腫瘤的外科診療及其展望

1、腫瘤的外科診療及其展望主要內(nèi)容腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科的作用 腫瘤外科治療原則 腫瘤手術(shù)的應(yīng)用 腫瘤手術(shù)注意事項 腫瘤外科治療發(fā)展趨向 腫瘤外科的發(fā)展一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展約在公元前1600年，古埃及已有手術(shù)切除腫瘤的記載。我國東漢時代華佗首創(chuàng)手術(shù)治療內(nèi)臟腫瘤，三國志華佗傳有載：“若病結(jié)積在內(nèi)，針?biāo)幩荒芗?，?dāng)須刳割者，使飲其麻沸散，需臾使于醉死，無所知，因破取，病若在腸中，使斷腸湔洗，縫腹膏摩，。”公元七世紀(jì)，我國也有切除腫瘤的記載，晉書有云：“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之”。但現(xiàn)代外科手術(shù)切除腫瘤始于1809年，McDowell為一婦女切除了10.2公斤重的卵巢腫瘤，術(shù)后病人生存了30年

2、。 腫瘤外科的發(fā)展時間（年）報道者內(nèi)容1809McDowell巨大卵巢腫瘤切除1846Warren乙醚麻醉1867Lister消炎抗菌藥物的臨床應(yīng)用18601890Billroth胃切除、喉切除、食管切除1878Volkmann直腸癌切除1880sKocher甲狀腺切除1890Halsted乳腺癌根治術(shù)1891Lcke肝惡性腫瘤切除1896Beatson卵巢切除治療晚期乳腺癌1904Young前列腺癌根治術(shù)現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要腫瘤外科的發(fā)展時間（年）報道者內(nèi)容1906Wertheim子宮頸癌根治術(shù)1908Miles經(jīng)腹、會陰直腸癌切除術(shù)1912Martin脊髓側(cè)束切斷止痛19101

3、930Cushing腦腫瘤手術(shù)1913Torek胸段食管癌切除1927Divis肺轉(zhuǎn)移灶切除1933Graham全肺切除術(shù)1935Whipple胰十二指腸切除術(shù)1945Huggins腎上腺切除治療晚期前列腺癌1952Lortat-Jacob肝規(guī)則性切除術(shù)1963Starzl肝移植術(shù)現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要近二十年來，隨著顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)、麻醉水平提高及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使腫瘤外科更進(jìn)一步發(fā)展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和康復(fù)手術(shù)得到應(yīng)用。腫瘤外科的發(fā)展二、腫瘤外科的生物學(xué)概念 誠然，用外科手術(shù)治療腫瘤是最古老最有效和臨床應(yīng)用最普遍的治療方法之一，其治療效果已被臨床

4、所公認(rèn)。但是，現(xiàn)在越來越多外科專家認(rèn)識到，單靠手術(shù)刀難以徹底治愈腫瘤。有些腫瘤盡管在早期施行根治術(shù)，但術(shù)后若干年仍會復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，這很大程度上取決于腫瘤本身生物學(xué)特性、病人機體的免疫功能。腫瘤外科的發(fā)展癌細(xì)胞的生物學(xué)特性： 自主性（Autonomy） 可移植性（Transplantability） 侵襲性（Invasiveness） 轉(zhuǎn)移性（Metastasis） 去分化或異常分化（Dedifferentiation） 腫瘤外科的發(fā)展 侵襲性和轉(zhuǎn)移性最為關(guān)鍵，也是惡性腫瘤的重要標(biāo)志。臨床統(tǒng)計有80%以上的腫瘤病人死于侵襲和轉(zhuǎn)移。若果腫瘤沒有侵襲和轉(zhuǎn)移，預(yù)后都較好。如幾十斤重的卵巢囊腫、脂肪瘤，一

5、經(jīng)切除，病人就完全康復(fù)。但是不足一個鴨蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵襲和轉(zhuǎn)移所致。一般認(rèn)為侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，是一個過程的兩個階段，侵襲為轉(zhuǎn)移的前奏，轉(zhuǎn)移是侵襲的延續(xù)和發(fā)展。所以手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵襲周圍，就意味著術(shù)后有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之可能，不管手術(shù)擴大到何等程度，也難獲得滿意效果。這就是為什么必須強調(diào)多學(xué)科的綜合治療。除了手術(shù)切除腫瘤之外，尚需要施加化療、放療、免疫治療等控制局部不再復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤外科的發(fā)展人體免疫防御機制 細(xì)胞免疫系統(tǒng)：T細(xì)胞 B細(xì)胞 單核吞噬細(xì)胞 第三群淋巴細(xì)胞（ NK、 LAK ） 體液免疫系統(tǒng)： 細(xì)胞因子腫瘤外科的發(fā)展 決定對惡性腫瘤治療效果的優(yōu)劣因素是多方面的，

