肺部少見病的臨床診療-146頁課件

1、 肺部少見病 -臨床診治簡介肺部少見病種類繁多：肺部本身/全身性疾病表現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病， 肺血管疾病，肺泡疾病， 氣道疾病，淋巴細(xì)胞增生性疾病， 特殊感染，嗜酸細(xì)胞增多肺浸潤性肺疾病，特殊人群的肺部疾病 肺部寄生蟲肺部肉芽腫性疾病 少見腫瘤等嗜酸細(xì)胞增多性肺疾病的臨床分類明確病因的嗜酸細(xì)胞增多性肺疾病寄生蟲或其他感染所致的嗜酸細(xì)胞增多性肺疾病變應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)和相關(guān)的綜合征醫(yī)源性和毒物誘發(fā)的嗜酸細(xì)胞增多性肺疾?。ㄋ幬?、乳腺放療、毒物等）未知病因的嗜酸細(xì)胞增多性肺疾病 局限于肺部的隱源性慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎隱源性急性嗜酸細(xì)胞性肺炎肺部疾病可伴有輕度的肺嗜酸細(xì)胞增多哮喘，嗜酸細(xì)胞支氣管炎

2、 機(jī)化性肺炎隱源性間質(zhì)性肺炎 郎格漢斯細(xì)胞肉芽腫結(jié)節(jié)病 淋巴瘤 與全身疾病相關(guān)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）嗜酸細(xì)胞增多綜合征（Interstitial pulmonary and bronchiolar disorders / edited by Joseph P 2019）已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血管疾病感染相關(guān)的疾?。≒CP、病毒感染、真菌感染等）其他類似的疾?。盒脑葱苑嗡[、癌性淋巴管炎等特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病（IIP）肉芽腫所致DPLD， 如結(jié)節(jié)病其他類型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、組織細(xì)胞增生癥特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP）除 IPF 以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病呼吸性

3、細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病（RBILD）隱原性機(jī)化性肺炎（COP）脫屑型間質(zhì)性肺疾?。―IP）急性間質(zhì)性肺疾?。ˋIP）非特異性間質(zhì)性肺疾?。∟SIP）淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺疾?。↙IP）彌漫性肺間質(zhì)疾?。―PLD） Major Idiopathic Interstitial PneumoniasIdiopathic pulmonary fibrosisIdiopathic nonspecific interstitial pneumoniaRespiratory bronchiolitis interstitial lung diseaseDesquamative interstitial pneu

4、moniaCryptogenic organizing pneumoniaAcute interstitial pneumoniaRare Idiopathic Interstitial PneumoniasIdiopathic lymphoid interstitial pneumoniaIdiopathic pleuropulmonary fibroelastosisUnclassifiable idiopathic interstitial pneumoniasThe idiopathic interstitial pneumonias“Unclassifiable disease”Fl

5、eischner 2019 “at least half of idiopathic cases” do not fit the current classificationKevin Brown In Denver, 30% of cases “cannot be classified”Similarities at other centres but what do we mean by “unclassifiable disease”?血管炎（Vasculitis）繼發(fā)性血管炎：血管炎繼發(fā)于另一確診的疾病：如感染、腫瘤、彌漫性結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。原發(fā)性

6、血管炎：不合并有另一種已明確的疾病的系統(tǒng)性血管炎。血管炎分類大血管炎：巨細(xì)胞（顳）動脈炎大動脈炎中血管血管炎結(jié)節(jié)性多動脈炎川崎病小血管血管炎 -Chapel Hill 會議,1993小血管炎分類肉芽腫性多血管炎（GPA, Wegener肉芽腫）嗜酸細(xì)胞肉芽腫性多血管炎 （EGPA）顯微鏡下多血管炎(MPA)過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥血管炎皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎ANCA相關(guān)性血管炎主要內(nèi)容肺部ANCA相關(guān)血管炎結(jié)節(jié)病肺泡疾?。ǚ闻莸鞍壮林Y）（肺）淋巴管平滑肌瘤病氣道少見病（氣道骨化癥、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、原發(fā)性支氣管肺淀粉樣變）ANCA相關(guān)血管炎的臨床特點亞急性起病，病程呈現(xiàn)亞急性或慢性者較多發(fā)

