護理查房硬膜外血腫神經(jīng)外科

1、護理查房硬膜外血腫 神經(jīng)外科定義： 硬膜外血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。 發(fā)生機制 多因頭部過受外力直接打擊，產(chǎn)生著力點處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨著血腫的增大而使硬膜進一步分離。 出血來源 腦膜血管： 是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動、靜脈最為常見。腦膜中動、靜脈位于顳部的同名骨溝中。顳部骨質(zhì)較薄，受外力打擊后引起骨折，刺破血管引起出血。如損

2、傷位于動脈主干或大的分支，則出血兇猛，血腫迅速增大短時間內(nèi)可形成巨大血腫，導(dǎo)致腦疝。如出血由靜脈引起，則病情發(fā)展稍緩。 出血來源 靜脈竇：上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發(fā)生騎跨靜脈竇的骨溝骨折，即可使其受損。此種出血兇猛，與靜脈竇沒有平滑肌層，破裂后與無收縮能力有關(guān)，而血腫范圍的擴大則因出血使硬膜剝離，剝離的硬膜引致再出血。 出血來源 顱骨板障靜脈：顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來源。 病因病理 硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)血腫25%30%，主要以急性發(fā)生為主，占86左右，有時并發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點及其附

3、近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈等而導(dǎo)致血腫。因此可根據(jù)骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。因此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)。 病因病理 血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機化成固體。 臨床表現(xiàn) 硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位、增長速度和并發(fā)的硬膜下?lián)p傷有關(guān)。 1、意識障礙2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 3、顱內(nèi)壓增高 意識障礙 病人受傷后的意識改變有以下5種類型。傷后一直清醒； 傷后一直昏迷

4、傷后清醒隨即昏迷；傷后昏迷隨即清醒；傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。中間清醒期是指受傷當(dāng)時昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時后意識障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒。意識障礙 繼而因為硬膜外血腫的形成，腦受壓引起再度昏迷。通常認(rèn)為這種意識狀態(tài)的變化不僅是硬膜外血腫的典型，還是其他顱腦血腫的典型表現(xiàn)。但是臨床上此類病人的比例不足1/3。病人意識狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 單純的硬模外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時，才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。但如血腫持續(xù)增大，引起腦疝時，則可表現(xiàn)出患側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體癱瘓等典型征象。當(dāng)出現(xiàn)此類癥狀時，應(yīng)及時手術(shù)

5、減壓，挽救生命。 顱內(nèi)壓增高 隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現(xiàn)庫欣反應(yīng)。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴(yán)重后果。 治療 2.手術(shù)治療 非手術(shù)治療 對于意識清醒或輕度嗜睡，瞳孔無變化，血腫量幕上30，幕下10，層厚10，中線結(jié)構(gòu)移位10，且病情穩(wěn)定者可在嚴(yán)密臨床觀察的前提下予以保守治療，主要措施是脫水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治療，應(yīng)用脫水劑時在早期不宜大劑量，應(yīng)以能緩解癥狀為宜，以免顱內(nèi)壓下降過多，導(dǎo)致硬膜外血腫擴大。在保守治療期間，應(yīng)密切注意意識，瞳孔及生命體征的變化，并利用作動態(tài)觀察，一旦出現(xiàn)手術(shù)指征應(yīng)急診施行手術(shù)，清除血腫，以緩解顱內(nèi)高壓。 手術(shù)治療手術(shù)指征

6、：1、意識障礙程度逐漸加深； 2、顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.7kpa以上,并呈進行性升高表現(xiàn)； 3、有局灶性腦損害體征； 4、在非手術(shù)治療過程中病情惡化者； 手術(shù)指征5、兒童硬膜外血腫幕上20ml，幕下10ml可考慮手術(shù); 6、尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上30ml，幕下10ml，顳部20ml，或血腫雖不大但中線移位1cm)，腦室或腦池受壓明顯者； 7、橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)積極手術(shù); 護理 1.術(shù)前護理 2.術(shù)后護理 術(shù)前護理 嚴(yán)密觀察病情變化，協(xié)助做好CT等各項檢查，注意有無中間清醒期的出現(xiàn)，如傷后頭痛、嘔吐加重，意識障

