輸血管理PPT課件(PPT 47頁)

1、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法 徐州市第一人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處1第1頁，共47頁。 一、落實中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。 2第2頁，共47頁。建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能 有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護理、檢驗等相關(guān)專業(yè)的專家；臨床輸血管理委員會有明確職責(zé)，至少應(yīng)包括： （1）履行對本機構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審定職責(zé)，并監(jiān)督實施； （2）監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進臨床合理用血; （3）推廣血液保護及輸血新技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員進行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識教育培

2、訓(xùn)。有明確的職能部門負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作。 3第3頁，共47頁。輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。記錄齊全，內(nèi)容充分；履行對本機構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實施；指導(dǎo)臨床用血，針對血液的來源、數(shù)量、質(zhì)量進行血液保障安全性評估，調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反應(yīng)，提出干預(yù)和改進措施；宣傳臨床合理用血、無償獻血知識。 有全院輸血管理定期總結(jié)分析報告，持續(xù)改進輸血工作，不斷提高輸血管理水平。 建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能 4第4頁，共47頁。依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件 有臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細(xì)則；對醫(yī)務(wù)人員進行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。 5

3、第5頁，共47頁。依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件有臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細(xì)則；對醫(yī)務(wù)人員進行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%；各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作的，對存在問題有改進措施并得到落實；職能部門進行督導(dǎo)檢查，對存在問題進行追蹤和改進成效評價，有記錄。相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實際工作與制度要求符合率100%。6第6頁，共47頁。制定醫(yī)院用血計劃，實行用血申請分級管理，建立臨床用血評價公示制度 制定本醫(yī)療機構(gòu)臨床用血計劃；醫(yī)療機構(gòu)建立臨床用血申請分級管理制度；建立臨床科室和醫(yī)師臨床用

4、血評價及公示制度。 對用血計劃的實施進行考核和計劃的符合性進行評價；用血申請分級管理制度中指標(biāo)明確，措施有效；每季度對科室及醫(yī)師用血評價公示。7第7頁，共47頁。制定醫(yī)院用血計劃，實行用血申請分級管理，建立臨床用血評價公示制度主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定。 用血分級管理規(guī)范，輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。 8第8頁，共47頁。 二、設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。 9第9頁，共47頁。有獨立建制的輸血科,職責(zé)明確并

5、執(zhí)行到位,開展質(zhì)量與安全管理,持續(xù)改進輸血工作 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱；輸血科工作職責(zé)明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程；由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理；建立輸血科質(zhì)量管理體系；科室有明確的質(zhì)量與安全管理計劃和目標(biāo)，并組織實施；參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查；指導(dǎo)臨床合理用血。 10第10頁，共47頁。有獨立建制的輸血科,職責(zé)明確并執(zhí)行到位,開展質(zhì)量與安全管理,持續(xù)改進輸血工作科室人員熟悉本職相關(guān)制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，熟練掌握相關(guān)

6、規(guī)范和規(guī)程；主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議，定期對科室質(zhì)量與安全管理進行總結(jié)分析，持續(xù)改進管理工作。運用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進質(zhì)量與安全管理，確保建立的輸血質(zhì)量管理體系有效運行。 11第11頁，共47頁。輸血科人員機構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求 輸血科人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受輸血相關(guān)理論和實踐技能的培訓(xùn)和考核；輸血科主任應(yīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱資格，專業(yè)從事輸血技術(shù)工作，有豐富的輸血相關(guān)專業(yè)知識及管理能力；輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙；人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例1:100（

7、床）或1:1000單位（以紅細(xì)胞成分計算）；有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計劃。12第12頁，共47頁。輸血科人員機構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求輸血科的房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū),采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫前的血液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實驗室，值班室和資料保存室；必備基本設(shè)備：儲血專用冰箱、專用低溫冰箱、試劑冰箱、標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、解凍箱。血型血清學(xué)離心機、標(biāo)本離心機、恒溫水浴箱、熱合機、顯微鏡、專用取血箱、傳真機、計算機及輸血管理信息系統(tǒng)等；血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。 13第13頁，

8、共47頁。具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要 制定臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議；有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務(wù)；有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力；無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。 14第14頁，共47頁。具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，有特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機制，確保急診搶救用血。 能與血站建立血液庫存預(yù)警機制，及時掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。 15第15頁，共47頁。 三、加強臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨

9、床安全、有效、科學(xué)用血。 16第16頁，共47頁。執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告之輸血目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書” 按照相關(guān)規(guī)定，對準(zhǔn)備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測；有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。 （1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。17第17頁，共47頁。執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告之輸血目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書” （2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。

10、 （3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。 （4）輸血治療知情同意書入病歷保存。因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者侵權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施；醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。輸血前檢測率100%；輸血治療知情同意書簽署率100%。 18第18頁，共47頁。有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血 醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標(biāo)進行輸血指征綜合評估的指標(biāo)；醫(yī)院有用血后效果評價管理要求；醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢；醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效

