妊娠滋養(yǎng)細胞疾病-教學

1、中山大學附屬第二醫(yī)院婦產科陳勍7/18/2022妊娠滋養(yǎng)細胞疾病Gestational Trophoblastic Disease,GTD7/18/2022目的要求1.了解滋養(yǎng)細胞疾病的概念。 2.掌握葡萄胎的病理、臨床表現、診斷、治療原則及隨訪發(fā)方法。3.掌握侵蝕性葡萄胎、絨癌的病理、臨床表現、診斷及治療原則。7/18/2022概念1.葡萄胎(hydatidiform mole)2.侵蝕性葡萄胎(invasive mole)3.絨毛膜癌(choriocarcinoma)4.胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤(少見)妊娠滋養(yǎng)細胞疾病是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病.7/18/2022概念各病之間有一定關系

2、: 葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌 葡萄胎、足月妊娠、流產、宮外孕妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤: 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌 胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤. 7/18/2022 葡萄胎7/18/2022概念葡萄胎(水泡狀胎塊)妊娠胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞異常增生,終末絨毛轉變成水泡,水泡間相連成串,形如葡萄. 7/18/2022分類完全性葡萄胎：胎盤絨毛全部受累，無胎兒及附屬物，宮腔內充滿水泡樣胎塊部分性葡萄胎：部分胎盤絨毛水泡樣變性，宮腔內有存活或已死的胚胎7/18/2022發(fā)生率我國約0.08%東南亞地區(qū)1/500600歐美1/15002000葡萄胎史13%，40倍于第一次。7/18/2022病因確實原因不明。但可疑原因

3、許多，如：胚胎早期死亡營養(yǎng)缺乏病毒感染家族易感性及再發(fā)傾向.7/18/2022病因年齡40歲婦女葡萄胎發(fā)生率比年輕婦女高10倍。20歲亦是高危孕卵缺陷受精異常7/18/2022葡萄胎發(fā)生學說空卵受精學說，葡萄胎為單倍體雙精子受精學說：葡萄胎為3倍體7/18/2022病理肉眼：呈葡萄狀水泡,大小不一,壁薄,透亮,內容為粘性液體,絨毛干梗將其相連,水泡間充滿血及血塊. 完全性葡萄胎：整個宮腔彌漫性充滿水泡，無胎兒及附屬物。 部分性葡萄胎：部分胎盤絨毛水泡變，胎兒已死。7/18/2022病理鏡下:滋養(yǎng)細胞不同程度增生. 絨毛間質水腫. 間質內血管消失或極少的無功能血管 部分性葡萄胎：滋養(yǎng)細胞增生程度

4、較輕7/18/2022病理生理滋養(yǎng)細胞增生產生大量的HCG 刺激卵巢顆粒細胞及卵泡膜細胞 發(fā)生黃素化 黃素化囊腫.完全性葡萄胎3050%發(fā)生部分性葡萄胎一般不發(fā)生7/18/2022良性葡萄胎及雙側卵巢黃素囊腫7/18/2022葡萄胎妊娠7/18/20227/18/2022部分性葡萄胎妊娠7/18/2022臨床表現停經后陰道流血 一般停經24個月(平均12周)始,出血多時可有水泡樣組織隨著排出貧血、繼發(fā)感染 腹痛 葡萄胎增長迅速子宮急速增大下腹部脹痛子宮異常增大、變軟 絨毛水腫及宮腔積血，7/18/2022臨床表現卵巢黃素囊腫 ：2560%有黃素囊腫妊高征征象 葡萄胎在孕24周前即可發(fā)生妊高征征

5、象。約1/4發(fā)展為先兆子癇。甲狀腺功能亢進征象 10%葡萄胎合并輕度甲亢、2%出現甲亢體征絨毛膜促甲狀腺素。感染及貧血：反復出血、抵抗力、宮口開放滋養(yǎng)細胞肺栓塞 2%發(fā)生急性呼吸窘迫7/18/2022診斷 臨床表現 輔助檢查HCG：尿HCG酶聯免疫吸附試驗，血-HCG。B型超聲波：落雪狀聲象，無孕囊及胚胎超聲多普勒：子宮血流雜音，無胎心音7/18/2022葡萄胎的超聲診斷7/18/2022鑒別診斷: 1.流產 2.多胎妊娠 3.羊水過多7/18/2022處理 清除宮腔內容物 葡萄胎一旦確診應及時清宮,一般用吸宮術,應注意建立靜脈通道,備血,充分擴張宮頸管。一般盡量一次吸宮干凈,子宮過大者可在1