7、礙逐漸加深，一側(cè)瞳孔逐漸散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體癱瘓，應(yīng)考慮有血腫形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生。凡需手術(shù)者，要立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、剃頭、配血等，準(zhǔn)備好搶救物品及藥品，保持室內(nèi)清潔、安靜、溫、濕度適宜，將患者置于空調(diào)房內(nèi)，防止患者發(fā)熱，以降低腦細胞的耗氧量。 術(shù)后護理1、臥位：患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6h后抬高床頭1530，頭頸部枕冰枕或戴冰帽，以減輕腦水腫，降低腦細胞的耗氧量，減少頭部傷口滲血。要保持頭部敷料干燥，防止傷口感染。 術(shù)后護理2、病情觀察：定時觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、心率等體征及嘔吐情況并記錄，全麻未清醒者應(yīng)每1530min觀察1次。清醒后按醫(yī)囑每12h觀察1

8、次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位體征及嘔吐情況可反映顱內(nèi)情況的變化，患者神志清醒后又逐漸出現(xiàn)意識障礙并進行性加重，一側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體偏癱，血壓代償性升高，脈搏、呼吸變慢，嘔吐逐漸加重，說明有繼發(fā)性顱內(nèi)出血或腦水腫的危險，應(yīng)立即通知醫(yī)生并積極配合搶救。 術(shù)后護理3、呼吸道護理：患者回病房后給氧氣吸入，流量2L/min。手術(shù)均在全麻插管下進行，清醒前患者易發(fā)生舌后墜、喉痙攣、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射減弱，嘔吐物易誤吸而引起吸入性肺炎，因此，術(shù)后要保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道分泌物?；杳曰颊吆粑婪置谖锒?，常發(fā)生通氣不足而致低氧和高碳酸血癥，動脈血PaCO2增高，

9、缺氧致代謝性酸中毒 ，使腦脊液pH值下降，可使腦血術(shù)后護理 管擴張，缺氧使腦細胞腫脹，從而使顱內(nèi)壓增高，使病情加重，必要時需行氣管切開，氣管切開術(shù)后應(yīng)每日清潔、煮沸消毒內(nèi)套管34次，及時吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超聲霧化吸入，每日23次，保持氣管切口處敷料的清潔干燥，嚴(yán)格無菌操作。 術(shù)后護理4、引流管護理：經(jīng)常保持頭部引流管的通暢，發(fā)現(xiàn)不暢及時通知醫(yī)生處理，引流袋與頭顱平齊，每日更換1次，認(rèn)真觀察并記錄引流液的色及量，保持頭部引流管的固定，防止脫落及扭曲。 術(shù)后護理5、營養(yǎng)：給高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，清醒患者術(shù)后12天給流質(zhì)，無嘔吐等情況后逐漸改半流食、普食。

10、昏迷、吞咽困難者術(shù)后35天給鼻飼，注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉，禁食及鼻飼者每日口腔護理23次。 術(shù)后護理6、皮膚護理：昏迷、臥床患者不能自動翻身，皮膚抵抗力差，皮膚易受潮濕、渣屑的刺激而引起壓瘡的發(fā)生，因此要做好患者的皮膚護理，睡氣墊床，保持床單的平整、清潔、干燥，每12h翻身1次，翻身時動作應(yīng)輕柔，避免拖、拉、推等動作。 術(shù)后護理7、 功能鍛煉：術(shù)后有肢體偏癱或活動障礙者，要保持肢體于功能位置，急性期過后要盡早給患者按摩、推拿，幫助患者活動肢體，促進肢體功能恢復(fù)，防止足下垂、肢體僵硬及廢用性萎縮。 預(yù)后 急性硬膜外血腫的死亡率與手術(shù)前病人的意識水平直接相關(guān)。在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中。死亡率

