘癥狀，降低哮喘急性發(fā)作及哮喘相關(guān)性住院或死亡的風(fēng)險4。Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2017GINA2017：5歲及以下兒童哮喘控制的分級治療方案第一級第二級第三級第四級優(yōu)選控制物 每日低劑量ICS低劑量ICS劑量加倍繼續(xù)使用控制藥物&參考專家評估其他控制藥物L(fēng)TRA間歇性ICS低劑量ICS+LT

29、RA添加LTRA增加ICS使用頻率添加間歇性ICS緩解藥物按需使用SABA（所有兒童）按需吸入SABA（所有喘息發(fā)作的患兒均應(yīng)使用吸入型SABA緩解癥狀）優(yōu)選方案口服支氣管舒張劑治療（與吸入型SABA相比，起效較慢，副反應(yīng)發(fā)生率較高）不建議使用的方案Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2017第一級：按需吸入SABA每日規(guī)律使用低劑量ICS（至少3個月） 按需SABA優(yōu)選方案LTRA：對于低齡持續(xù)性哮喘患兒，規(guī)律LTRA治療與安慰劑相比可中度緩解癥狀和減少OCS需求； 在病毒誘發(fā)的復(fù)發(fā)性喘息患兒中，

30、規(guī)律LTRA 治療與安慰劑相比，可改善一些哮喘預(yù)后指標(biāo)，但不能降低住院頻率、減少潑尼松使用療程或無癥狀天數(shù)其他方案Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2017第二級：初始控制藥物治療及按需SABA治療Nielsen KG et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Oct;162(4 Pt 1):1500-6.夜間癥狀評分P=0.09P=0.01P=0.06P=0.17P=0.04P=-0.5-1.0-1.5-2.0急救藥使用總體癥狀夜間憋醒呼吸

31、困難咳嗽喘息日間癥狀評分P=0.01P=0.07P=0.50P=0.55P=0.09P=-0.5-1.0-1.5-2.0急救藥使用總體癥狀活動受限呼吸困難咳嗽喘息一項(xiàng)單中心、隨機(jī)、雙盲、平行分組、安慰劑對照研究中，將38例2-5歲中重度哮喘患兒隨機(jī)分為2組，分別接受布地奈德（n=19）或安慰劑（n=19）治療8周。主要終點(diǎn)為癥狀評分（SSc）和急救藥物使用需求。次要終點(diǎn)為治療期間的肺功能變化值，及對冷空氣激發(fā)試驗(yàn)和乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)的反應(yīng)性的變化情況。研究結(jié)果顯示，吸入布地奈德治療2-5歲哮喘患兒，可顯著改善SSc評分、哮喘急性發(fā)作率、肺功能和支氣管高反應(yīng)性（BHR）。圖中

32、數(shù)值為調(diào)整后的自導(dǎo)入期至完成治療期間的SSc均值（95%CI）的差值（BUD-安慰劑）。SSc評分值范圍為0-3分，0提示無癥狀，1、2和3分別提示輕度、中度和重度癥狀。因此，圖中BUD-安慰劑的差值為負(fù)值，表示BUD組降低評分，提示癥狀改善。布地奈德組的24小時聯(lián)合癥狀評分顯著優(yōu)于安慰劑組（P=0.03）布地奈德治療中重度兒童哮喘，與安慰劑相比，顯著改善日間和夜間癥狀評分布地奈德組-安慰劑組 癥狀評分差值（負(fù)值提示癥狀改善）Nielsen KG et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Oct;162(4 Pt 1):1500-6.1007550250布地

33、奈德安慰劑無癥狀天數(shù)%P=0.03一項(xiàng)單中心、隨機(jī)、雙盲、平行分組、安慰劑對照研究中，將38例2-5歲中重度哮喘患兒隨機(jī)分為2組，分別接受布地奈德（n=19）或安慰劑（n=19）治療8周。主要終點(diǎn)為癥狀評分（SSc）和急救藥物使用需求。次要終點(diǎn)為治療期間的肺功能變化值，及對冷空氣激發(fā)試驗(yàn)和乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)的反應(yīng)性的變化情況。研究結(jié)果顯示，吸入布地奈德治療2-5歲哮喘患兒，與安慰劑組相比，可顯著改善SSc、哮喘急性發(fā)作率、肺功能和支氣管高反應(yīng)性（BHR）。布地奈德治療中重度兒童哮喘，與安慰劑相比，顯著增加無癥狀天數(shù)百分比P=0.01Nielsen KG et al. Am J Respir C

