胸部創(chuàng)傷-PPT課件(PPT 55頁)

1、胸部創(chuàng)傷第1頁，共55頁。 胸部創(chuàng)傷是一種常見損傷，車禍、高處墜落、塌方、刺傷及醫(yī)源性損傷均是其致病因素。 胸部損傷約占全身創(chuàng)傷的1/4，占外傷死亡病例中的約20%左右。第2頁，共55頁。 正常人體胸廓第3頁，共55頁。 正常胸片第4頁，共55頁。胸部解剖與創(chuàng)傷的關系胸廓結構： 第13肋骨：不易 第47肋： 最易 第8-10肋： 不易 第1112肋：不易第1肋骨骨折常傷及臂叢神經和大血管胸廓下部肋骨骨折需注意腹部臟器損傷第5頁，共55頁。胸部解剖與創(chuàng)傷的關系胸膜腔結構： 由壁層胸膜和臟層胸膜構成 胸膜腔負壓為-6-2cmH2O胸膜腔負壓消失，造成肺臟萎陷第6頁，共55頁。胸部解剖與創(chuàng)傷的關系胸

2、腔內的重要臟器： 心臟 肺臟 大血管（主動脈、肺血管、 腔靜脈、無名靜脈、奇靜脈） 心包 氣管 食管 膈肌第7頁，共55頁。 胸部損傷分類：根據(jù)有無穿破壁層胸膜以及是否造成胸膜腔與外界相通，分為1、閉合性損傷：包括肋骨骨折、血氣胸、胸壁軟組織損傷等，其中包括兩種特殊類型、創(chuàng)傷性質窒息：強烈暴力擠壓胸部，靜脈血逆流到頭、頸、肩部，使毛細血管破裂，血液流入組織內，形成面頸部尤其是胸前、上部皮膚發(fā)紺，口腔黏膜和眼結膜淤血，嚴重者造成失明或顱內岀血死亡。、肺水腫：高壓氣浪沖擊胸部的爆震傷。引起小支氣管和肺泡破裂及肺組織毛細血管岀血。表現(xiàn)為不同程度呼吸困難，咳粉紅泡沫痰。2、開放性損傷：利器傷、火器傷穿

3、破胸壁導致開放性氣胸或血胸，影響呼吸循環(huán)功能。3、不管閉合性或開放性損傷，也無論膈肌是否穿破都可能同時傷及腹內臟器，統(tǒng)稱為胸腹聯(lián)合傷。第8頁，共55頁。 胸腹聯(lián)合傷第9頁，共55頁。 胸部損傷的診斷及處理原則根據(jù)病史、體格檢查、胸部X線檢查及必要的胸穿或心包穿刺可得出診斷。應觀察有無呼吸困難、咯血及皮下氣腫等較為特征表現(xiàn)。要注意診斷與急救措施的先后順序：有些急危病人不允許過多詢問病史、體格檢查，更無時間做特殊檢查，要立即診治，進行急救和緊急手術，否則可瞬間危及生命。第10頁，共55頁。 常見的立即危及生命的胸部損傷：1、氣道梗阻和損傷2、肺與胸壁損傷3、開放性氣胸4、張力性氣胸5、進行性血胸6

4、、廣泛胸壁反常運動（連枷胸）7、縱膈增寬（主動脈破裂夾層）8、心臟壓塞潛在的危及生命的胸部損傷：1、肺挫傷2、氣管、支氣管樹破裂3、膈肌破裂4、食管穿孔5、心肌挫傷第11頁，共55頁。 處理原則：1、一般輕的胸外傷，只需鎮(zhèn)痛和固定胸廓，胸部傷口未進入胸膜腔者，應進行清創(chuàng)縫合。此外應常規(guī)注射TAT。2、氣胸、血胸應做胸穿或胸腔閉式引流，并使用抗生素預防感染。3、嚴重胸部外傷，首先需搶救生命（ABC原則）。特別是對急性呼吸衰竭、休克、昏迷這三個臨床征象應有足夠認識。第12頁，共55頁。 緊急處理措施：1、心肺腦復蘇2、保持呼吸道通暢，必要時氣管切開呼吸機維持通氣3、抗休克4、封閉胸壁開放性傷口5、

