肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥及其ERCP診斷與治療課件

1、肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的ERCP診斷和治療武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科、消化內(nèi)鏡中心湖北省腸病臨床研究中心 肝移植術(shù)重建膽道的方式外科因素肝移植術(shù)式原位肝移植：8-20%背馱式肝移植：8-20%劈裂式肝移植：20-45%活體肝移植：20-45%膽道重建方式膽管端-端吻合術(shù)膽腸吻合膽道血供醫(yī)生的熟練程度非外科因素供肝冷保存損傷缺血再灌注損傷取肝時的膽道沖洗肝動脈血栓形成慢性排斥反應(yīng)巨細(xì)胞病毒感染ABO血型不配等原發(fā)病的復(fù)發(fā)術(shù)后預(yù)防性化療肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的病因缺血因素在肝移植后膽道并發(fā)癥的發(fā)生中起著關(guān)鍵的作用。除血管的外科性損傷外，由各種原因引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷所致的膽管周圍微循環(huán)障礙是更重要、且

2、更難防治的缺血原因。肝移植術(shù)后常見膽道并發(fā)癥的類型發(fā)病率及死亡率發(fā)病率：7-35%，多發(fā)生在術(shù)后3月以內(nèi)（2/3），90%發(fā)生在1年以內(nèi)尸體肝移植：17.3% （9-30%）活體肝移植：28.7% （16.1-33.3%）死亡率：6-12.5%常見膽道并發(fā)癥： 膽道狹窄 膽漏 膽管結(jié)石、膽泥及膽道鑄型形成 膽系感染 膽道出血 十二指腸乳頭括約肌功能不全 膽管離斷 膽管消融綜合征發(fā)病率：11.7-15.6%尸體肝移植：7.5% （3-13%）活體肝移植：15.2% （9.3-27%）膽道狹窄分類：吻合口狹窄：0.6-17%，活體肝移植的主要類型非吻合口狹窄：尸體肝移植的主要類型混合型肝移植術(shù)后膽

3、道并發(fā)癥：膽道狹窄吻合口狹窄按出現(xiàn)的時間分為：早期狹窄（60天以內(nèi)）、中期狹窄(術(shù)后60天至1年）和晚期狹窄三類。 早期狹窄通常與吻合技術(shù)、吻合口水腫和炎癥有關(guān)，對擴(kuò) 張和臨時（3月）支架置入反應(yīng)良好。 術(shù)后一年內(nèi)發(fā)現(xiàn)的吻合口狹窄對3-6個月的支架治療效果較 好，可能需要長期和反復(fù)的內(nèi)鏡治療，此類狹窄可能在治 療后數(shù)年內(nèi)復(fù)發(fā)。 晚期狹窄通常對初次擴(kuò)張和支架置入的效果尚可但復(fù)發(fā)率 可高達(dá)40%，常需反復(fù)擴(kuò)張和支架治療。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥：膽道狹窄多發(fā)性缺血性非吻合口狹窄雖經(jīng)復(fù)雜、反復(fù)的內(nèi)鏡治療，仍有高達(dá)50%患者仍需再次肝移植。1、趙秋等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影在肝移植后膽系并發(fā)癥診斷和治療中的作

4、用.中華器官移植雜志 2004；9：35-372、龔彪等.肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥內(nèi)鏡分型及治療預(yù)后評估.中華消化內(nèi)鏡雜志 2007；24：321-323發(fā)病率：10-15%尸體肝移植：6.8% （0.3-17%）活體肝移植：17.1% （9.3-23%）膽漏的分類：吻合口漏T管相關(guān)的膽漏T管引出處漏T管脫落或拔出后肝斷面膽漏迷走膽管斷端膽漏肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥：膽漏趙秋等。ERCP對肝移植術(shù)后膽漏診治作用的前瞻性臨床觀察。中華消化內(nèi)鏡雜志 2005; 22:臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸及腹痛等部分患者并無明顯癥狀，或癥狀被其他并發(fā)癥所掩蓋肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的診斷實驗室檢查：阻塞性黃疸表現(xiàn)：總膽紅

5、素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶和-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高肝移植后原因不明的轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素和膽道酶譜升高者：膽道系統(tǒng)檢查除外膽道并發(fā)癥可能影像學(xué)檢查:MRCP：無創(chuàng)，首選檢查方法膽道造影檢查：金標(biāo)準(zhǔn)ERCP：未留置T管或T管已拔出者 T管造影PTCD：膽腸吻合術(shù)者肝膽彩超移植肝血供 膽管擴(kuò)張、狹窄或結(jié)石等CTCP移植肝組織活檢：明確有無排斥反應(yīng)等肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的診斷肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥ERCP分型供肝肝內(nèi)外膽管(B)型：正常型：局限性狹窄 （無膽栓a、有膽栓b) 型：廣泛性狹窄 （ 無膽栓a、有膽栓b） 型：液化吻合口(G)型：正常型：狹窄型：膽漏型：游離龔彪等.肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥內(nèi)鏡分型及治

