腕管綜合征內(nèi)鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與并發(fā)癥的預(yù)防課件

1、 腕管綜合征內(nèi)鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與并發(fā)癥的預(yù)防腕管綜合征（Carpal Tunnel Syndrome，CTS),是上肢神經(jīng)卡壓綜合征中最常見(jiàn)的一種。正中神經(jīng)支配區(qū)麻木和（或）大魚(yú)際肌無(wú)力、進(jìn)行性的大魚(yú)際肌萎縮。腕管綜合征CTS 在一般人群中的發(fā)病率約為1，在特殊職業(yè)，如木工、鐵匠等，其發(fā)病率可達(dá)。 在美國(guó)，腕管松解術(shù)已成為臨床上最常見(jiàn)的手術(shù)之一。每年約有100萬(wàn)人患病，而有40萬(wàn)人行腕管切開(kāi)減壓。其費(fèi)用每年超過(guò)20億美元。Achilleas Thoma, Karen Veltri, Ted Haines,et al. A Systematic Review of Reviews Comparing

2、 the Effectiveness of Endoscopic and Open Carpal Tunnel Decompression.PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY, 2004 April 1 流行病學(xué)腕管局部解剖內(nèi)側(cè)壁：豌豆骨、鉤狀骨外側(cè)壁：舟骨、大多角骨頂部：腕橫韌帶底部：月骨、頭狀骨腕管局部的解剖掌皮支發(fā)出部位：正中神經(jīng)橈側(cè)、距遠(yuǎn)位腕橫紋以近平均8.4cm(321.5cm) 腕管解剖新進(jìn)展-DHFFRDistal Holdfast Fibers of the Flexor Retinaculum 長(zhǎng)度：13.24.8mm重疊：37%不重疊：62

3、%不易判定：1%日本琦玉醫(yī)科大學(xué) （2159手解剖）DHFFRTCLPLDHFFRF RPROXIMAL臨床病例CTS手術(shù)治療歷史Learmonth (1933) BlindCannon et al (1946) Open 切口演變津下 (1984)10-12cm 90年代前期Ishida 5cm90年代后期 Fujita 3cm90年代后期Mizuseki切口手術(shù)切口的並發(fā)癥 有痛性瘢痕 肥厚性瘢痕Okutsu 1986 One portal (proximal) Futami 1987 Two portalChow 1989 Two portalAgee 1992 One portal (

4、proximal) Menon 1992 One portal (proximal) ECTR HistoryOkutsu法 1997年Chow法 2002年華山醫(yī)院ECTR歷史奧津法Chow 法腕管綜合征內(nèi)鏡手術(shù)CTS內(nèi)鏡診治 -Okutsu法Ichiro Okutsu ,MD.Inventor of the USE systemCTS 臨床分型(濱田，1985) Grade 感覺(jué)異常 大魚(yú)際肌萎縮 拇指對(duì)掌障礙 Okutsu法手術(shù)適應(yīng)癥濱田分類(lèi)： 型、型 型M波Lat4.5ms以上,3月保守?zé)o效。 需神經(jīng)外膜切開(kāi)減壓的病例慢性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需滑膜切除複發(fā)病例返支卡壓可能的病例需做功能重建的

5、病例Okutsu法非適應(yīng)癥Okutsu法手術(shù)器械Okutsu法手術(shù)入路腕橫紋近側(cè)2cm，掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)1cm橫切口Okutsu法 麻醉含1:1000腎上腺素的1% lidocaine 10ml ，注入腕管內(nèi)Okutsu法 操作方法顯露掌長(zhǎng)肌腱掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)dialator從小到大順序插入 換插透明閉鎖外套管操作方法 內(nèi)鏡插入外套管進(jìn)行觀察 鏡下腕橫韌帶像操作方法屈筋支帯內(nèi)鏡下切開(kāi)屈肌支持帶內(nèi)鏡插入與切開(kāi)DHFFR示意圖SCHEMA INCOMPLETE RELEASE COMPLETE RELEASE DHFFR FLEXOR RETINACULUMFR ALONEFR + DHFFR4mm8mm

6、A (1)鏡下看到腕管橫韌帶斷端 (2鏡下看到脂肪組織 (3) 透光試驗(yàn) (4)鈍棒插入腕管內(nèi)向手掌部頂起滑動(dòng)，手掌部能均一的觸到 (5)壓力測(cè)定腕管開(kāi)放指標(biāo)切口皮內(nèi)縫合術(shù)后彈力繃帶包扎Okutsu法注意事項(xiàng)助手固定好外套管，禁止與手術(shù)刀一起活動(dòng)；手術(shù)刀進(jìn)出時(shí)緊貼外套管；切割韌帶時(shí)，助手向下按壓、固定患者手掌；切割韌帶的全程操作在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行。 內(nèi)鏡治療腕管綜合征 - Chow法Chow法手術(shù)適應(yīng)癥與常規(guī)手術(shù)相同Chow法非手術(shù)適應(yīng)癥 需神經(jīng)外膜切開(kāi)減壓的病例 慢型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需滑膜切除 腕橫韌帶的形成形術(shù) 同時(shí)Guyon 管的切開(kāi) 腫瘤等占位性病變的存在 肌肉、肌腱、血管的解剖學(xué)變異、畸形