34、rit Care Med. 2000 Oct;162(4 Pt 1):1500-6.哮喘加重天數(shù)百分比（%）一項(xiàng)單中心、雙盲、平行小組、隨機(jī)對照研究，納入2-5歲中重度哮喘患兒38例，其中BUD組19例，安慰劑組19例，研究期為8周，評估肺功能和氣道高反應(yīng)性以了解BUD的療效。研究結(jié)果顯示，BUD在改善哮喘加重天數(shù)百分比（P=0.01）、無癥狀天數(shù)(P0.05)、24小時癥狀改善(P=0.03)、氣道高反應(yīng)(sRaw、Rra5、Rint、Xrs5)、肺功能方面，與安慰劑相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。布地奈德治療5歲中重度兒童哮喘，與安慰劑相比,顯著減少哮喘加重天數(shù)百分比無哮喘癥狀天數(shù)比例（%）Bi

35、sgaard H et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):315-22.P=0.059一項(xiàng)為期12個月的雙盲、平行對照的多中心研究將2-5歲間歇性哮喘發(fā)作的患兒隨機(jī)分入孟魯司特治療組（265例）和安慰劑組（257例），主要觀察終點(diǎn)為患兒的哮喘急性發(fā)作次數(shù)，次要終點(diǎn)為口服和吸入糖皮質(zhì)激素的療程數(shù)、哮喘發(fā)作持續(xù)時間、無哮喘癥狀天數(shù)比例等。結(jié)果表明，孟魯司特治療組有效減少了2-5歲間歇性哮喘患兒哮喘的急性發(fā)作，但并不能降低住院率、減少潑尼松的使用療程和無癥狀緩解天數(shù)。孟魯司特治療5歲間歇性哮喘發(fā)作患兒，與安慰劑相比，未能顯著提高無癥狀

36、天數(shù)百分比一項(xiàng)納入6個月到5歲兒童哮喘患者(每日孟魯司特=589，間歇孟魯司特組N=591，安慰劑組N=591)的隨機(jī)雙盲、雙模、多中心、平行小組，為期52周的研究。主要終點(diǎn)為：哮喘發(fā)作最終導(dǎo)致急性發(fā)作的次數(shù)，次要終點(diǎn)包括哮喘急性發(fā)作之前3天的癥狀（喘息和呼吸困難癥狀評分）及哮喘發(fā)作治療12天期間的癥狀（不包括急性發(fā)作期間）結(jié)果顯示，和安慰劑組相比，每日(P=0.510)或間歇組(p=0.884)孟魯司特一年內(nèi)哮喘發(fā)作次數(shù)無顯著差異。治療哮喘發(fā)作事件P值次數(shù)調(diào)整后年率（95%CI）和安慰劑組相比每日組5840.99(0.86 ,1.14)5.3% (11.4,19.6)0.510間歇組5881

37、.06 (0.92 ,1.22)1.2% (19.2,14.0)0.884安慰劑組5851.05 (0.92 ,1.20)Erkka Valovirta et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106:518526.每日或間歇孟魯司特治療5歲兒童哮喘患者，與安慰劑相比，一年內(nèi)哮喘發(fā)作次數(shù)無顯著差異*哮喘發(fā)作：患兒出現(xiàn)癥狀，當(dāng)天夜里給予孟魯司特或安慰劑治療，計(jì)為哮喘發(fā)作的起始日 哮喘急性發(fā)作：哮喘癥狀需要入院處理（拜訪醫(yī)生、急診、住院）或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療Szefler SJ, et al. J Allergy Clin Immunol: In Pract

