老人多維健康綜合評(píng)估

1、老人多維健康綜合評(píng)估評(píng)估日期 : 年 月 日 房間號(hào)： 檔案號(hào):基本資料姓名: 身份證號(hào):性別:1.男2.女 民族:1.漢族 2.其他 宗教信仰:1.無(wú) 2.有，注明年齡 歲 誕生日期: 年 月 日醫(yī)療費(fèi)用擔(dān)當(dāng): 1.公費(fèi) 2.大病統(tǒng)籌 3.醫(yī)療保險(xiǎn) 4.自費(fèi)5.其他(請(qǐng)注明)評(píng)估種類:1.首次評(píng)估 2.定期例行評(píng)估 3.出院前評(píng)估 4.病情或其他狀況變化評(píng)估者職業(yè):1.醫(yī)生 2.護(hù)士 3.社會(huì)工作者 4.護(hù)理員/護(hù)工資料來(lái)源:1.本人 2.家人 3.護(hù)工/家務(wù)助理 4.醫(yī)療及其他報(bào)告資料可信程度:1.牢靠 2.大部分牢靠 3.不行靠健 康 史 疾病診斷:（ 請(qǐng)注明老人現(xiàn)在患有的，經(jīng)醫(yī)生診斷后

2、及需要治療的疾病。請(qǐng)供應(yīng)病歷或體檢報(bào)告等） 既往疾病 : 冠心病 心律失常 心瓣膜疾病 高血壓病泌尿生殖系統(tǒng)疾病 肺心病F風(fēng)濕性心臟病F.前列腺肥大 支氣管哮喘 糖尿病 腎炎或尿路感染 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 高脂蛋白血癥 病毒性肝炎 漫性支氣管炎 肺結(jié)核 慢性堵塞性肺病. 慢性腎功能衰竭 白內(nèi)障 青光眼 老年期癡呆 視網(wǎng)膜脫離 急性腦血管病. 帕金森病養(yǎng)分不良 老年性抑郁癥 消化性潰瘍 便秘 關(guān)節(jié)炎 頸椎病 股骨頸骨折 退行性骨關(guān)節(jié)病 骨質(zhì)疏松癥 腫瘤 藥物使用: （假如老人正接受治療，請(qǐng)注明老人現(xiàn)正使用的各種藥物(包括按時(shí)或間或服用的藥物)的種類數(shù)目） 特殊治療方案: A 輸氧治療 B 輸血 C

3、癌癥化學(xué)療法 D 透析治療 F放射療法 G氣管造口治療護(hù)理 H腹部造口治療護(hù)理 I 針灸，按摩 J 物理治療 K 已安裝起搏器 L 已安裝冠脈支架/曾行心臟導(dǎo)管消蝕術(shù) 生活形態(tài) : a.需要特殊制定的食譜1.否 2.糖尿病飲食 3.低鹽飲食 4.低脂飲食 5.其他_ (請(qǐng)注明)b.有特殊的飲食要求1.否 2.戒葷 3.戒食豬肉 4.戒油 5.其他_ (請(qǐng)注明)c.對(duì)食物過(guò)敏否 2.花粉 3 .酒 精 4.貝類食品 5.其他(請(qǐng)注明)d.藥物過(guò)敏 1.否 2 .青霉素類 3.慶大霉素類 4.磺胺類 5.其他(請(qǐng)注明) 精 神 狀 況 這部分評(píng)估是評(píng)估服務(wù)使用者與環(huán)境之間的相處力氣，并非為精神病學(xué)

4、之評(píng)估。評(píng)估時(shí)應(yīng)以老人當(dāng)時(shí)的表現(xiàn)為準(zhǔn)。外表與行為 1.不合時(shí)宜的穿著 2.外表污穢、邋遢3.面部呆板、愁悶或哀傷的表情 4.過(guò)多的活動(dòng)，擔(dān)憂分5.不自主的運(yùn)動(dòng)或動(dòng)作 6.接觸被動(dòng)或不合作 7. 以上均沒有2.言談與思維1.言語(yǔ)極少或反復(fù)重復(fù) 2.說(shuō)話缺乏規(guī)律和主題，或規(guī)律結(jié)構(gòu)混亂3.存在妄想 4.以上均沒有3.感覺與知覺1.有1次以上的幻覺毀滅 2.對(duì)于苦痛和溫度的感覺遲鈍/過(guò)敏3.皮膚有特殊的感覺 4.以上均沒有4.認(rèn)知功能 a.存有意識(shí)障礙 1.否 2.是 b.記憶/回想短期記憶良好一可以回想5分鐘前發(fā)生的事 1.記憶良好 2.有記憶問(wèn)題 c.記憶良好可以在無(wú)提示之下完成全部或大 部 分多

5、元工作(如穿衣、煮食)1.記憶良好 2.有記憶問(wèn)題 d.對(duì)日常生活事務(wù)打算力氣 1.完全自行打算/沒有別人參與,意見打算全都且合理 2.在生疏環(huán)境下自行打算,面對(duì)新事務(wù)的打算有些困難 3.有時(shí)打算力氣欠佳, 在特殊的狀況下，需要?jiǎng)e人的提示 及 監(jiān) 管 4.打算力氣經(jīng)常性欠缺, 在進(jìn)行每日常事務(wù)時(shí)需要?jiǎng)e人提示及監(jiān)管 5.服務(wù)使用者從未(或極少)做打算 功 能 評(píng) 估 配戴眼鏡 1 否 2 是 配戴助聽器 1 否 2 是a. 聽力(如有助聽器，以使用后的聽力為準(zhǔn))0 聽力正常 可正常溝通，聽到電 視 、 電 話 、 門 鈴1 略微困難 不是在安靜的環(huán)境下有困難2 只在特殊狀況下才能聽見 說(shuō)話者必需