7、熱、肺部滲出影（常被誤診為肺炎）沒有典型的細(xì)菌感染的表現(xiàn)（WBC升高、黃痰等）容易出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥典型者出現(xiàn)多器官功能損害（上呼吸道、肺、腎、其他器官等）部分患者血ANCAs抗體陽性血管炎與器官受累（Jennette JC, Falk RJ. Small vessel vasculitis. N Engl J Med 2019; 337:15121523）血管炎與ANCA檢測結(jié)果肉芽腫性多血管炎（GPA)中年人（3040歲），男:女 1.5:1臨床起病相對緩慢、可分為局限型和全身型?？捎邪l(fā)熱等全身癥狀，相對輕微和“逍遙”具有上下呼吸道壞死性肉芽腫性血管炎、腎小球腎炎和小血管炎的臨床表現(xiàn)，

8、胸部X線：多發(fā)性結(jié)節(jié)影，浸潤影，多樣性，多變性，游走性，易有空洞。病理特征呈壞死性血管炎?？捎衏ANCA陽性其他檢驗：提示器官受累或炎癥反應(yīng)肺功能：阻塞性或混合性障礙，彌散功能病理特點：肉芽腫伴壞死性血管炎GPA的診斷典型臨床表現(xiàn)：上下呼吸道癥狀，腎損害等X光表現(xiàn)和實驗室結(jié)果病理改變鑒別：淋巴瘤樣肉芽腫，嗜酸細(xì)胞肉芽腫性多血管炎，肺腎出血綜合癥，肺炎，肺結(jié)核，鼻竇炎等（提高認(rèn)識是減少漏診的關(guān)鍵）顯微鏡下多血管炎（Microscopic polyangitis，MPA）主要累及小血管，常見腎臟、肺部受累 ，很少有免疫復(fù)合物沉積于血管壁平均發(fā)病年齡：50歲臨床癥狀：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、皮疹等50%

9、患者肺受累：肺部浸潤、結(jié)節(jié)等，表現(xiàn)為咯血84.6患者ANCA陽性，大部分為p-ANCA陽性病理：局灶性壞死性的全層血管炎，可見纖維素樣壞死和中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤腎臟：腎小血管炎、壞死性新月體腎小球腎炎肺臟：肺毛細(xì)血管炎ANCA相關(guān)性血管炎肺部影像學(xué)特點 MPA：胸片見雙中下肺實變影CT見雙肺間質(zhì)病變，可見邊緣模糊結(jié)節(jié)影肺臟病理：肺泡腔內(nèi)出血，肺泡壁增厚、中性粒細(xì)胞浸潤， 小血管周中性粒細(xì)胞浸潤嗜酸細(xì)胞肉芽腫性多血管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.支氣管哮喘。2.白細(xì)胞分類中血嗜酸性粒細(xì)胞10%。3.單發(fā)性或多發(fā)性單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變。4.游走性或一過性肺浸潤。5.鼻竇病變。6.血管外嗜酸性

10、粒細(xì)胞浸潤。凡具備上述4條或4條以上者可考慮本病的診斷。 部分病人血清IgE顯著升高，并可有IgG增高，且和病情嚴(yán)重程度相關(guān)。支氣管肺泡灌洗液中嗜酸粒細(xì)胞比例可達(dá)33%。尿中可有蛋白和紅細(xì)胞，可伴有膿尿或管型。(美國1990年風(fēng)濕病學(xué)會）EGPA的胸部影像學(xué)特點治療策略：誘導(dǎo)環(huán)境維持緩解常用藥物：激素+免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺等）常用方案：激素：2mg/Kg/天， 環(huán)磷酰胺:（1）小劑量口服法： 2mg/Kg/天1-3個月，有效后漸減量，總療程1年左右。（2）靜脈用藥法：每1-2周一次用400mg-800mg。2-3個月后改為每2-4周1次，漸過渡到口服維持其它：新的免疫調(diào)節(jié)治療、百炎凈等主要內(nèi)容