38、ice, 2013,1:58-64.布地奈德混懸液(n=105)孟魯司特(n=97)52周內(nèi)不需要口服激素治療的百分比（%）時間（月）一項(xiàng)為期52周的開放、隨機(jī)、對照的多中心研究納入202例2-4歲輕度持續(xù)性哮喘患兒，給予布地奈德混懸液（n=105）或孟魯司特（n=97）治療，主要終點(diǎn)指標(biāo)是52周內(nèi)首次急性發(fā)作（需加用其他哮喘藥物）的時間。結(jié)果顯示，兩組間主要終點(diǎn)指標(biāo)無差異(183d vs 86d)，但52周時口服激素的患兒比例布地奈德治療組顯著低于孟魯司特組(21.9%vs37.1%,P=0.022)。霧化吸入布地奈德治療5歲輕度持續(xù)性哮喘患兒，與孟魯司特相比，可顯著減少需口服糖皮質(zhì)激素治療

39、的百分比中等劑量ICS（每日低劑量ICS劑量加倍）優(yōu)選方案可考慮在低劑量ICS基礎(chǔ)上添加LTRA （基于年長兒童的數(shù)據(jù)）其他方案Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2017第三級：添加其他控制藥物及按需SABA治療P0.01出現(xiàn)急性發(fā)作的患者比例（%）一項(xiàng)前瞻性、盲法、隨機(jī)對照試驗(yàn)將納入的6-14歲中度持續(xù)性哮喘兒童分入布地奈德200g加用 孟魯司特5mg治療組（30例）和布地奈德400 g治療組（33例），治療12周后，測定患者的FEV1、PEF、哮喘癥狀評分，同時記錄患者急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度

40、。結(jié)果表明，與布地奈德劑量加倍相比（干粉劑400 g），低劑量布地奈德加用孟魯司特治療組患者急性發(fā)作頻率更高。布地奈德200g加用孟魯司特組（30例）布地奈德干粉400 g組（33例）Jat GC,et al. Ann Allergy Asthma Immunol,2006,97:397401.與低劑量布地奈德+孟魯司特相比，布地奈德劑量加倍可更顯著降低哮喘急性發(fā)作的患兒比例參考專家建議及進(jìn)一步評估優(yōu)選方案進(jìn)一步增加ICS劑量（可能結(jié)合增加使用頻率），治療數(shù)周直至哮喘癥狀控制添加LTRA、茶堿或低劑量OCS（僅數(shù)周），直至哮喘控制得以改善若急性發(fā)作成為主要問題，則在每日規(guī)律使用ICS基礎(chǔ)上，添

41、加間歇性ICS治療其他方案Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2017第四級：繼續(xù)使用控制藥物及參考專家評估臨床緩解期治療劑量和療程的調(diào)整中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.臨床緩解期對于0.05 一項(xiàng)前瞻性研究納入211例兒童，包括142例接受布地奈德干粉治療（每日平均劑量412 g，平均治療時間9.2年）的哮喘兒童，18例未接受ICS治療的哮喘兒童和51例接受布地奈德治療患兒的健康的兄弟姐妹。主要研究終點(diǎn)即比較實(shí)際測量的成年身高與預(yù)測成年身高間的差異

42、。次要終點(diǎn)為影響實(shí)際與預(yù)測身高差異的因素（包括布地奈德平均每日劑量、累計(jì)劑量、治療療程等）。結(jié)果表明，接受長期布地奈德治療的哮喘患兒達(dá)到了正常的成年身高。推薦劑量的布地奈德長期治療可使哮喘患兒達(dá)到成年預(yù)期身高骨折發(fā)生率（/100人年）布地奈德組（311例）安慰劑組（418例）骨密度改變值（g/cm2）布地奈德組（311例）安慰劑組（418例）P=0.59P=0.53一項(xiàng)研究將1041例輕中度哮喘兒童隨機(jī)分入布地奈德治療組（200g，bid，311例）、奈多羅米組（8mg，bid，312例）和安慰劑組（418例），治療4-6年，比較三組患者的哮喘控制狀況。結(jié)果表明，與安慰劑組相比，布地奈德組患者

43、骨密度和骨折發(fā)生率并無差異。Szefler S , et al. N Engl J Med, 2000, 343:1054-63.布地奈德長期治療，與安慰劑相比，既不影響骨密度，也不增加骨折發(fā)生率血清皮質(zhì)醇平均濃度（nmol/L）各組間 P=NS健康對照組n=30010015025030050200治療前治療6周后布地奈德 0.5mg bid治療組n=30湛潔誼,等. 實(shí)用兒科臨床雜志,2009,24(16):1244-1246.霧化吸入布地奈德對支氣管哮喘患兒的下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）功能影響的前瞻性研究，入組哮喘患兒30例，健康對照組30例，年齡3.00.14歲。霧化布地奈德共12