5、迅速解除胸腔內和心包腔內壓力，張力性氣胸需立即行胸腔穿刺或胸腔閉式引流，心臟壓塞行心包穿刺術6、穩(wěn)定浮動胸壁，控制反常呼吸7、剖胸手術適應癥：胸腔內活動性岀血、心臟大血管損傷和某些開放性氣胸與張力性氣胸、支氣管與氣管斷裂、食管破裂、膈肌破裂、膈疝、大塊胸壁缺損等。第13頁，共55頁。 胸外傷救治的理想目標：1、恢復有效有效通氣、缺氧改善2、岀血已控制，血流動力學基本穩(wěn)定3、肺復張，胸廓穩(wěn)定，氣胸、血胸不復存在4、重建膈肌的完整性，并恢復正常運動5、合并傷已得到正確的處理第14頁，共55頁。肋骨骨折是一種最常見的胸部創(chuàng)傷，多發(fā)生于47肋受傷原因： 直接暴力或鈍器傷，受傷處向內彎曲 胸部前后受擠壓

6、，間接暴力使肋骨向外彎曲折斷骨折類型： 單純肋骨骨折(單根或多根肋骨的一處) 多根多段肋骨骨折（連枷胸） 第15頁，共55頁。病因及其機制第16頁，共55頁。多根多處肋骨骨折前胸壁型：側胸壁型:后胸壁型：第17頁，共55頁。 肋骨骨折第18頁，共55頁。 入院評估一、病史詢問： 受傷原因，傷后有無胸痛及胸痛部位、程度，是否隨體位變化加重，有無氣促、咳血。二、體格檢查： 1、生命體征是否正常 2、氣管是否偏移，胸壁有無直接或間接壓痛，有無股擦感 3、胸廓形態(tài)：局部隆起或塌陷，有無反常呼吸 4、呼吸音是否正常，是否減弱或消失 5、叩診是否有鼓音（合并氣胸）三、門診資料分析： X線胸片可確診骨折，但

7、肋軟骨骨折不能顯示。還可了解有無合并損傷，如血、氣胸等。四、繼續(xù)檢查： 肋骨骨折X線片刻確診，如合并其他損傷X線不能確診時，可考慮胸部CT檢查。第19頁，共55頁。 病情分析診斷：結合病史、體征和胸片可確診血氣分析有助于呼吸功能的評價具體需明確是單根肋骨骨折還是多處骨折，如是多處骨折是否合并胸壁反常運動，是開放性骨折還是閉合性骨折有無合并其他損傷，如血、氣胸，肺挫傷等第20頁，共55頁。 治療計劃肋骨骨折一般很少需要手術，絕大部分可通過保守治療痊愈，手術往往是治療合并的損傷。一、閉合性單純肋骨骨折 治療原則：1、止痛 2、固定 3、預防并發(fā)癥二、閉合性多根多處肋骨骨折 若胸壁軟化范圍較小，除止

8、痛外僅需加壓包扎，對大范圍或雙側胸壁軟化的病人，首先保證呼吸道通暢，呼吸功能受明顯影響的需行氣管插管人工輔助呼吸支持，病情穩(wěn)定后逐步脫離呼吸機。三、開放性單純或多根多處肋骨骨折除按開放性骨折的原則處理外，首先要解除呼吸道阻塞，有胸壁穿破者應先封閉傷口，再行胸腔閉式引流住院小結肋骨骨折預后良好，出院后無需特殊處理。第21頁，共55頁。 膠布外固定胸廓第22頁，共55頁。 肋骨板內固定第23頁，共55頁。 損傷性氣胸胸部外傷致胸膜腔積氣稱損傷性氣胸，分三類一、閉合性氣胸 多見于閉合性肺損傷，也可發(fā)生在胸壁小的穿刺傷，氣胸形成后，空氣進入胸膜腔的裂口隨即封閉且不再漏氣，僅使傷側肺部分被壓縮，不影響對

