脊柱骨折--骨盆骨折課件

1、脊柱骨折Fracture of the spine杭州師范大學附屬醫(yī)院骨科顧曉民一 概 述上下椎體和椎間盤及關節(jié)囊、韌帶構成一個脊柱功能單位四個生理彎曲脊柱具有承重吸收震蕩功能;保護脊髓生理弧度交界處易骨折,最好發(fā)于胸腰段,可合并脊髓損傷一 概 述三柱理論脊柱的運動脊柱的三維運動 X軸：屈、伸、側方 Y軸：壓縮、牽拉、旋轉 Z軸：側屈、前后YZX二 病 因主要為間接暴力: 如大部分車禍傷、墜落傷等其次直接暴力: 如重物壓砸、棍棒打擊、子彈穿透傷等暴力作用幾種形式三 分 類-胸腰椎骨折分類（McAfee分類）1 單純楔形壓縮骨折-主要為前柱的壓縮骨折三 分 類-胸腰椎骨折分類（McAfee分類）

2、2 穩(wěn)定性爆裂骨折-前中柱骨折，后柱尚完整三 分 類-胸腰椎骨折分類（McAfee分類）3 不穩(wěn)定性爆裂骨折-前中柱骨折，后柱明顯損傷三 分 類-胸腰椎骨折分類（McAfee分類）4 Chance骨折（安全帶骨折）- 經椎體椎弓根的水平撕裂骨折，由屈曲牽張暴力引起三 分 類-胸腰椎骨折分類（McAfee分類）5 屈曲牽張性損傷-前中柱壓縮破壞，后柱受牽拉損傷，由屈曲牽張暴力引起三 分 類-胸腰椎骨折分類（McAfee分類）6 骨折脫位型（平移性損傷）-水平剪力導致脫位，三柱均明顯損傷，椎體脫位三 分 類-頸椎骨折分類（Allen分類）1 屈曲型損傷 屈曲壓縮型 屈曲牽張型 小關節(jié)半脫位-后方結

3、構損傷明顯，椎體間不穩(wěn)定單側小關節(jié)半脫位-后方結構損傷明,前、后縱韌帶、纖維環(huán)部分損傷椎體間不穩(wěn)定 雙側小關節(jié)脫位-后方結構損傷及前、后縱韌帶、纖維環(huán) 均有明顯損傷，小關節(jié)完全脫位或交鎖，椎體間極不穩(wěn)定，易損傷脊髓。屈曲牽張型損傷-C56骨折脫位三 分 類-頸椎骨折分類（Allen分類）2 垂直壓縮損傷 Jefferson骨折-環(huán)椎前后弓粉碎骨折 椎體爆裂骨折-最易損傷C56椎體(位于生理前凸頂點處），脊髓損傷發(fā)生率高.三 分 類-頸椎骨折分類（Allen分類）3 過伸性損傷Hangman骨折-最先發(fā)現于絞刑者，為樞椎椎弓骨折 三 分 類-頸椎骨折分類（Allen分類）3 過伸性損傷過伸性脫位

4、-前后縱韌帶、椎間盤損傷，可伴撕脫骨片，椎體可不同程度脫位，椎體間不穩(wěn)定。易產生脊髓傷-脊髓中央管綜合癥三 分 類-頸椎骨折分類（Allen分類）4 齒狀突骨折 型 齒狀突尖部骨折，穩(wěn)定。 型 齒狀突與椎體連接部骨折不穩(wěn)定，血運差不易愈合 型 齒狀突基底部骨折，穩(wěn)定，血運佳易愈合齒狀突骨折-型齒狀突骨折- 型四 臨床表現1 嚴重外傷史2 脊柱局部疼痛、壓痛、活動障礙（站立、翻身），脊柱局部可有后凸畸形3 可有脊髓神經損傷：四肢感覺、運動、反射、大小便不同程度障礙，或感覺過敏癥狀4 腹痛、腹脹-腹腔神經從受刺激所致5 注意有無其他臟器合并傷四 臨床表現X線: 了解有無骨折及骨折大致類型及嚴重程度