44、周，初始1mg/天（0.5mg/次，一天2次）6周，后改為0.5mg/d，6周。研究結(jié)果顯示：哮喘兒童霧化布地奈德6周，血清皮質(zhì)醇平均濃度與治療前相比沒有顯著變化（p=0.23），與對照組相比也無顯著變化（p=0.60）。健康對照組n=30治療6周后治療12周后治療前24h尿游離皮質(zhì)醇與肌酐比值（nmol/mmol）010015025030050200350400* 與對照組、治療前相比，P=NS治療組（n=30）布地奈德0.5mg bid*6周布地奈德0.5mg bid*6周 后改為 0.5mg qd *6周布地奈德長期規(guī)律霧化吸入，與對照組及治療前相比，對下丘腦-垂體-腎上腺軸 (HPA)

45、功能無明顯影響霧化布地奈德在兒童哮喘全程管理中的應(yīng)用申昆玲等. 臨床兒科雜志, 2014;32(6):504-511.臨床使用中的優(yōu)勢：0.5mg:2ml, 無需額外加生理鹽水每次一支，使用方便升降 階梯劑量調(diào)整靈活不需要考慮保存和污染的問題普米克令舒新規(guī)格能更好地滿足臨床需求兒童哮喘的管理目標(biāo)是達(dá)到癥狀良好控制及維持正?；顒幽芰?，以及將未來風(fēng)險降至最低1。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒，根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級，選擇第2-4級治療方案2。ICS是5歲及以下兒童哮喘維持期的首選初始治療1，LTRA單獨(dú)應(yīng)用療效不如ICS3。哮喘兒童可選用霧化吸入布地奈德作為長期控制治療，可用0.5-1mg/d作為

46、起始治療劑量，1-3個月后進(jìn)行評估4。哮喘臨床指標(biāo)改善的時間早于氣道反應(yīng)性恢復(fù)正常的時間5，因此指南建議ICS最低劑量能維持哮喘控制，且1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，方可考慮停藥2。0.5mg規(guī)格普米克令舒每支2ml，使用方便。在各級治療中，每1-3個月審核1次治療方案，并根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案，給予升階梯和降階梯治療，直至達(dá)到哮喘控制2。布地奈德長期治療安全性數(shù)據(jù)良好，推薦劑量長期治療不影響成年后身高61. Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 20152. 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 中華兒科雜

47、志,2008;46(10):745-753.3. Szefler SJ, et al. J Allergy Clin Immunol: In Practice, 2013,1:58-64.4. 申昆玲等. 臨床兒科雜志, 2014;32(6):504-511.5. Woolcock AJ. Clin Exp Allergy Rev 2001;1(2):62-646. Szefler S , et al. N Engl J Med, 2000, 343:1054-63.小 結(jié)哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病1，糖皮質(zhì)激素是目前最有效的抗氣道炎癥藥物2。兒童哮喘應(yīng)進(jìn)行分期治療，急性期快速緩解癥狀，維持

48、期預(yù)防復(fù)發(fā)3。對于非危及生命的哮喘急性發(fā)作，霧化吸入布地奈德與吸入SABA發(fā)揮協(xié)同作用，可替代或部分替代全身用糖皮質(zhì)激素4。霧化吸入布地奈德治療兒童哮喘急性發(fā)作，應(yīng)遵循1-2-7方案，即1mg/次，bid5，6-10天左右4。ICS是5歲及以下兒童哮喘維持期的首選初始治療1，LTRA單獨(dú)應(yīng)用療效不如ICS6。哮喘兒童可選用霧化吸入布地奈德作為長期控制治療，可用0.5-1mg/d作為起始治療劑量，1-3個月后進(jìn)行評估4。0.5mg規(guī)格普米克令舒每支2ml，使用方便。哮喘需長期維持治療，指南建議ICS最低劑量能維持哮喘控制，且1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，方可考慮停藥3。布地奈德長期治療安全性數(shù)據(jù)良好7。1. Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 20152. Currie GP, et al. QJM. 2005; 98(3): 171-1823. 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008,46(10):745