11、肺部ANCA相關(guān)血管炎結(jié)節(jié)病肺泡疾?。ǚ闻莸鞍壮林Y）（肺）淋巴管平滑肌瘤病氣道少見?。獾拦腔Y、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、原發(fā)性支氣管肺淀粉樣變）結(jié)節(jié)?。憾x一種病因不明多系統(tǒng)性肉芽腫性疾病，常累及肺和縱隔淋巴結(jié)，也可累及全身各個器官結(jié)節(jié)病：流行病學(xué)無客觀資料：無癥狀估計發(fā)病率（美國）：10萬分之一地區(qū)種族差異：歐美東南亞 黑人白人結(jié)節(jié)病的臨床特征癥狀輕微或無（臨床輕，影像學(xué)嚴(yán)重）常有疲勞和生活質(zhì)量下降（程度輕）出現(xiàn)肺部啰音410例估計患病率為3.7例/百萬人口。 好發(fā)于青中年，男性多見，常有吸煙史。（廣州呼吸疾病研究所診治已經(jīng)接近100例）分類原發(fā)性（或稱獲得性）先天性繼發(fā)性三種類型分類與發(fā)病機(jī)制

12、原發(fā)性： （GM-CSF）抗體先天性：表面活性蛋白B基因突變繼發(fā)性：骨髓單核細(xì)胞和/或肺泡巨噬細(xì)胞的數(shù)量減少或功能障礙 臨床表現(xiàn)活動性氣促，咳嗽，咯痰。全身癥狀輕微可繼發(fā)感染和纖維化呼吸用力，發(fā)紺，肺部濕啰音和捻發(fā)音（呼吸稍增快）影像學(xué)改變雙肺彌漫性磨砂玻璃樣影，伴微小點狀改變，多數(shù)膈面清晰HRCT： 肺泡充盈性彌漫性影 支氣管造影征 碎石路（Crazy Paving）征：病變與增厚的小葉間隔影交織 地圖征：正常與異常邊界清晰輔助檢查LDH：輕度的升高，與嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性標(biāo)志物的增高：CEA、角蛋白19（cytokeratin 19）、 粘液素KL-6、表面活性物質(zhì)蛋白（SP）A、B、D

13、等抗GM-CSF抗體：原發(fā)性PAP陽性 目前尚不是常規(guī)的檢查肺泡灌洗液：混濁牛奶狀，比重很高，沉淀 脂和蛋白含量高，其主要成分為磷脂和糖蛋白 光鏡：大量無形碎片，PAS陽性，巨大的吞噬細(xì)胞 電鏡下可見豐富的層狀小體肺功能：限制性（相對輕） 彌散功能（DLCO）下降（相對重）動脈血氣分析：型呼衰，氧合功能下降病理大體：肺實變，灰黃色，切面有黃色的液體鏡下：肺泡及細(xì)支氣管充滿無形態(tài)的富磷脂蛋白質(zhì)，H-E染色呈紅色，過碘酸雪夫（PAS）染色陽性。肺泡間隔正常，可合并纖維化或感染電鏡： 型肺泡上皮層狀體。診斷臨床表現(xiàn)影像學(xué)BAL和肺活檢開胸肺活檢（已經(jīng)沒有必要）治療隨訪觀察全肺灌洗Mucosolven

14、，胰蛋白酶吸入等GM-CSF治療 *皮下注射5-9gKg-1天-1 ； *霧化吸入主要內(nèi)容肺部ANCA相關(guān)血管炎結(jié)節(jié)病肺泡疾?。ǚ闻莸鞍壮林Y）（肺）淋巴管平滑肌瘤?。獾郎僖姴。獾拦腔Y、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、原發(fā)性支氣管肺淀粉樣變）肺淋巴管肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis （LAM）由 von Stossel 在 1937 年第一次描述病理以肺淋巴管、小氣道、小血管以及其周圍的平滑肌細(xì)胞彌漫性異常增生為特征，導(dǎo)致肺淋巴管、細(xì)支氣管及小血管狹窄或阻塞，可見部分肺泡擴(kuò)張形成小氣囊，氣囊破裂導(dǎo)致氣胸。導(dǎo)致肺功能障礙的彌漫性間質(zhì)性疾病?？梢岳奂捌渌课换蚱鞴俚牧馨凸埽ㄈ硇停┎∫?/p>