11、大約為40%。而在那些術(shù)前清醒，不伴有局部神經(jīng)功能損害的病人，死亡率幾乎為零?；颊吆喜⒂杏材は卵[、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷時死亡率是上述合并損傷的4倍。高齡、臨床狀態(tài)差、血腫體積較大、嚴(yán)重的中線移位和術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)較高者，均提示預(yù)后不良。 簡要病史 4床，季子源，男性，54歲，2010年7月1日11：10因“跌傷致頭昏頭痛2小時”入院。既往體健，入院時T、P、R正常，BP17975mmHg，神志模糊，GCS9(E1V3M5),雙瞳孔等大等圓直徑約0.25cm，對光反應(yīng)靈敏，頭部有創(chuàng)口內(nèi)可見一小碎石塊，四肢肌力正常，病理征陰性。CT示右側(cè)顳骨骨折伴硬膜外血腫，左側(cè)額顳頂部硬膜下出血。入院診斷：急性重

12、型開發(fā)性顱腦損傷，右側(cè)顳簡要病史 骨骨折伴硬膜外血腫，左側(cè)額顳頂部廣泛腦挫傷伴硬膜下血腫。入院后于當(dāng)日下午十七時出現(xiàn)病情變化，神志昏迷，GCS6(E1V2M3)，急診復(fù)查CT示右側(cè)顳骨骨折伴硬膜外血腫，血腫較前增大，左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，出血較前增多。經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻下行左側(cè)硬膜下血腫開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)及右側(cè)硬膜外血腫開顱清除加右顳骨骨折整復(fù)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后因病情危重送ICU監(jiān)護治療，患者病情逐漸平穩(wěn)，于7月11號脫機后轉(zhuǎn)入我科普通簡要病史 病房，入科時呈昏迷狀態(tài)，GCS7(E1V1M5)，雙瞳孔等大等圓直徑約0.25cm，對光反應(yīng)靈敏，頭部創(chuàng)口暴露干燥，氣管切開，帶入留置胃

13、管、導(dǎo)尿、深靜脈留置針。右側(cè)肢體偏癱，左側(cè)肢體被動活動可，無褥瘡帶入，入科后予以級護理、留陪一人、氣切口吸氧、氣道濕化、心電監(jiān)護、抗炎、護胃、降顱壓、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。護理診斷1.意識障礙2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量3.清理呼吸道無效4.有感染的危險5.有體液不足的危險6.有皮膚完整性受損的危險7. 知識缺乏1、意識障礙：與腦外傷有關(guān).嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識、肢體活動、顱內(nèi)高壓等的變化情況。.保持病房安靜，減少外界刺激。.加強床邊防護：如使用護欄或約束帶。.保持呼吸道通暢，如有惡心嘔吐情況予頭側(cè)一邊。.予2L/分吸氧和遵照醫(yī)囑使用催醒藥物；借助收音機或近距離的通話進行催醒。.加強心

14、理護理：要多講鼓勵的話，不給病人壓力，不講泄氣的話，以給病人信心。.做好基礎(chǔ)護理：如口腔護理、尿道口護理、皮膚護理2次/日，保持床單位平整、清潔、干燥。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食、昏迷等有關(guān).鼻飼高熱量高維生素高蛋白流質(zhì)食物，且要保證食物的質(zhì)和量如魚湯、肉湯、蛋湯等?？山?jīng)口進食后，鼓勵進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。.觀察皮下脂肪和皮膚有無水腫情況。.定期監(jiān)測生化情況，如果白蛋白偏低可遵囑輸白蛋白或血漿蛋白。.遵囑予復(fù)方氨基酸、脂肪乳靜脈滴注。3、清理呼吸道無效：與昏迷、氣管切開、呼吸系統(tǒng)感染有關(guān).觀察病人的呼吸和血氧飽和度情況。.觀察痰液的性狀、顏色和量。.每1-2小時翻

15、身、拍背、吸痰一次或prn吸痰。.按醫(yī)囑予Q8h霧化吸入和使用抗生素。.加強營養(yǎng)以增強抵抗力。.微泵持續(xù)靜推%0.9生理鹽水氣道濕化，3-5ML/小時。4、有感染的危險：與氣管切開及各種導(dǎo)管有關(guān).吸痰時嚴(yán)格無菌操作。.保持傷口敷料清潔干燥，及時更換敷料。.予口腔護理、尿道口護理、膀胱沖洗每日二次并觀察有無異常。.正確掌握各種導(dǎo)管的操作流程和注意事項。.保持病房空氣新鮮，注意保暖，預(yù)防感冒。每日通風(fēng)2-3次，每次至少30分鐘。5、有體液不足的危險：與昏迷、禁 食有關(guān).觀察生命體征。.記24小時進出量，尤其注意尿量變化。.督促家屬保證鼻飼量。.觀察惡心、嘔吐、出汗情況及皮膚色澤、彈性情況還有大便排