5、CT: 主要了解骨折椎管內占位情況MRI: 主要了解脊髓損傷情況治 療-急救處理 平托搬運,禁止摟抱；擔架或平板轉移治 療 -胸腰椎骨折治療1 保守治療適應癥-單純壓縮性骨折壓縮1/3或1/2，無神經損傷和椎管占位；爆裂骨折椎管占位30%或有神經損傷癥狀 前后路聯合L2壓縮骨折后路復位固定L1爆裂骨折前路減壓融合內固定術T12L1脫位前后路聯合固定植骨融合術五 治 療 -頸椎骨折治療1 頸椎半脫位-可保守行頸圍固定3個月,日后有不穩(wěn)定再手術2 穩(wěn)定型頸椎骨折-先牽引再頸圍固定3個月3 頸椎單側或雙側小關節(jié)脫位-無神經損傷可牽引復位頸圍等固定,無法復位或伴神經損傷宜手術減壓固定融合治療屈曲牽張型

6、損傷-C56骨折脫位-前后路固定植骨融合五 治 療 -頸椎骨折治療4 爆裂骨折有神經癥狀者-手術減壓植骨融合內固定5 過伸性損傷-無明顯脫位或骨折無明顯移位不穩(wěn)定者頭頸胸石膏或頸圍固定;有移位及伴有脊髓壓迫者手術治療6 齒狀突骨折-型及無移位型可保守治療先牽引再石膏固定;有移位 型可手術治療C5爆裂骨折癱瘓前路減壓植骨固定型齒狀突骨折-前路螺釘內固定型齒狀突骨折-后路固定植骨融合型齒狀突陳舊骨折-后路內固定植骨融合 脊 髓 損 傷 Spinal cord injury脊髓損傷治療歷史公元前400多年,Hippocrates 描述了脊柱骨折與脊髓損傷肢體癱瘓,他認為癱瘓總是發(fā)生在脊髓損傷的同側,

7、并創(chuàng)造了脊柱骨折的閉合復位技術公元2世紀Galen提出脊髓減壓手術的觀點公元719世紀-椎板切除減壓20世紀-各種內固定物出現,新的手術方法及青霉素的發(fā)明,手術效果明顯增加一 脊髓損傷的病因交通意外事故：首要原因，安全帶問題高處墜落傷：第二位原因重物壓砸傷：礦山和建筑作業(yè)；地震運動受傷：跳水、體操、馬術等火器銳器傷 脊髓損傷發(fā)病率：發(fā)達國家-百萬分之1345；我國-百萬分之34（上海1991年資料），估計我國每年有一萬例脊髓損傷。 脊髓損傷死亡患者90%是在送往醫(yī)院途中死亡。二 脊髓解剖上接延髓，下終止于L1椎體下緣頸膨大-C58T1脊髓節(jié)，腰膨大-腰髓和S1、2脊髓節(jié)脊髓血運二 脊髓解剖脊髓

8、節(jié)段與脊椎節(jié)段關系： 上頸髓：與上頸椎相當 下頸髓、上胸髓：較相 應脊椎高一個椎節(jié) 中胸髓：高二個椎節(jié) 下胸髓：高三個椎節(jié) 圓錐：與T12L1椎體對應三 脊髓損傷分類按發(fā)生過程: 原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷病理分類： 脊髓橫斷：解剖學上脊髓斷裂分離 完全性脊髓損傷：解剖學上連續(xù)，傳導功能完全喪失，后期為疤痕代替 不完全脊髓損傷：連續(xù)性完好，傳導功能部分喪失 輕微損傷：神經元及纖維暫時功能受損，大部可恢復三 脊髓損傷分類解剖學分類： 頸髓損傷 胸腰髓損傷 脊髓圓錐損傷 馬尾神經損傷三 脊髓損傷分類功能性分類 完全性脊髓損傷 不完全性脊髓損傷： 脊髓震蕩（concussion of spinal co

9、rd） 脊髓中央損傷綜合征(syndrome of central cord injury ) 前脊髓損傷綜合征syndrome of anterior cord injury ) 脊髓半切綜合征(Brown-Sequard syndrome) 后脊髓損傷(posterior cord injury) 脊髓前綜合征三 脊髓損傷分類特殊類型脊髓損傷 無骨折脫位型脊髓損傷（spinal cord injury without radiographic abnormality）-脊髓損傷不伴有明顯脊柱骨折或脫位情況,常發(fā)生于有頸椎病或椎管狹窄的中老年人 創(chuàng)傷性上升性脊髓缺血損傷(traumatic