11、、科學(xué)用血 19第19頁，共47頁。有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血有輸血前評估指征或檢測指標(biāo)落實情況督導(dǎo)檢查，有記錄；成分輸血率100%達到相關(guān)要求。輸血前評估指征或檢測指標(biāo)100%符合規(guī)范要求；用血適應(yīng)征合格率100%均達到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。20第20頁，共47頁。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開展血液保護相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理制度醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)的管理規(guī)定；醫(yī)院具備開展血液保護相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件；醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作。異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者（或手術(shù)

12、臺數(shù)）增長率；異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比較“零”增長。自體輸血率達到25%以上。21第21頁，共47頁。輸血治療病程記錄完整詳細(xì) 醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范： （1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容； （2）不同輸血方式的選擇與記錄； （3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述； （4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致 22第22頁，共47頁。輸血治療病程記錄完整詳細(xì)有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進措施。落實整改措施有成效，輸血治

13、療病程記錄100%符合規(guī)范要求23第23頁，共47頁。 四、開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。 24第24頁，共47頁。落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù) 有輸血申請審核登記和用血報批登記制度： （1）輸血申請單審核率為100%； （2）大量用血報批審核率100%； （3）用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整； （4）臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。 25第25頁，共47頁。落實臨床用血申請

14、、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報告，對存在問題及時整改。 職能部門和科室落實整改措施，持續(xù)改進用血審核管理有成效。26第26頁，共47頁。建立輸血管理信息系統(tǒng)做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理 有血液庫存管理制度，包括血液預(yù)訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預(yù)警等內(nèi)容： （1）血液的出入庫記錄完整率為100%； （2）血液有效期內(nèi)使用率為100%； （3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。有保證血液貯存、運輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。 27第27頁，共47頁。建立輸血管理信息系統(tǒng)做好血液入庫、貯

15、存和發(fā)放管理有輸血管理信息系統(tǒng)；信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程；信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程（包括血液預(yù)訂、醫(yī)生申請及不良反應(yīng)上報等）以及質(zhì)量與安全管理等功能；依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理規(guī)范性和輸血不良反應(yīng)；庫存預(yù)警方案實施有效；冷鏈控制有自動溫控系統(tǒng)。 28第28頁，共47頁。建立輸血標(biāo)本采集流程執(zhí)行輸血前核對制度 有采集血標(biāo)本的流程；采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符；輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤： （1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤； （2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必

16、須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確； （3）血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄； （4）血液發(fā)出前，檢查全血和成分血是否溶血、細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的異常現(xiàn)象。由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對；有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。 29第29頁，共47頁。建立輸血標(biāo)本采集流程執(zhí)行輸血前核對制度輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。 30第30頁，共47頁。 五、開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 31第31頁，共47頁。有血液貯存質(zhì)量監(jiān)

17、測與信息反饋的制度 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度；使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄： （1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明星； （2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄； （3）血液保存溫度和保存期符合要求； （4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整； （5）貯血冰箱定期進行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全；血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄；一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。 32第32頁，共47頁。有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的

18、問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。33第33頁，共47頁。有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程 醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度； （1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全； （2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息； （3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限； （4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程； （5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物； （6）輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)和處理輸血不良反應(yīng)； （7）輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中。 34第34頁，共47頁。有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程科室能按照

19、制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。35第35頁，共47頁。醫(yī)院有應(yīng)急用血預(yù)案，并能得到落實 醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施： （1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案； （2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求 輸血科能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進措施。緊急用血的執(zhí)行情況（重點夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。36第36頁，共47頁。有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄 有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，有相關(guān)調(diào)查和處理的規(guī)范，記錄及時、規(guī)范：

20、（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀； （2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施； （3）醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)疑似輸血反應(yīng)時，立即停止輸血，并向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告； （4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因； 37第37頁，共47頁。有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄 （5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程，立即查證： 患者和血袋標(biāo)簽重新確認(rèn)； 查看床旁和實驗室所有記錄； 肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清和血漿是否溶血； 用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗；） 38第38頁，共47頁。有控制輸

21、血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄 （6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求和標(biāo)準(zhǔn)； （7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中； （8）當(dāng)調(diào)查顯示由于血液成分管理不當(dāng)?shù)仍斐奢斞涣挤磻?yīng)時輸血科主任應(yīng)積極參與解決； （9）輸血后供血者和受血者血標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天； （10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，并對相關(guān)人員進行再培訓(xùn)與教育。 39第39頁，共47頁。有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改；有職能部門對相關(guān)人員進行培

22、訓(xùn)與教育后考核的記錄；有血液輸注無效的管理措施；有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉達100%；職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效40第40頁，共47頁。 六、落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。 41第41頁，共47頁。有輸血相容性檢測實驗室的管理制度 有輸血前的檢測管理制度： （1）凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展不規(guī)則抗體篩檢； （2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：ABO正反定型、RHD、交叉配血。輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)； （3）交叉配