15、和發(fā)病機(jī)制雌性激素復(fù)合性結(jié)節(jié)性硬皮病(TSC)mTOR (mammalian target of rapamycin)胸片雙肺廣泛網(wǎng)格狀以及小囊狀影，蜂窩狀改變，以雙下肺為主，肺容積略增大。高分辨CT雙肺透亮度增高，大小不一的囊狀影，其間見正常肺組織。肺功能阻塞性通氣功能障礙，彌散功能下降。鑒別診斷主要與肺間質(zhì)性疾病相鑒別1 嗜酸粒細(xì)胞性肉芽腫病變主要位于上葉，有結(jié)節(jié)樣影；病理可見Langerhans組織細(xì)胞和周圍炎癥。2 IPF病變主要位于外周，囊狀病變不均勻分布。治療1 糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰氨、 放療欠佳。2 黃體酮治療拮抗雌激素。3 雙側(cè)卵巢切除術(shù)，用于黃體酮治療無效的二線 治療手段。4、

16、雷鉑霉素：最近獲得FDA批準(zhǔn)5、終末期行肺移植。 術(shù)后一年生存率約為70%，三年生存率約為50%.預(yù)后以往認(rèn)為確診后生存時間一般少于10年，現(xiàn)在有報道超過20年。主要內(nèi)容肺部ANCA相關(guān)血管炎結(jié)節(jié)病肺泡疾?。ǚ闻莸鞍壮林Y）（肺）淋巴管平滑肌瘤?。獾郎僖姴。獾拦腔Y、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、原發(fā)性支氣管肺淀粉樣變）氣道骨化病(骨形成性氣管病)（ Tracheobronchopathia osteochondroplastica）罕見，病因不明氣道骨，軟骨化生凸出管腔為特征不斷出現(xiàn)骨化臨床特征發(fā)病年齡：平均60歲（本所病例4050歲）常見癥狀： 咳嗽（66%） 咯血（60%） 氣促（53%） 喘息（

17、30%） 無癥狀（13%） 并發(fā)癥表現(xiàn)（感染，COPD，支擴(kuò)，氣道阻塞，萎縮性鼻炎等）輔助檢查胸片：多數(shù)無異常氣管斷層：珠狀鈣化性凸出（4/12，CT陽性率高）氣管鏡：卵石樣改變，充血，膿性分泌物，活檢為骨性肺功能：阻塞性（輕度）實驗室檢查：無診斷意義診斷依據(jù)CT或氣管斷層：結(jié)節(jié)狀凸出的鈣化（鑒別診斷：軟骨炎軟骨腫脹伴多發(fā)性鈣化；淀粉樣變結(jié)節(jié)深部鈣化；氣道內(nèi)結(jié)石與淋巴結(jié)相關(guān)的鈣化）支氣管鏡病理治療合并癥的治療：感染等局部治療：冷凍，激光，放射，纖支鏡鉗取復(fù)發(fā)性多發(fā)性軟骨炎（Relapsing Polychondritis） 一種類及（支）氣管、鼻、耳、喉、關(guān)節(jié)等多處軟骨的結(jié)締組織疾病，與自身免

18、疫有關(guān)。抗軟骨抗體與SLE，RA等疾病混合存在常見受類部位耳廓（88%）鼻（82%）喉和氣管（70%）肋軟骨（47%）其它（內(nèi)耳，關(guān)節(jié)等）病理改變局部充血腫脹，肉芽增生中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤軟骨蟲食樣破壞，壞死與再生，軟骨細(xì)胞減少，纖維組織代替軟骨臨床表現(xiàn)與受類部位有關(guān)，早期無癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽，氣促，喘息，咳痰等，最終導(dǎo)致氣道嚴(yán)重阻塞體征：耳廓發(fā)黑變薄，鼻樑塌陷、色素沉著，關(guān)節(jié)軟骨腫脹變形等。氣管阻塞的體征：吸氣性呼吸困難，喘鳴，雙下肺支氣管呼吸音增強(qiáng)等檢查非特異性：ESR，CRP+，IgA ，磷酸酶等自身免疫性指標(biāo)：多數(shù)正常CT或氣管斷層：氣管，支氣管廣泛不規(guī)則的狹窄伴局部腫脹氣