6、發(fā)音清及調(diào)整音量和音調(diào)3 聽力嚴(yán)峻不健全 缺乏聽覺力氣b.自我表達(dá)力氣(以任何方式表達(dá)意思)0 完全能夠明白1 通常能夠明白 用字或思維有困難，但如賜予時(shí)間，則不需要?jiǎng)e人提示2 一般能夠明白 用詞或思維有困難，需要?jiǎng)e人提示3 有時(shí)能夠明白 只能表達(dá)具體的要求4 從未或極難明白c.理解力氣(以任何方式理解言語(yǔ))0 完全能夠理解1 通常能夠理解可能漏解部分訊息內(nèi)容，但如給以時(shí)間，則不需要?jiǎng)e人提示2 一般能夠理解 可能漏解部分信息內(nèi)容，需要旁人提示3 有時(shí)能夠理解 對(duì)一些簡(jiǎn)潔直接的溝通能做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)4 從未或極難理解d.視力(如佩帶眼鏡，以充分光線下戴著眼鏡的表現(xiàn)為準(zhǔn))0 良好1 略微不 健 全

7、能看清楚大字體，但看不清報(bào)中的標(biāo)準(zhǔn)字體2 中度不健全一視力有限，無(wú)法看清報(bào)紙標(biāo)題，但能夠辨識(shí)物體 。3 高度不健全一辨識(shí)物體有困難，但眼睛能跟蹤物體移動(dòng)4 嚴(yán)峻不健全一沒有視力或只有光感;眼睛不會(huì)跟隨物體移 動(dòng) 日?；顒?dòng)狀況是否需要使用掛念器具 1 否 2 是請(qǐng)說(shuō)明需要的掛念器具(如沒有，此項(xiàng)不填)1.手杖 2.手叉 3.拐杖 4.助行架 5.輪椅 6.其他a.移動(dòng)(步行) 1.正常環(huán)境下可以獨(dú)立完成 2.只能在室內(nèi)或平坦地面行走3.需要間歇或少量掛念 4.依靠別人或掛念器具b.位置轉(zhuǎn)移 1.能獨(dú)立完成 2.需要指導(dǎo) 3.需要少量掛念4依靠別人協(xié) 助c.洗澡 1.能獨(dú)立完成 2.需要指導(dǎo) 3.

8、需要少量掛念4依靠別人 的 協(xié) 助d.穿衣 1.能獨(dú)立完成 2.需要指導(dǎo)穿衣或選取衣物 3.需要少量掛念4依靠別人的幫忙e.個(gè)人衛(wèi)生 1.能獨(dú)立完成 2.需要提示與指導(dǎo) 3.需要少量掛念 4.完全需要幫忙f.進(jìn)食 1.能獨(dú)立完成 2.使用掛念設(shè)施可以獨(dú)立完成 3.需要少量掛念 4.需要喂食g.小便 1.正常排泄 2.需定時(shí)如廁或提示 3.失禁，每日少于1次 4.失禁，每日多于1次h.大便 1.正常排泄 2.需定時(shí)如廁或提示 失禁，每日少于1次 4.失禁，每日多于1次 自理力氣狀況 下表從最低分1分至高分6分累計(jì)。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：生活獨(dú)立：好=16分 一般=17分32分; 生活依靠者：一般=33分4

9、8分，較差=49分64分，差=65分80分，很差80分獨(dú) 立依 賴序 日常生 獨(dú)立完成 1 部分獨(dú)立2 號(hào) 活動(dòng)作 需要督促 3 一些掛念4 很大掛念5 完全掛念6吃飯 洗澡 穿上衣 穿褲子 自行排尿 自行排便 動(dòng)身上床 上輪椅 去衛(wèi)生間 洗衣服 把握輪椅 上/下樓梯 理解力氣 表達(dá)力氣 社會(huì)溝通 記憶力 總分： 評(píng)估者印象A. 總體健康 : 1.良好 2.受損 3.堪憂B. 精神狀況: 1.良好 2.受損 3.堪憂C. 功能評(píng)估: 1.完好 2.部分存在 3.缺如D.日?；顒?dòng)狀況: 1.完好 2.部分存在 3.堪憂E.自理力氣評(píng)估狀況： 1.生活獨(dú)立 2.生活依靠 確定對(duì)應(yīng)護(hù)理等級(jí)： 依據(jù)自理力氣評(píng)估得分狀況，確定對(duì)應(yīng)護(hù)理等級(jí)，生活獨(dú)立：好=16分 一般=17分32分;執(zhí)行基礎(chǔ)服務(wù)（自理型）。生活依靠的：33分48分，執(zhí)行半自理a。49分64分，執(zhí)行半自理b。65分80分，執(zhí)行不自理a。80分，執(zhí)行不自理b。超過(guò)90分，執(zhí)行特級(jí)護(hù)理。確認(rèn)護(hù)理等級(jí)為：備注：本次評(píng)估為對(duì)老人首次入園評(píng)