9、側肺功能二、開放性氣胸 多由銳器或火器傷，形成胸膜腔與外界相通的裂口，空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔 裂口氣管橫徑，傷側肺有部分肺功能 裂口氣管橫徑，傷側肺喪失大部分功能三、張力性氣胸 多見于較深閉合性的肺裂傷，亦可見于胸壁吸吮性傷口?？v膈向鍵側移位，心臟嚴重受壓，心肺功能可在短時間內喪失而致傷員死亡第24頁，共55頁。 氣 胸第25頁，共55頁。 氣 胸第26頁，共55頁。第27頁，共55頁。 張力性氣胸第28頁，共55頁。 入院評估一、病史詢問： 同肋骨骨折二、體格檢查： 1、生命體征是否正常，有無呼吸困難和發(fā)紺 2、氣管位置是否偏移，胸壁有無皮下捻發(fā)感 3、胸壁有無傷口及傷口有無氣體進出，胸

10、廓有無異常隆起 4、呼吸音是否減弱或消失 5、叩診有無鼓音三、門診資料分析： X線胸片可確診四、繼續(xù)檢查： 氣胸X線可確診，無需繼續(xù)檢查，懷疑支氣管破裂時，可作纖維支氣管鏡檢查第29頁，共55頁。 病情分析一、診斷： 結合病史、體征和胸片可確診。如病情危急不允許做胸片，胸穿亦可確診。二、分型： 1、閉合性氣胸 肺壓縮30%，主訴胸悶、氣短；大量氣胸可表現(xiàn)為氣促及不同程度的呼吸困難，叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失，有時可出現(xiàn)皮下氣腫。 2、開放性氣胸： 有氣促、呼吸困難和發(fā)紺，以致休克；胸壁開放性傷口，呼吸時能聽到空氣出入胸膜腔的響聲，叩診傷側成鼓音，聽診呼吸音明顯減弱或消失。 3、張力性氣胸:

11、表現(xiàn)為極度呼吸困難、發(fā)紺、休克、煩躁不安甚至昏迷，可出現(xiàn)大量皮下氣腫和縱膈氣腫，叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失，傷側肋間隙飽滿、增寬。胸穿可進一步明確由張力性氣胸存在。第30頁，共55頁。 治療計劃一、小量閉合性氣胸： 一側肺壓縮不超過30%可作胸膜腔穿刺排氣，囑患者臥床休息嚴密觀察，少量氣體可望自行吸收。二、開放性氣胸： 需緊急處理 1、變開放性為閉合性，然后胸穿或閉式引流 2、如引流無效，肺不張或復張后又被壓縮者，盡早剖胸探查。三、張力性氣胸： 應緊急處理 1、現(xiàn)場緊急處理：常用大號針頭插入胸膜腔排氣 2、胸腔閉式引流：鎖骨中線第2肋間 3、手術治療：經閉式引流后，若呼吸困難不見改善，漏氣

12、不見減少或引流47天漏氣未停止，則需手術探查。住院小結氣胸預后良好，出院后無需特殊處理第31頁，共55頁。損傷性血胸胸部損傷后引起的胸膜腔積血稱損傷性血胸血胸常與氣胸同時存在胸內大量岀血及進行性岀血是胸部損傷后休克與死亡的主要原因第32頁，共55頁。 血 胸第33頁，共55頁。第34頁，共55頁。 入院評估一、病史詢問： 同氣胸二、體格檢查： 1、生命體征是否正常，有無畸形失血表現(xiàn) 2、氣管位置是否偏移 3、胸壁有無傷口 4、呼吸音是否減弱或消失 5、叩診是否濁音或實音三、門診資料分析： X線胸片可提示血胸，但不能確診，診斷性胸穿可確診。四、繼續(xù)檢查 一般無需繼續(xù)檢查第35頁，共55頁。 病情