6、周后進行第二次刮宮。術時可使用宮縮劑 。7/18/2022處理子宮切除術 40歲 其惡變率為年輕者的46倍,或先行吸宮后切除子宮.黃素囊腫的處理 一般不需處理,若發(fā)生扭轉可穿刺抽液或切除.預防性化療7/18/2022預防性化療的條件年齡40歲葡萄胎排出前HCG值異常升高100Ku/L葡萄胎清除后HCG不呈進行性下降子宮明顯大于停經月份黃素囊腫6cm滋養(yǎng)細胞高度增生或伴有不典型增生無條件隨訪者7/18/2022預防性化療的方法 一般用5- FU或KSM單藥化療12療程.7/18/2022隨訪：葡萄胎隨訪極為重要.內容：主要是臨床表現.查血或尿的HCG頭3個月內,1次/周，直到正常 1次/2周3月

7、 1次/1月6個月 1次/6個月1年共2年，測定hcG,臨床表現，輔助檢查。葡萄胎隨訪期間應避孕. 7/18/2022侵蝕性葡萄胎7/18/2022概念侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層內或轉移至子宮以外,具有惡性腫瘤行為。發(fā)生率約520%。來自良性葡萄胎，多數在葡萄胎清宮術后6個月內發(fā)生。半數以上發(fā)現時有遠處的血運轉移，主要是肺、陰道。7/18/2022侵蝕性葡萄胎及雙側卵巢黃素囊腫7/18/2022病理肉眼觀： 可見水泡狀物或血塊7/18/2022病理 顯微鏡檢：見絨毛結構,滋養(yǎng)細胞過度增生及不等程度的不典型增生.具有很強的侵蝕力。組織學分3型：1型:大量的水泡,形似葡萄胎,但已侵入子宮

8、肌層或血竇,很少出血壞死.7/18/2022病理2型:少量至中等量水泡,滋養(yǎng)細胞中度增生,部分細胞分化不良,組織有出血壞死.3型:幾乎全部為壞死組織及血塊,肉眼僅能見到少數水泡,甚至顯微鏡下方可見到殘存的絨毛,滋養(yǎng)細胞高度增生并分化不良,形態(tài)極似絨癌. 7/18/2022臨床表現 1. 原發(fā)灶表現 陰道不規(guī)則出血,葡萄胎清宮后幾個月內出現,子宮恢復不良,黃素囊腫持續(xù)存在.2. 腫瘤直接侵蝕引起的表現 腫瘤組織穿破子宮時出現腹痛及宮旁包塊,甚至腹腔內出血.3. 轉移灶表現 常見部位依次為肺陰道宮旁腦.表現據部位不同而異.7/18/2022轉移灶表現肺：咳嗽、咯血、X-線見陰影，宮頸及陰道：蘭色結

9、節(jié)，破潰大出血腦：繼發(fā)于肺轉移，腦壓升高 嘔吐 頭暈 昏迷7/18/2022陰道外陰轉移瘤7/18/2022巨大腦轉移瘤伴顱內高壓7/18/2022診斷1.病史及臨床表現.2.HCG連續(xù)測定 葡萄胎清宮術后12周以上或子宮切除術后8周以上,-HCG仍持續(xù)高于正常水平.曾一度降至正常水平又迅速升高或定性試驗陰性后又轉為陽性.臨床已排除葡萄胎殘余、黃素囊腫或再次妊娠.7/18/2022診斷3.聲像學檢查 B超檢查可以早期發(fā)現葡萄胎組織侵入子宮肌層程度,但不能分別侵蝕性葡萄胎或絨癌.4.組織學檢查子宮肌層或宮外部位組織中見到絨毛結構或絨毛退變痕跡可確診 。7/18/2022子宮肌層病灶超聲所見7/1

10、8/2022子宮肌層病灶彩超所見7/18/2022處理同絨癌化療：同絨癌手術：子宮穿孔，病灶局限于子宮、化療欠效、無生育要求 切除子宮7/18/2022隨訪時間:1次/月1年1次/3月至3年1次/12月至5年1次/2年至終生.內容:同葡萄胎. 7/18/2022絨毛膜癌(絨癌)7/18/2022概念 絨毛膜癌：繼發(fā)于葡萄胎（50%）、流產（25%）、足月妊娠（25%）等妊娠的高度惡性腫瘤,早期即可通過血道轉移至全身,破壞組織或器官.少數繼發(fā)于異位妊娠.絨癌多發(fā)生于育齡婦女,但由于滋養(yǎng)細胞可于體內隱伏多年,少數絕經后婦女亦可發(fā)病. 7/18/2022病理 巨檢：絨癌多于子宮內形成單個或多個腫瘤灶

