醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查情況表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查情況表一、基本情況機(jī)構(gòu)名稱： ；法定代表人： ；單位地址： ；負(fù) 責(zé) 人： ；聯(lián)系電話： ；郵政編碼： ；執(zhí)業(yè)醫(yī)師： 29 人；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師： 1 人；持護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)： 10人；藥劑人員： 7 人；醫(yī)技檢驗(yàn)人員： 1 人；核準(zhǔn)床位數(shù)： 0 ；實(shí)際開(kāi)設(shè)床位數(shù)： 0 ；二、檢查內(nèi)容（一）許可情況1醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是否在有效期內(nèi) 是（ ） 否（ ）2醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是否按規(guī)定校驗(yàn) 是（ ） 否（ ）3醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是否懸掛于明顯處所 是（） 否（

2、）4從事放射診療活動(dòng)是否取得放射診療許可證是（ ）否（ ） 無(wú)（ ）5單位執(zhí)業(yè)地點(diǎn)發(fā)生變更，是否按規(guī)定辦理變更登記手續(xù)是（ ） 否（ ）6單位名稱、主要負(fù)責(zé)人發(fā)生變更，是否按規(guī)定辦理變更登記手續(xù)是（ ） 否（ ）7是否經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)開(kāi)展醫(yī)療美容服務(wù) 是（ ）否（ ） 無(wú)（）8是否經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)開(kāi)展性病診療活動(dòng) 是（ ）否（ ） 無(wú)（ ）9是否經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù) 是（ ）否（ ） 無(wú)（ ）10是否經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)開(kāi)展結(jié)扎、終止妊娠手術(shù)（人流、藥流、引產(chǎn)）是（ ）否（ ） 無(wú)（ ）11是否按照規(guī)定配置、使用大型醫(yī)用設(shè)備的是（ ）否（ ） 無(wú)（ ）12是否未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開(kāi)展第二類(lèi)、第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的是（ ）否

3、（ ） 無(wú)（）（二）人員情況13是否存在使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專(zhuān)業(yè)（執(zhí)業(yè)范圍）以外的診療活動(dòng)的是（ ） 否（ ）14是否存在使用取得相應(yīng)資格但未注冊(cè)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師、護(hù)士從事診療活的 是（ ） 否（）15是否存在使用未經(jīng)注冊(cè)的外籍醫(yī)師從事診療活動(dòng)的是（ ）否（ ） 無(wú)（ ）16是否存在使用醫(yī)學(xué)生或者尚未取得相應(yīng)資格的人員獨(dú)立從事診療活動(dòng)（即非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作）的 是（ ）否（ ） 無(wú)（ ）17是否存在從事放射工作的人員無(wú)放射工作人員證的 是（ ）否（ ） 無(wú)（ ）18開(kāi)展醫(yī)療美容服務(wù)的主診醫(yī)師是否符合要求 是（ ）否（ ） 無(wú)（ ）19醫(yī)師外出會(huì)診是否均符合管理規(guī)定 是（ ）

4、否（ ） 無(wú)（ ）20開(kāi)具精神、麻醉藥品處方的醫(yī)生是否取得相應(yīng)資格 是（ ）否（ ） 無(wú)（ ）（三）執(zhí)業(yè)情況21是否存在超范圍從事診療活動(dòng)的 是（ ） 否（ ）22出具診斷性報(bào)告的醫(yī)技人員是否均具有相應(yīng)的資質(zhì)是（ ）否（ ） 無(wú)（ ）23是否存在轉(zhuǎn)讓、出借醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 是（ ） 否（ ）24非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在與境內(nèi)外社會(huì)組織或個(gè)人合資合作設(shè)置非獨(dú)立法人營(yíng)利性“科室”、“病區(qū)”和“項(xiàng)目”的 是（ ）否（ ） 無(wú)（）25是否存在將科室或者房屋承包、出租給醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的有關(guān)人員或者其他人員、機(jī)構(gòu)，承包人、承租人以該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開(kāi)展診療活動(dòng)的 是（ ）否（ ） 無(wú)（）26是否存在采用技術(shù)手段