13、分析診斷：根據(jù)病史、X線及胸穿多可確診，關鍵是判斷活動性血胸還是非活動性血胸臨床表現(xiàn)根據(jù)出血量、速度及傷者體質有所不同，少量岀血（500ml以下）可無明顯癥狀，X線檢查僅示肋膈竇消失；中等量岀血（5001000ml）和大量血胸（1000ml以上），尤其是急性失血者，可出現(xiàn)脈快弱、血壓下降、氣促等低血容量休克癥狀，以及胸腔各臟器受壓的體征。此外，還應確定胸內岀血是否停止、機化或感染。第36頁，共55頁。 進行性血胸的征象：1、經輸血輸液后血壓不回升或升高后又迅速下降2、休克癥狀逐漸加重，穿刺出的血很快凝固3、重復測定血色素、紅細胞計數(shù)及血球壓積呈進行性降低4、胸血凝固抽不出，但病情惡化，肺與縱膈

14、受壓加重，X線檢查胸內陰影繼續(xù)增大5、胸腔閉式引流后，引流量仍超過5ml/（kg.h），持續(xù)3小時以上第37頁，共55頁。 血胸并發(fā)感染時，患者可有高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗、白細胞計數(shù)升高，胸血涂片發(fā)現(xiàn)紅細胞與白細胞的正常比例為500：1，若比例達100：1則提示感染，感染明顯則肉眼即可判斷，細菌培養(yǎng)科確定致病菌。第38頁，共55頁。治療計劃治療原則是抗休克，制止活動性岀血，補充血容量，排出積血，解除對心肺的壓迫，以及預防并發(fā)癥。一、非進行性血胸： 1、一般少量血胸可不作處理，進行觀察，待其自然吸收 2、中等量以上的血胸盡早作胸腔閉式引流，必要時輸血二、進行性血胸： 應果斷剖胸探查，岀血部位縫扎

15、止血，心臟大血管損傷盡量修補，嚴重肺損傷可考慮肺葉切除，有異物存留者一并取出三、凝固性血胸： 全身條件允許時應盡早手術，取出血塊，去除肺表面已形成的纖維包膜，使肺膨脹。胸腔鏡對無明顯機化的凝固性血胸具有效果好、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，可采用。住院小結血胸經過及時處理，預后良好第39頁，共55頁。胸腔閉式引流術第40頁，共55頁。第41頁，共55頁。心臟外傷心臟壓塞心肌損傷后心包腔積血壓力升高心舒張受阻 影響靜脈回流血壓下降、脈壓變小、靜脈壓升高、脈細弱，面色蒼白，四肢濕冷，心音遙遠，胸痛，煩躁不安等，這種因心包腔積血壓迫所致的急性循環(huán)衰竭癥候群稱為心臟壓塞。閉合性心臟損傷1、心肌挫傷：心肌酶明顯增高，心

16、電圖ST段明顯上抬，可引起嚴重心律失常和心力衰竭2、心臟破裂：岀血、冠脈循環(huán)變化、心臟壓塞等循環(huán)和呼吸功能改變，同時可合并瓣膜損傷等開放性心臟損傷多見于銳器傷及火器傷，容易導致心內結構損傷醫(yī)源性損傷見于心包穿刺、心導管及心臟介入等過程引起的損傷第42頁，共55頁。 入院評估一、病史詢問： 受傷原因和時間，傷后情況。心臟外傷往往病情嚴重緊急，從患者采集病史困難，應注意體格檢查。二、體格檢查： 1、生命體征 2、胸壁特別是心前區(qū)有無傷口 3、有無奇脈 4、心音是否遙遠 5、有無心臟雜音三、門診資料分析： 心臟外傷一般不允許做過多檢查，特別是需要搬動病人的或者費時的檢查，以免錯失搶救機會。如有床旁心