6、療預(yù)后評估.中華消化內(nèi)鏡雜志 2007；24：321-323男，39歲，內(nèi)鏡下見乳頭明顯充血水腫，有咖啡色膽汁自乳頭流出，肝外膽管壁明顯粗糙不平，肝內(nèi)膽管可見狹窄及擴(kuò)張、僵硬，輕度串珠樣改變，因乳頭部有少量黃白色分泌物流出，行乳頭中切開，用取石籃及球囊探查膽管，未見結(jié)石，少量壞組織。診斷肝移植術(shù)后硬化性膽管炎。 常用治療措施：鼻膽管引流術(shù)：膽漏、膽道狹窄、膽系感染經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)張術(shù)：膽道狹窄擴(kuò)張?zhí)綏l塑料支架回收器擴(kuò)張球囊支架引流術(shù)：膽道狹窄塑料支架可回收全覆膜金屬支架膽道取石術(shù)/膽道清理術(shù)：結(jié)石/膽泥、鑄型乳頭括約肌切開術(shù)：SOD肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的ERCP治療趙秋等. 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影在肝移植

7、后膽系并發(fā)癥診斷和治療中的作用. 中華器官移植雜志，2004，25（5）：291-293治療成功的關(guān)鍵及難點：導(dǎo)絲能否順利通過膽管病變（膽漏或狹窄）部位經(jīng)驗及技巧：少量注入造影劑顯示膽管走行方向調(diào)整內(nèi)鏡角扭或鏡身位置，調(diào)整膽管軸向，以造影導(dǎo)管引導(dǎo)調(diào)整切開刀刀弓的彎曲度球囊導(dǎo)管引導(dǎo)下以導(dǎo)絲探查ERCP治療的操作經(jīng)驗和技巧肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄鼻膽管引流術(shù)，合并吻合口狹窄者行鼻膽管引流術(shù)+膽道支架引流術(shù)注意事項：膽漏的程度選用直頭鼻膽管引流，引流時間半月-1月供肝和自體膽管均較細(xì)小時可選用支架治療避免行球囊擴(kuò)張術(shù)鼻膽管拔除前先造影，如有膽管狹窄則行支架治療膽道并發(fā)癥的ERCP治療膽漏Liao J

8、Z, Zhao Q,. Endoscopic diagnosis and treatment of biliary leak in patients following liver transplantation: a prospective clinical study. Hepatobiliary Pancreatic Dis Int. 2007 ; 6(1): 29-33.10天后20天后肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥：膽漏 狹窄部擴(kuò)張+支架引流術(shù)吻合口狹窄塑料支架/可回收覆膜金屬支架移植術(shù)后1-3月內(nèi)避免過度擴(kuò)張狹窄部以免引起膽漏，3-6月后可行球囊擴(kuò)張術(shù)后行多支架引流塑料支架？ or 可回收覆

9、膜金屬支架？非吻合口狹窄擴(kuò)張管逐級擴(kuò)張后行多支架引流術(shù)，盡可能多部位引流膽道并發(fā)癥的ERCP治療膽道狹窄早期狹窄支架引流效果較好，中晚期狹窄常需反復(fù)支架引流男， 53歲，因右上腹部不適6年，嘔血2次，診斷為“乙肝后肝硬化，并食管胃底靜脈曲張出血”，于2003年5月24日行肝移植手術(shù)，術(shù)前查血STB：36.3umol/L，DB：12.8umol/L，術(shù)后第12天血TB：528umol/L，DB：275umol/L；行ERCP檢查，T管造影提示吻合口狹窄，予以9F擴(kuò)張管擴(kuò)張后置入10F 10cm內(nèi)置管，術(shù)后黃疸明顯減輕。肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄（1月后）肝移植術(shù)后膽管吻合口

10、漏2014.01.082013.05.292013.06.26男，47歲，因乙肝后肝硬化，肝功能衰竭行肝移植術(shù)，ERCP術(shù)前血STB143.6umol/L，DB82.2umol/L, ERCP檢查提示膽總管吻合口至肝總管處長約4cm狹窄，狹窄部以上肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，放置長6cmWallstent 金屬支架于狹窄處，引流通暢。膽管結(jié)石、膽泥EST取石EST+EPBD取石EPBD取石膽道鑄型取石網(wǎng)籃/球囊取出后定期復(fù)查，必要時再次治療膽道并發(fā)癥的ERCP治療ERCP檢查提示內(nèi)置管阻塞，取出內(nèi)置管后造影見膽管內(nèi)多處充盈缺損，取出多枚膽管鑄型。手術(shù)治療取出的膽管鑄型樹膽系感染根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選用抗生素

11、內(nèi)鏡下引流治療，保持膽汁引流通暢：ENBD、ERBD等經(jīng)鼻膽管局部用藥膽道出血：ENBD，必要時經(jīng)鼻膽管注入去甲腎上腺素鹽水補(bǔ)充凝血因子、糾正凝血功能膽道并發(fā)癥的ERCP治療一周后真菌感染趙秋等。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)診斷和治療肝移植術(shù)后膽道真菌感染二例。中華器官移植雜志 2005；10：595-597 Zhao Q,. Clinical evaluation of ERCP and naobiliary drainage for biliary fungal infection-a report of five cases of severe combined bacterial and f

12、ungal infection of biliary tract. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2005, 25(4): 427-30肝移植術(shù)后膽道出血第一次ERCP 2013.06.05第二次ERCP 2013.11.11十二指腸乳頭括約肌功能不全EST膽管離斷外科手術(shù)治療狹窄膽道磁壓榨疏通術(shù) 膽道并發(fā)癥的ERCP治療膽管離斷 膽管磁力壓迫吻合術(shù)（Magnetic Compression Anastomosis，MCA）Okajima H et al. Magnetic Compression Anastomosis for Bile Duct Stenosis After Duct-to-Duct Biliary Reconstruction in Living Donor Liver . Transplantation. Liver Tran