11、,表面呈紫色而切面呈暗紅色結節(jié),伴出血、壞死及感染,質軟脆,極易出血,可侵入宮壁、穿出漿膜層。易于宮旁靜脈中形成癌栓。卵巢亦多形成黃素囊腫。7/18/2022病理 顯微鏡與其他腫瘤有明顯區(qū)別,絨癌無固有的結締組織間質,無固有血管。僅見增生的分化不良的細胞滋養(yǎng)細胞及合體滋養(yǎng)細胞大片地侵入子宮肌層及血管,兩種細胞比例不等,排列紊亂,伴大量出血壞死。不能找到絨毛結構7/18/2022病理絨癌主要經血道轉移,轉移早且廣泛:肺陰道宮旁腦肝腎7/18/2022廣泛肺轉移伴呼吸衰竭7/18/2022Cervical lesion of choriocarcinoma7/18/2022臨床表現先行妊娠至絨癌發(fā)

12、病時間44%3月，67.2% 1年，32.8%1年。7/18/2022臨床表現 1.子宮絨癌:陰道出血,最主要癥狀 產后或流產后,尤其是葡萄胎排出后,出現陰道不規(guī)則出血.腹痛 癌侵入子宮壁或子宮積血 子宮增大、穿破子宮或轉移灶破裂 急腹癥.7/18/2022臨床表現盆腔腫塊 盆腔內轉移灶、血腫塊、卵巢黃素囊腫等.假孕癥狀 腫瘤產生的HCG及雌、孕激素,使乳暈、外陰色素沉著,乳房增大,陰道宮頸著色,生殖系統質地變軟。7/18/2022臨床表現2.轉移灶表現肺轉移灶 因部位而異：侵及支氣管咳嗽、血痰、反復咯血阻塞支氣管肺不張侵及胸膜胸痛、血胸急性肺阻塞肺動脈高壓、呼吸循環(huán)功能障礙X-線可見轉移結節(jié)

13、影7/18/2022臨床表現陰道轉移灶 呈紫色暗紅色結節(jié)突起,破潰引起出血甚至大出血.腦轉移 常繼發(fā)于肺轉移,是絨癌致死的主要原因. 臨床分3期:瘤栓期腦瘤期腦疝期猝倒、失明、失語頭痛、嘔吐、昏迷腦疝、死亡7/18/2022診斷 臨床表現:流產、分娩、宮外孕以后出現癥狀或轉移灶,HCG升高絨癌.葡萄胎流產后1年以上絨癌.葡萄胎流產后0.51年內則可能侵蝕性葡萄胎或絨癌,須組織學鑒別. 7/18/2022診斷 HCG測定： 是診斷絨癌的最重要手段.一般情況下,-HCG降至正常值的時間如下:葡萄胎清宮后84100天;人流術后30天;自然流產后19天;足月妊娠分娩后12天;宮外孕術后89天.7/18

14、/2022診斷 血清/腦脊液-HCG比 20/1，腦轉移。聲像學診斷:B超診斷子宮內病灶.彩色多普勒超聲可反映絨癌的血流信號,能進一步提高子宮絨癌診斷的正確性.7/18/2022診斷組織學診斷: 標本組織中僅有滋養(yǎng)細胞及出血壞死絨癌; 可見絨毛排除絨癌(侵蝕性葡萄胎?宮外孕?)7/18/2022鑒別診斷葡萄胎侵蝕性葡萄胎胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤合體細胞子宮內膜炎胎盤殘留7/18/2022臨床分期國內分期FIGO分期1期 病變局限于子宮1期 病變局限于子宮1a期 無高危因素1b期 有1個高危因素1c期 有2個高危因素高危因素： 治療前HCG10萬U/L 病程（從先行妊娠起）6個月7/18/2022臨

15、床分期國內分期FIGO分期期 病變轉移至盆腔、陰道期 病變超出子宮，局限于生殖器a期 宮旁組織或附件a期 無高危因素b 期 轉移至陰道b 期 有1個高危因素c 期 有2個高危因素7/18/2022臨床分期 國內分期 FIGO分期期 病變轉移至肺期 病變累及肺，伴或不伴生殖系統受累a期 病灶3cm,陰影一側肺的一 半a期 無高危因素b期 肺轉移超出a期 范圍b期 有1個高危因素c期 有2個高危因素7/18/2022臨床分期國內分期FIGO分期期 病變轉移至腦、肝、腸、腎（全身轉移）期 所有其他部位轉移a期 無高危因素b期 有1個高危因素c期 有2個高危因素7/18/2022治療 原則以化療為主,手術為輔 。7/18/2022治療1.化療: 用藥原則:1期單藥期期聯合化療期或耐藥者EMA-CO方案副反應:骨髓抑制、脫發(fā)消化道反應肝功能損害.7/18/2022治療停藥指征 癥狀、體征消失HCG正常,1次/周3次再治療23療程隨訪5年無復發(fā).2.手術: 子