16、泄情況等。.遵醫(yī)囑合理安排輸液量。.觀察血電解質(zhì)變化，出現(xiàn)異常及時報告。6、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、軀體移動 障礙有關(guān).睡氣墊床，保持床單清潔干燥平整。.每2小時翻身一次以免骨突處受壓。.每天至少兩次溫水全身擦洗。.加強肢體功能鍛煉，每天2-3次，每次15-20分鐘。.保持會陰部及肛周清潔干燥。.加強營養(yǎng)，以增強皮膚抵抗力。7. 知識缺乏:缺乏有關(guān)疾病、飲食、藥物等方面的知識。.講解有關(guān)該疾病的知識。.病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)家屬做肢體被動功能鍛煉。.告之病人家屬應(yīng)避免病人情緒激動，用力排便及一些不良刺激。.飲食以清淡為主，多吃水果蔬菜。.加強宣教，告之家屬即使康復(fù)期也應(yīng)注意安全，防止再次

17、外傷。病情小結(jié) 9月1日：現(xiàn)患者神志清楚，GCS15,雙瞳孔等大等圓直徑約0.25cm,對光反應(yīng)靈敏，頭部切口縫線已拆除，左側(cè)骨窗處壓力正常，氣切處創(chuàng)口已愈合，無滲出，自訴無明顯頭痛、頭暈及惡心、嘔吐情況，胃納好，大小便通暢，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體肌力+ ，能夠自行獨立行走，尾骶部皮膚完整。于9月20日好轉(zhuǎn)出院。格拉斯哥昏迷評分(GCS) 睜眼 語言 運動 4 - 自動睜眼 5 - 正常交談 6 - 按囑動作3 - 呼喚睜眼 4 - 言語錯亂 5 - 刺痛定位2 - 刺痛睜眼 3 - 只能說出單詞 4 - 刺痛躲避1 - 無睜眼 2 - 只能發(fā)音 3 - 刺痛屈曲 1 - 無發(fā)音 2 -

18、刺痛過伸 1 - 無反應(yīng) 肌力分級：分0-5六級0級完全測不到肌肉收縮。1級有肌肉收縮但不能產(chǎn)生動作。2級可以在床上水平移動但不能抵抗重力作用肢體抬不起來。3級可抬起肢體但不能抵抗外力，4級可抵抗較弱的外力。5級正常人的肌力。偏癱患者功能鍛煉 上肢功能鍛煉：護理人員站在病人患側(cè)，一手握住患肢手腕，另一手做各指的運動;一手握住患側(cè)的手腕；另一手置肘關(guān)節(jié)略上方，將患肢行上、下、左、右、伸曲、旋轉(zhuǎn)運動.偏癱患者功能鍛煉 下肢功能鍛煉:護理人員一手握住患肢的足弓部，另一手做個趾的活動;一手握住患肢的踝關(guān)節(jié)，另一手握住膝關(guān)節(jié)略下方，使髖膝關(guān)節(jié)伸、屈、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收外展。腦室引流管護理1.注意識別各種頭部

19、引流管(用標(biāo)簽注明)2.引流管懸掛于床頭,高度(指引流管的最高處距側(cè)腦室的距離)高于側(cè)腦室1015CM,以維持正常的顱內(nèi)壓.腦室引流管護理3.腦室引流的早期要特別注意引流的速度,禁忌流速過快,為減低流速,術(shù)后早期可適當(dāng)將引流管掛高,當(dāng)顱內(nèi)壓逐漸取得平衡后,再放低引流管于正常的位置.控制腦液脊的引流量,腦脊液由腦室內(nèi)脈絡(luò)膜叢分泌,每3分鐘約分泌1ML,因此,每日引流量以不超過500ML為宜.腦室引流管護理4.注意觀察腦脊液的性狀,正常的腦脊液為無色透明,無沉淀,術(shù)后12天腦脊液可帶血性,以后為淡紅色,黃色,淡黃色,透明.若術(shù)后腦脊中有大量鮮血,或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深,常提示有腦室內(nèi)出血；