7、 手指、腕關(guān)節(jié)的背伸受限的病例 局部軟組織感染 手部高度腫脹的病例 上肢血管脆性高的病例 復(fù)發(fā)的病例Chow法手術(shù)器械(Dionics 公司ECTRA System)Cannula （外套管）閉塞器 （管芯） 微型拉鉤 韌帶探針刀柄刀片Chow法手術(shù)入路設(shè)計(jì)入口：豌豆骨近側(cè)1cm、掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)1cm橫切口出口：拇指掌指關(guān)節(jié)水平線與中環(huán)指間隙縱軸線交點(diǎn)處尺偏45約1cm 斜切口Chow法麻醉1%利多卡因10ml注入腕管 使用驅(qū)血帶 Chow法手術(shù)過(guò)程外套管插入管芯，沿掌長(zhǎng)肌腱對(duì)準(zhǔn)中環(huán)指間隙，隨屈肌腱的滑動(dòng)一起進(jìn)入腕管 正確的插入方法示意圖 插入過(guò)深，易損傷掌淺弓及指神經(jīng) 插入過(guò)淺，誤插到腕管外

8、Chow法手術(shù)過(guò)程內(nèi)鏡從外套管近側(cè)端插入觀察鏡下腕橫韌帶像Chow法手術(shù)過(guò)程 三步法切開(kāi)示意圖三角刀在韌帶中央部切開(kāi)用鉤刀鉤住中央部切口切開(kāi)末梢段韌帶內(nèi)鏡換從外套管遠(yuǎn)端進(jìn)入，用鉤刀鉤住切開(kāi)韌帶中樞段 鏡下切開(kāi)腕橫韌帶Chow法手術(shù)過(guò)程 腕橫韌帶切開(kāi)可見(jiàn)皮下脂肪突入外套管內(nèi) 探針確認(rèn)無(wú)殘留韌帶放驅(qū)血帶，壓迫止血Chow法手術(shù)過(guò)程切口皮內(nèi)縫一針粘膠帶粘貼 Chow法手術(shù)過(guò)程Chow法注意事項(xiàng) 1.必需熟練掌握手術(shù)技巧 2.Cannula 管的插入設(shè)置是本術(shù)式的最重要手術(shù)技巧 3.Chow：手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)?zāi)陻?shù)和并發(fā)癥的頻數(shù)成反比 4.局麻是預(yù)防Cannula 管插入時(shí)神經(jīng)損傷的重要方法 5.Cannu

9、la 管和腕橫韌帶之間有階在物存在時(shí)，重 新設(shè)置或改用常規(guī)手術(shù)ECTR與OCTR比較ECTR與OCTR術(shù)后第三天傷口比較ECTR與OCTR術(shù)后3月瘢痕比較ECTR與OCTR手術(shù)效果比較作者方法效果Okutsu壓力測(cè)定器腕管壓力降至正常PalmerMRIECTR與OCTR相同Nakamura肌電圖ECTR與OCTR相同ECTR與OCTR手術(shù)效果比較術(shù)后感覺(jué)功能恢復(fù)比較作者OCTRECTRFerdinand相同相同ChowECTR與OCTR手術(shù)效果比較術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)比較作者測(cè)定項(xiàng)目OCTRECTRPalmerinch、周、個(gè)月PalmerGrip4周ECTR與OCTR手術(shù)效果比較術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間

10、比較作者ECTROCTRJugovac15d30dAgee25d46dECTR手術(shù)并發(fā)癥 一、神經(jīng)損傷： 發(fā)病率 0.48% （以尺神經(jīng)損傷最多）二、血管損傷：發(fā)病率 0.120.3% （以尺動(dòng)脈，掌淺弓為主）三、肌腱損傷：發(fā)病率 0.1% （以小指、環(huán)指多見(jiàn)）四、屈肌支持帶切斷不完全發(fā)病率 0.2%0.7% (以遠(yuǎn)端多見(jiàn))中華骨科雜志2003年7月第23卷第7期ECTR手術(shù)并發(fā)癥 奧津報(bào)道：0.3% （206650例）肌腱、神經(jīng)未見(jiàn)損傷20例均為血管損傷華山醫(yī)院ECTR手術(shù)并發(fā)癥患者，女，52歲術(shù)前癥狀：麻木、夜間痛、EMG手術(shù)方法: Okutsu Method首次手術(shù) (ECTR)時(shí)間：2

11、002年1月保守治療時(shí)間:1個(gè)月再次手術(shù)(OCTR)時(shí)間：2002年2月 病例1ECTR手術(shù)并發(fā)癥病例2患者，女，47歲術(shù)前癥狀：麻木、夜間痛、EMG手術(shù)方法: Chows首次手術(shù)(ECTR)時(shí)間：2003年4月保守治療時(shí)間:1個(gè)月再次手術(shù)(OCTR)時(shí)間：2003年5月再次手術(shù)再次手術(shù)手術(shù)切口再次手術(shù)（病例一）再次手術(shù)（病例二）華山醫(yī)院ECTR手術(shù)並發(fā)癥原因病例一、腕管局部粘連病例二、正中神經(jīng)解剖變異正中神經(jīng)解剖學(xué)變異（臨床病例1）PL橈側(cè)正中神經(jīng)ECTR術(shù)中發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)變異病例OCTR手術(shù)切口ECTR手術(shù)切口豌豆骨掌長(zhǎng)肌腱正中神經(jīng)臨床病例2臨床病例3掌長(zhǎng)肌腱正中神經(jīng)ECTR術(shù)中發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)變異病例ROCTR手術(shù)并發(fā)癥 （外院病例）臨床病例（2004.10.）腕管未切開(kāi)，尺神經(jīng)損傷