19、管鏡：粘膜腫脹，充血，狹窄，膿性分泌物，壞死物診斷臨床表現(xiàn)氣管鏡改變CT或氣管斷層改變病理治療激素： 1mg/Kg/天，環(huán)磷酰胺。氨苯砜：從25mg/天100mg/天3-6月環(huán)胞素A：硫唑嘌呤：100mg/天，維持：50mg/天支架淀粉樣變的概念 淀粉樣變性是一種由多糖蛋白組成的 淀粉樣物質(zhì)異常沉積在多種組織內(nèi)從而造成組織損害的一類疾病全身性和局限性; 原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性支氣管肺淀粉樣變的概念指無系統(tǒng)性淀粉樣的情況下,淀粉樣物質(zhì) 在肺實質(zhì)或氣管支氣管樹黏膜下的沉著特征 :以良性進(jìn)展性 與系統(tǒng)性淀粉樣變無關(guān)為病 因病因不明 目前認(rèn)為是蛋白質(zhì)的 2 級結(jié)構(gòu)片層構(gòu)象發(fā)生改變致其對蛋白水解酶的抵抗力

20、增加所致。來源于漿細(xì)胞單克隆輕鏈組成的淀粉樣蛋白沉積于組織器官間 ,從而造成組織器官的功能障礙光學(xué)顯微鏡下,淀粉樣物質(zhì)是同源性,高親和性 在固定的組織中和剛果紅染料有親和的物質(zhì) 流行病學(xué)1857年Virchow 首次描寫同年Lesser 根據(jù)尸檢描寫了首例支氣管淀粉樣變該病多發(fā)于 50 歲以上的成年人 ,男女均可發(fā)病 性別和左、右肺葉的發(fā)病率無明顯差異臨床表現(xiàn) 呼吸困難 喘鳴 咳嗽 咯血 聲音嘶啞 繼發(fā)感染時的伴隨癥狀 臨床分型根據(jù)病變的累及部位其沉積分為四種類型氣管支氣管淀粉樣變肺實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)樣淀粉樣變肺實質(zhì)彌漫性淀粉樣變 三種類型可單獨發(fā)生，也可兩種或三種形式共同存在，或累及全身如胸膜，胃腸

21、道，心肌等病例介紹 患者鄭，男，51歲，無業(yè)人員。 因“咳嗽、咯血絲痰、氣促半年，加重一天”于2019-6-5入呼二區(qū)。半年前始出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，痰少，間有血絲，上二樓需休息，聲音有嘶啞。無發(fā)熱、畏寒、盜汗、關(guān)節(jié)酸痛、頭暈。在當(dāng)?shù)刂委煙o效來診。半年來體重下降十公斤。食欲、大小便正常。 既往體健。有吸煙史二十年，已戒一年。 T37,P126,Bp 138/100mmHg R 20淺表淋巴結(jié)未及腫大，五官無異常雙肺呼吸運(yùn)動對稱正常，叩診清音，雙肺可聞及雙相哮鳴音，以右肺及呼氣相明顯心腹部體查未見異常。四肢關(guān)節(jié)無異常。入院時體格檢查胸 片右中葉可見斑片狀模糊影，右下肺門結(jié)構(gòu)模糊胸部HRCT 氣管、支氣管壁增厚CT氣道重建 左右主支氣管、中間段支氣管、下葉支氣管壁均見較多鈣化灶，管腔不均勻變窄影像學(xué)表現(xiàn)由于該病變累及部位不同,影像學(xué)表現(xiàn)亦不同氣管支氣管型：CT主要表現(xiàn)為支氣管壁波浪狀不規(guī)則增厚和腔內(nèi)結(jié)節(jié)突起,管腔環(huán)形或偏心性狹窄，氣道壁常有較廣泛的鈣化，可