20、放置時間長,有可能發(fā)生感染,腦脊液混濁,此時應(yīng)放低引流管.保持引流管通暢,引流管不可受壓,扭曲成角,術(shù)后病人頭部的活動范圍應(yīng)適當(dāng)限制,翻身及護理操作時,避免牽拉引流管,引流管如無腦脊液引出,應(yīng)查明原因,并告訴醫(yī)生。腦室引流管護理5.定期更換引流袋,并記量,操作時應(yīng)嚴(yán)格無菌原則,并應(yīng)夾閉引流管,以免管內(nèi)腦脊液返流入腦室引起感染.6.搬動病人(如行CT檢查)前先夾閉引流管,病人回室后要注意開放.因腰穿或注入藥物需夾閉引流管的,應(yīng)問清醫(yī)生,按時開放.腦室引流管護理7.拔管 開顱術(shù)后引流管一般不超過34天,拔管前1天可試行抬高或夾閉引流管,以便了解腦室引流管是否通暢,顱內(nèi)壓是否有再次升高的情況,夾管后

21、應(yīng)密切觀察,如病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀,應(yīng)放低引流管或開放夾閉的引流管,并告訴醫(yī)生,拔管前后,切口處如有腦脊液漏出,應(yīng)告訴醫(yī)生,以免引起顱內(nèi)感染.硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別首先明確一個概念，什么是硬膜？硬膜是在顱骨和腦組織之間的一層堅韌的薄層膜狀結(jié)構(gòu)，。是用來保護我們的腦組織的屏障。這樣就出現(xiàn)了兩個間隙：硬膜和顱骨之間的“硬膜外”，以及硬膜和腦組織之間的“硬膜下”，在這兩個間隙出血造成的血腫，也就被稱為硬膜下血腫與硬膜外血腫。硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別血腫的形狀會有不同，一個是半月形的，一個是梭形的，出血部位不同，造成臨床很多區(qū)別。簡單的說：硬膜下出血： 出血在硬腦膜之下，往往

22、有腦組織明顯挫傷，比較容易引起腦水腫等，往往有意識障礙。多是對沖損傷。硬膜外出血： 在硬膜和骨膜之間，往往有顱骨骨折，頭痛劇烈，常伴有嘔吐，不合并腦其他損傷的話 意識比較清楚。多是直接暴力之下的損傷。硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別 硬膜外血腫因為有硬膜的阻擋，不會直接接觸到腦組織，并且因為硬膜的限制，血腫不容易出現(xiàn)擴散，很容易包成一塊，在CT或磁共振上面會出現(xiàn)一個凸透鏡形狀的影子。因為不合并腦其他損傷的話 意識比較清楚。硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別 硬膜下血腫，基本上屬于直接在腦組織表面出血，而腦組織表面沒有什么限制的東西了，所以出血很容易向兩面滲透，所以他的表現(xiàn)就會在靠近腦組織的一邊看到血腫貼

23、著腦組織的紋理，另一邊貼著硬膜，變成新月形狀。這種情況下，因為出現(xiàn)很可能就來自于腦組織，所以往往有腦組織明顯挫傷。比較容易引起腦水腫等。往往有意識障礙。氣管切開呼吸道護理新進展 一、氣道濕化護理：濕化液的選擇、濕化的方法；二、吸痰護理：吸痰管的選擇、吸痰時機、吸痰方法、吸痰時的供氧問題；三、氣管套管護理：內(nèi)套管的清洗消毒、內(nèi)套管位置管理、脫管護理； 濕化液的選擇 常用的藥液是在生理鹽水中加入慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等。有實驗證明，無菌蒸餾水和鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水。因為氣管內(nèi)滴入生理鹽水對病人有很多不利，不但不能稀釋痰液，而且還會造成細支氣管阻塞和感染，當(dāng)生理鹽水進入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，