10、asending ischemic cord injury)-與脊髓血管栓塞上行有關 遲發(fā)性脊髓損傷-可能與脊髓緩慢血腫有關四 脊髓損傷的病理和病理生理基本病理：出血、水腫-神經細胞壞死，白質軟化-晚期膠質組織替代。不同程度脊髓損傷，即出血水腫及壞死程度不同脊髓震蕩可無病理變化或僅有神經細胞和纖維輕度水腫，很快完全恢復脊髓繼發(fā)性損傷病理：出血水腫及炎癥-局部微循環(huán)惡化-進一步加重缺血-鈣通道改變、自由基蓄積、一氧化氮、內源性阿片肽等蓄積-加重神經細胞損傷五 脊髓損傷程度的分級截癱指數法： 天津醫(yī)院提出，指標：感覺、運動、括約肌三項，分0，1，2三級-基本不用Frankel分級法：1969年提出

11、分級標準A完全損害,無任何感覺運動功能保留B不完全損害,有部分感覺無運動功能C不完全損害,有運動功能保留,一半以上關鍵肌力3級E感覺運動正常六 臨床表現局部癥狀體征：脊椎損傷部位疼痛、壓痛、活動障礙脊髓損傷后的周身反應: 內分泌、心血管、創(chuàng)傷性內臟反應神經癥狀體征：四肢麻木、感覺和活動障礙、反射異常、大小便功能異常,七 幾種常見脊髓損傷特點完全性脊髓損傷: 見于嚴重脊柱骨折或脫位脊髓中央損傷綜合征：多為頸椎過伸所致，脊髓受前后夾擊脊髓中央損傷，癥狀上肢重于下肢前脊髓損傷綜合征：脊髓受來自前方的壓迫，導致脊髓前方損傷，淺感覺和運動功能不同程度喪失，本體感覺存在脊髓半切綜合征：脊髓一側受損，同側運

12、動和對側感覺障礙后脊髓損傷：主要為深感覺障礙 八 關于脊髓休克和脊髓震蕩脊髓休克: 是脊髓損傷后功能變化的一種過程,不是脊髓損傷的一種類型,表現為損傷平面以下感覺運動深淺反射消失.脊髓震蕩: 是最輕度的脊髓損傷類型,病理變化輕微,可完全恢復.病例-1 C56椎間盤外傷性突出伴脊髓中央型脊髓損傷病例-2 C34椎間盤退變骨贅增生伴中央型脊髓損傷病例-3 C67骨折脫位截癱病例-4 T12L1骨折脫位截癱九 脊髓損傷診斷臨床表現（主要神經學體查）影像學檢查：X線，CT，MRI，脊髓造影，DSA電生理檢查確認脊髓損傷平面確認脊髓損傷類型確認脊髓損傷程度：Frankel 分級十 脊髓損傷平面確定皮膚節(jié)

13、段定位 T4,T6,T8,T10,T12肌肉運動功能定位C5-肱二頭肌C6-伸腕肌C7-肱三頭肌L2-髂腰肌L3-股四頭肌L4-脛前肌十一 脊髓損傷治療治療原則: 治療越早越好; 藥物綜合治療減輕脊髓損傷; 治療脊柱骨折脫位; 預防治療并發(fā)癥; 功能重建與康復十一 脊髓損傷治療藥物治療 甲強龍沖擊療法. -這是1990年美國第二次國家急性脊髓損傷研究(NASCIS2)得出的結論.作用機制:抑制脂質過氧化,抑制炎癥,維持組織血流,抑制細胞內鈣蓄積,提高神經興奮性等 用法: 30mg/Kg在15分鐘內靜脈滴入,間隔45分鐘,5.4mg/Kg.h,連續(xù)23小時靜脈滴入.-8小時內有效十一 脊髓損傷治