17、臟超聲最為理想，可發(fā)現(xiàn)心包積血，以及心內結構的損傷。四、繼續(xù)檢查: 懷疑心臟挫傷，可做動態(tài)心肌酶學，肌鈣蛋白T或I，ECG檢查。第43頁，共55頁。 病情分析一、診斷： 心前區(qū)的鈍性或銳器傷應考慮心臟外傷的可能，如出現(xiàn)難以用其他原因解釋的血壓低、脈壓變窄、心動過速、心律失常，更應高度懷疑心臟外傷。 臨床上急性心臟壓塞典型的Beck氏三聯(lián)征（動脈壓低、頸靜脈怒張、心音遙遠）較為少見，如存在則有助于心臟外傷的診斷。 床旁心臟超聲可明確心包積血的心臟結構的損傷。ECG和心肌損傷標記物的檢查科協(xié)助心肌挫傷的診斷。二、鑒別診斷： 無需鑒別，關鍵是區(qū)別心肌挫傷和心肌破裂。因為二者處理不同，前者保守治療，后

18、者需要緊急手術。第44頁，共55頁。治療計劃心肌挫傷不需手術治療，但應臥床休息，必要時應用血管活性藥物和抗心律失常藥物支持心臟。心臟破裂一旦明確診斷直接送手術室開胸探查，情況緊急在急診室即可開胸手術。急性心包積血在120ml左右即可出現(xiàn)壓塞癥狀，應盡快清除積血，解除對心臟的壓塞，同時修補心臟裂口。1、心包穿刺減壓 來不及開胸或無條件開胸時，搶救生命處理可先作心包穿刺減壓。半臥位，左肋緣下與劍突下2cm交匯處，局麻后穿刺針與額狀面呈3040角，于劍突左側向上后指向左鎖骨中點刺入，進入心包腔（該處為心臟的斜竇，對于積血是最多最低的部位）后，有明顯落空感，一般在抽出20ml以上不凝固血后，即見血壓上

19、升，靜脈壓下降，心音增強。心包穿刺既是一種診斷方法也是一種治療措施，它可以為進一步手術爭取時間。2、手術治療： 急性心臟壓塞最重要的治療室緊急手術。第45頁，共55頁。血心包：心包穿刺或開窗第46頁，共55頁。心包填塞：緊急開胸探查、止血第47頁，共55頁。 住院小結心臟破裂或心內結構的損傷如果救治及時恰當，效果良好。嚴重廣泛的心肌挫傷有一定的死亡率，晚期可出現(xiàn)心肌纖維化。第48頁，共55頁。 創(chuàng)傷性膈疝創(chuàng)傷性膈疝指外傷導致膈肌破裂，腹內臟器通過膈肌破口進入胸腔膈肌破裂約90%發(fā)生在左側膈肌，典型部位在左半膈肌后部最常見疝入胸內的器官是胃，其次為脾、結腸、小腸和肝臟疝入胸內臟器的占位壓迫肺組織和心臟，縱膈向對側移位，是肺容量明顯減少，病人出現(xiàn)氣急和呼吸困難，心臟移位使靜脈回流受阻，心搏出量減少，引起血壓下降甚至休克。如疝入臟器發(fā)生絞窄或梗阻，則出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐和嘔血便血等梗阻癥狀，嚴重者可引起中毒性休克。第49頁，共55頁。入院評估一、病史詢問： 1、除胸部外傷癥狀外，應注意詢問是否伴有消化系統(tǒng)癥狀，如惡心嘔吐、腹痛等。 2、有無中毒感染的癥狀，因為腹內臟器的絞窄梗死和破裂可