5、對(duì)胎兒進(jìn)行性別鑒定的（醫(yī)學(xué)上確有需要的除外） 是（ ）否（ ） 無(wú)（ ）27是否存在放射工作人員未按規(guī)定進(jìn)行職業(yè)健康檢查的 是（ ）否（ ） 無(wú)（ ）28是否存在放射工作人員未按規(guī)定進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)的 是（ ）否（ ） 無(wú)（ ）29是否存在雇傭“醫(yī)托”等不正當(dāng)方法招徠病人的 是（ ）否（ ） 無(wú)（ ）30是否存在醫(yī)師超出處方權(quán)限開(kāi)具處方 是（ ） 否（ ）31是否存在非法采供血，或?qū)⒉环蠂?guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液用于患者的 是（ ）否（ ） 無(wú)（ ）32是否存在未取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證，擅自配制和使用醫(yī)療治療用制劑的 是（ ）否（ ） 無(wú)（ ）33是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)擅自發(fā)布醫(yī)療廣告 是（ ）否（ ）

6、無(wú)（ ）34是否存在出具虛假證明文件的 是（ ）否（ ） 無(wú)（ ）35不設(shè)床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在暫緩校驗(yàn)期內(nèi)是否仍繼續(xù)執(zhí)業(yè)的是（ ）否（ ） 無(wú)（ ）36醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn) 是（ ） 否（ ）（四）傳染病管理37是否存在未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度，或者對(duì)醫(yī)療廢物、污水處置和管理不符合要求的 是（ ） 否（ ）38是否存在不按規(guī)定履行傳染病報(bào)告義務(wù)的 是（） 否（ ）39是否存在使用未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、消毒劑等 是（ ） 否（ ）40是否存在未按規(guī)定報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件的 是（ ） 否（ ）（五）其他41醫(yī)療機(jī)構(gòu)的印章、銀行帳戶、牌匾以及使用的第一名稱與核準(zhǔn)登記的

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱不一致的 是（ ） 否（ ）42是否存在未按規(guī)定建立新成員上崗前教育制度，或未按規(guī)定建立健全醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度的 是（ ） 否（ ）43是否存在未按規(guī)定組織實(shí)施醫(yī)師定期考核，或未建立醫(yī)師定期考核檔案的是（ ） 否（ ）44是否存在未按規(guī)定將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)情況等對(duì)外公開(kāi)的 是（ ） 否（ ）45是否發(fā)生負(fù)次要責(zé)任醫(yī)療事故 是（ ） 否（ ）46是否發(fā)生負(fù)主要責(zé)任醫(yī)療事故 是（ ） 否（ ）47是否發(fā)生負(fù)全責(zé)責(zé)任醫(yī)療事故 是（ ） 否（ ）48是否存在為未在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)聘用的實(shí)習(xí)人員出具試用期滿一年及考核合格證明的 是（ ） 否（ ）49是否存在未按規(guī)定報(bào)告藥品

8、不良反應(yīng)的 是（ ） 否（）50是否存在未按規(guī)定進(jìn)行轉(zhuǎn)診的 是（ ） 否（ ）51對(duì)傳染病、精神病、職業(yè)病等患者的特殊診治和處理，是否存在未按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定辦理的 是（ ） 否（ ）52是否存在涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料、處方或者其它醫(yī)療文書(shū)的是（ ） 否（ ）53是否存在未按規(guī)定保存病歷資料的 是（ ） 否（ ）54是否存在未按規(guī)定進(jìn)行藥品采購(gòu)或者不按規(guī)定購(gòu)買(mǎi)、保管、使用、銷(xiāo)毀麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品的 是（ ） 否（ ）55是否存在違反臨床用血有關(guān)規(guī)定的 是（ ） 否（ ）56是否存在未建立醫(yī)療質(zhì)量管理定期檢查和考核制度的 是（ ） 否（ ）57是否存在被

9、物價(jià)管理部門(mén)認(rèn)定屬于擅自提高收費(fèi)價(jià)格、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等行的 是（ ） 否（ ）58是否存在冒用、買(mǎi)賣(mài)、出借或者轉(zhuǎn)讓標(biāo)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)的票據(jù)、病歷、處方箋、各種檢查的申請(qǐng)單、報(bào)告單、證明文書(shū)單、藥品分裝袋、制劑標(biāo)簽等是（ ） 否（ ）59是否存在未經(jīng)備案，擅自組織義診（含大型會(huì)診、普查）活動(dòng)的是（ ） 否（ ）60是否存在未按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告重大醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故的是（ ） 否（ ）61是否存在未按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告產(chǎn)婦、嬰兒死亡及新生兒出生缺陷情況的 是（ ） 否（ ）62是否存在未經(jīng)許可和變更登記，對(duì)內(nèi)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自向社會(huì)開(kāi)放的是（ ）否（ ） 無(wú)（ ）63是否存在發(fā)生重大災(zāi)害、事故、疾病流行或者其他