14、療藥物治療 甘露醇-消腫 地塞米松-抑制炎癥反應,消腫 單唾液酸神經節(jié)苷脂(monosialoganglioside, GM1),細胞膜主要成分,具有促進神經功能恢復作用 神經生長因子(nerve growth factor, NGF),神經營養(yǎng)因子家族的一員,可保護神經細胞促進軸突再生十一 脊髓損傷治療牽引高壓氧治療脊髓切開與冷療脊柱骨折的治療十一 脊髓損傷治療并發(fā)癥預防和治療 呼吸道感染 褥瘡 泌尿系感染 高熱與低溫十二 脊髓損傷恢復特點運動和感覺保留越多，恢復就越好；功能恢復越快恢復就越好；當新的感覺和運動恢復停止并達到一個平臺后，進一步恢復的可能性很小十三 脊髓損傷治療進展細胞移植:

15、神經干細胞,骨髓間充質細胞,嗅神經鞘細胞移植基因治療:可將神經營養(yǎng)因子基因導入體內， 通過在局部長期產生神經營養(yǎng)因子提高局部濃度， 促進脊髓損傷的恢復骨盆骨折Fracture of the pelvis一 概 述組成: 兩側髖骨與骶尾骨骨盆韌帶骨盆周圍重要結構一 概 述骶股弓與骶坐弓功能:保護盆腔內臟器,連接軀干和下肢并傳遞重力二 分 類簡單分類法 (按骨折位置與數量 ) 骨盆邊緣撕脫骨折 骶尾骨骨折 骨盆環(huán)單處骨折 骨盆環(huán)雙處骨折二 分 類按暴力方向分類(YongBurgess分類)LC骨折(Lateral Compression,暴力來自側方)APC骨折(Anteroposterior C

16、ompression,暴力來自前方)VS骨折(Vertical shear,暴力來自垂直方向)CM骨折(Combined Mechanism,暴力來自混合方向)垂直暴力側方暴力三 臨床表現常有高能量外傷史骨盆骨折處疼痛,可有腫脹淤斑可有休克表現注意:其他器官合并傷表現Photographs demonstrating polytraumatized patient supine on the operating table .Note significant scrotal swelling and hematoma within 24 hours of injury. 三 臨床表現體檢: 骨

17、盆擠壓分離試驗,肢體長度測量,直腸指檢,神經檢查四 并發(fā)癥休克: 注意生命體征變化腹膜后血腫腹腔內臟器損傷: 實質臟器與空腔臟器損傷膀胱和尿道損傷: 血尿或尿道滴血,與恥骨坐骨骨折有關直腸損傷: 直腸指檢有血,與骶骨骨折有關神經損傷: 主要損傷骶從,與骶骨骨折有關五 診斷步驟首先注意生命體征建立輸液通道,骨折嚴重有休克可能者-立即行中心靜脈穿刺床邊B超及診斷性腹腔穿刺等排除重要臟器合并傷,導尿 情況允許及早行X線CT檢查六 治 療骨盆骨折本身合并傷休克六 治 療1 輸液輸血抗休克,同時行骨盆外固定減少骨折移動(骨盆束帶;骨盆兜;外固定架)2 有其他臟器合并傷請相關科室(主要普外和泌尿外)及時處

18、理,考慮腹腔內臟器損傷行探查手術時切勿切開后腹膜血腫3 生命體征穩(wěn)定后,進一步處理骨盆骨折六 治 療 骨盆骨折處理1 邊緣性骨折: 無移位保守治療;移位明顯手術治療2 骶尾骨骨折: 大部分保守治療,伴神經損傷可手術探查3 骨盆環(huán)單處骨折及輕度恥骨聯合分離: 臥床休息,束帶固定4 骨盆環(huán)雙處骨折不穩(wěn)定: 手術復位內固定 Vertical sacral fracture with lateral compression component. A, Anteroposterior radiograph. B, Computed tomography scan showing complete sac

19、ral fracture with impaction 病例-1 LC 骨折病例-2 APC骨折合并股骨骨折頭皮撕裂傷(女 5歲)病例-3 APC骨折伴右髖脫位會陰部爆裂傷病例-4 APC骨折病例-5 VS骨折伴骶叢神經損傷大小便失禁病例-6 VS骨折A 27-year-old man fell 20 f (6.1 m)out of a window. Assessmentrevealed a tension pneumothoraxwith multiple rib fractures, afractured shaft of the right humerus,fracture dislo