24、鈉離子沉淀在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換。 濕化液的選擇 國外新的護理操作中已不將滴生理鹽水作為氣管切開患者的常規(guī)護理操作。而鹽水吸入后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用；蒸餾水因不含鹽分對氣道無刺激。臨床觀察，應(yīng)用鹽水加沐舒坦15cmL滴管或用鹽水加沐舒坦30cm霧化，濕化效果更佳。濕化的方法 良好的氣道濕化可以降低痰液粘稠度，有利于痰液排出，減少痰痂的形成。臨床上常用的氣道濕化方法有以下幾種：濕紗布覆蓋法、超聲波霧化加濕法、套管內(nèi)滴藥法、氣道灌洗法（又稱呼吸道清掃或肺清掃）和持續(xù)給藥法（輸液器滴注法、微量靜脈泵推注法、輸液泵注入法）等。其中前三種方法

25、屬氣管切開術(shù)后常規(guī)氣道濕化方法，無論何種病人都適用。肺清掃要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，選擇清醒、咳嗽反應(yīng)敏感、體質(zhì)好的患者在病情濕化的方法 允許的情況下進行，即在患者吸氣時，先將生理鹽水1cm注入氣管套管內(nèi)，保留15s，吸出。此法能夠刺激氣管，稀釋細小氣管痰液，多用于有大量粘液或濃痰時。持續(xù)給藥法由于濕化液量少，對氣道刺激小，不易引起刺激性咳嗽，且持續(xù)濕化符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要，是理想的氣道濕化方法，但因收費高微量泵有限，每次使用只能輸50ml，每天需配制5次，目前臨床應(yīng)用不廣泛。故在臨床工作中應(yīng)針對病人的不同情況，靈活應(yīng)用，合理維持氣道濕化，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 吸痰管的選擇 一般成人使用16

26、-18號吸痰管，過粗會損傷呼吸道粘膜，太細在呼吸道分泌物粘稠的情況下易造成吸引不暢，吸痰管的外徑與氣管套管內(nèi)經(jīng)比應(yīng)。氣管內(nèi)吸痰管與口腔內(nèi)吸痰管要分別選擇，口腔內(nèi)吸痰管應(yīng)選擇園頭多孔吸痰管；氣管內(nèi)吸痰管前端應(yīng)該為園頭單孔吸痰管，用單頭園孔吸痰管吸引比用園頭多孔吸痰管吸引，粘膜損傷出血發(fā)生率低，所以在給氣管切開患者吸引時，選擇游離端為單孔的吸痰管為宜。 吸痰時機 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為應(yīng)定時濕化吸痰，臨床觀察，不必要的吸痰頻繁可導(dǎo)至不必要的氣管粘膜損傷，加重低氧血癥和左心衰竭。而按時濕化吸痰比定時濕化吸痰更有效，一方面減少了對患者的刺激，另一方面痰量多的患者因拘泥于定時濕化吸痰，則不能及時清除氣道內(nèi)分泌物，

27、導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在我們認(rèn)為適時吸痰是控制肺部感染的重要措施，僅在患者有大量痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸音減弱、呼吸困難、有痰鳴音或呼吸哮鳴音、病人氧分壓或血氧飽和度突然降低、使用的呼吸機出現(xiàn)高壓報警時才吸痰，這樣可以減少肺部感染的機會。 吸痰的方法 常規(guī)吸痰法將吸痰管反折無負(fù)壓下插入氣管內(nèi)15-17cm處（支氣管分叉處）松開反折部分邊吸痰邊旋轉(zhuǎn)吸引退出，有文獻報道每次吸痰時先吸取氣管套管口的痰液，再將吸引管反折（不產(chǎn)生負(fù)壓）下插至氣管內(nèi)15-17cm處，再上提吸痰管1cm松開發(fā)折部分，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出，每次吸痰時間不超過15s，兩次吸痰間隔時間不超過3-5min，效果更好。經(jīng)臨床實踐證實減少了因人為操作污染造成的感染機會，降低了肺部感染的發(fā)生率，減輕了吸痰時SPO2下降程度，縮短了吸痰時和吸痰后低吸痰的方法 氧血癥持續(xù)時間，減少了氣管粘膜的損傷。在吸痰管旋轉(zhuǎn)上提的過程中，如遇到