20、cation of the base of thefourth metacarpal of the right hand,and anterior wedging of the L3 vertebralbody.病例-7 骶骨骨折神經損傷雙下肢骨折(男12歲)頸 椎 病Cervical Spondylosis一 定義由于頸椎間盤退變及繼發(fā)的脊柱失穩(wěn)、椎間盤突出、骨贅增生等導致脊髓、神經根、血管受刺激壓迫，產生一系的列癥狀和體征二 病因和發(fā)病機制1 頸椎間盤退行性變：是頸椎病發(fā)生發(fā)展的基本原因 間盤退變椎間隙狹窄，關節(jié)囊韌帶松弛，頸椎不穩(wěn) 小關節(jié)及椎體邊緣骨贅增生 間盤退變前后縱韌帶、黃韌帶增生

21、鈣化 刺激壓迫神經、血管產生癥狀2 損傷： 慢性損傷加速椎間盤退變而提前出現癥狀 急性損傷使已退變的間盤損害加重而誘發(fā)頸椎病3 先天性頸椎管狹窄：為頸椎病誘發(fā)因素，伴有先天性 頸椎管狹窄患者即使較輕的退變壓迫，也可出現 頸椎病癥狀三 分型及臨床表現 神經根型頸椎?。喊l(fā)病率最高，占 5060%,椎間盤側后方突出或鉤椎關節(jié)小關節(jié)增生壓迫刺激單側或雙側神經根所致。1 癥狀 頸肩痛伴上肢放射痛，皮膚有麻木或過敏等感覺異常2 體征 頸肌痙攣，頸椎活動受限，上肢牽拉試驗及壓頭試驗可陽性，上肢肌力減弱，相應神經根支配區(qū)感覺障礙麻木3 X線 頸椎生理曲度變直，椎間隙狹窄椎體骨質增生等退行性改變征象4 CT、M

22、RI 可見椎間盤突出、椎管神經根管狹窄，神經根受壓C56椎間盤正中無明顯突出壓迫脊髓C56椎間盤在側方明顯突出,壓迫神經根,產生神經根型頸椎病三 分型及臨床表現脊髓型頸椎?。赫?015%，椎體后緣骨贅、中央型椎間盤突出及增生的黃韌帶后縱韌帶可直接壓迫脊髓所致。1 癥狀 為椎體束損害的表現，四肢乏力、行走 困難易跌倒，上肢麻木持物不穩(wěn)2 體征 Hoffman、巴氏征等病理反射陽性，髕踝陣攣陽性，嚴重者四肢癱瘓。3 X線 與神經根型相似4 CT、MRI 顯示脊髓受壓脊髓型(C45突出壓迫脊髓,脊髓有變性)三 分型及臨床表現椎動脈型頸椎病 鉤椎關節(jié)、小關節(jié)突及橫突孔增生壓迫椎動脈，頸椎不穩(wěn)定導致椎動

23、脈受動態(tài)牽拉刺激而痙攣1 癥狀 眩暈、頭痛、視覺障礙、猝倒2 體征 可有頸椎壓痛活動受限3 X線 造影有時可顯示椎動脈部分梗阻鉤椎關節(jié)增生壓迫椎動脈示意圖三 分型及臨床表現交感神經型頸椎病 發(fā)病機制不清，可能為頸椎旁交感神經節(jié)后纖維受刺激所致1 癥狀 交感興奮癥狀：頭痛、惡心嘔吐視物模糊，心跳加速，耳鳴等；交感抑制癥狀：頭昏眼花流淚鼻塞心動過緩等2 X線 CT、MRI 與神經根型頸椎病相似診斷與鑒別診斷神經根型鑒別肩周炎胸廓出口綜合征肌萎縮型側束硬化癥頸神經根腫瘤脊髓型鑒別骨折、感染所致的脊髓壓迫后縱韌帶骨化癥椎動脈型及交感型鑒別眩暈相關疾病冠狀動脈供血不足鎖骨下動脈缺血綜合征四 治療原則1 非手術治療 枕頜帶牽引 局部制動 理療按摩 藥物治療2 手術治療 癥狀較重反復發(fā)作，保守治療無效者手術前路單節(jié)段減壓鋼板固定(C56)雙節(jié)段減壓鋼板固定(C45C56)腰椎間盤突出癥Lumbar Disc Herniation解剖基礎椎間盤構成髓核 纖維環(huán) 軟骨板椎間盤功能構成軀干高度25%構成腰椎前屈吸收震蕩一 概 述15 世紀描述坐骨神經痛的癥