6、其中機體自身免疫能力，腫瘤的生物學(xué)特性是主要的。無論選擇何種治療方案，都應(yīng)當(dāng)把握既最大限度切除或抑制消滅腫瘤，又最大限度保護(hù)機體免疫功能，不能顧此失彼。腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科的作用預(yù)防作用診斷作用治療作用重建與康復(fù)先天性或家族性結(jié)腸息肉病 先天性睪丸未降或下降不全 潰瘍性結(jié)腸炎 多發(fā)性內(nèi)分泌增生癥II型和III型 白斑病 乳腺小葉增生 黑痣 包莖 胃息肉 腫瘤外科的作用預(yù)防作用腫瘤治療前必需有一個明確的診斷，特別是組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷，要獲得組織或細(xì)胞常需外科手段。常用方法有細(xì)針吸取、針穿活檢、咬取活檢、切取活檢及切除活檢。 腫瘤外科的作用診斷作用外科手術(shù)是治療腫瘤的最古老最有效的方法之一。許多

7、類型的良性腫瘤，如皮下脂肪瘤、纖維瘤、甲狀腺瘤、胃腸平滑肌瘤、子宮肌瘤、肝腺瘤、乳腺纖維腺瘤等，手術(shù)切除則可以獲得痊愈。早期的癌瘤，如I期的子宮頸癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、大腸癌、甲狀腺癌、喉癌、舌癌等，根治性切除術(shù)后5年治愈率都可達(dá)90%以上。進(jìn)展期癌瘤(II-III期)通過以手術(shù)為主的綜合治療，五年治愈率也可達(dá)30%-60%。晚期癌瘤（期）亦常需要作姑息性手術(shù)或減積手術(shù)和減狀手術(shù)，以作為綜合治療的一部分，達(dá)到減輕病人痛苦、延長壽命的目的。腫瘤外科的作用治療作用 外科手術(shù)亦常應(yīng)用于腫瘤病人手術(shù)后的重建與康復(fù)。腫瘤外科醫(yī)生不僅要根治性切除腫瘤，還要注意病人生存質(zhì)量，設(shè)法為病人進(jìn)行重建或康復(fù)治療

8、，使病人外形及功能有改善，生活愉快。例如乳腺癌根治術(shù)后的乳房再造手術(shù)；喉癌根治術(shù)后的喉重建；全舌切除術(shù)后舌再造；上頜竇癌切除術(shù)后的面部整形；腹壁和胸壁巨大腫瘤切除術(shù)后的修補等等。有些由于以往手術(shù)或放療后所致的功能喪失，特別是肢體，可以通過骨或肌肉的移位而使到功能改善。 腫瘤外科的作用重建與康復(fù) 良性腫瘤的外科治療原則 完整切除 明確病理性質(zhì) 腫瘤外科的治療原則明確診斷 （病理診、臨床診斷和分期 ）明確腫瘤外科作用，制訂合理治療方案 全面考慮，選擇合理的術(shù)式 必須根據(jù)腫瘤生物學(xué)特性選擇術(shù)式 足夠的切除范圍 根據(jù)患者年齡、全身狀況和伴隨疾病選擇術(shù)式 防止醫(yī)源性播散 腫瘤外科的治療原則 惡性腫瘤的外

9、科治療原則 腫瘤手術(shù)的應(yīng)用細(xì)針吸取(Fine-needle aspiration) 針穿活檢(Needle biopsy) 咬取活檢(Biting biopsy) 切取活檢(Incisional biopsy) 切除活檢(Excisional biopsy) 如果臨床上擬診為黑色素瘤時，都不應(yīng)作針穿、咬取或切取活檢，應(yīng)該在準(zhǔn)備徹底切除時作切除活檢。 還應(yīng)注意活檢切口與進(jìn)路必須在下一次手術(shù)時能整塊切除，不要給下次手術(shù)造成麻煩，又可以防止切口種植。 診斷性手術(shù) 探查性手術(shù)目的一是明確診斷；二是了解腫瘤范圍并爭取腫瘤切除；三是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)以便及時作切除術(shù)，即所謂二次探查術(shù)(Second look o

10、peration)。所以它不同于上述的診斷性手術(shù)。探查性手術(shù)往往作好大手術(shù)的準(zhǔn)備，一旦探查明確診斷而又能徹底切除時，即時作腫瘤的治愈性手術(shù)，所以術(shù)前準(zhǔn)備要充分，備有術(shù)中冰凍切片檢查。 腫瘤手術(shù)的應(yīng)用 探查性手術(shù) 治愈性手術(shù)是以徹底切除腫瘤為目的，也是實體腫瘤治療的關(guān)鍵。凡腫瘤局限于原發(fā)部位和鄰近區(qū)域淋巴結(jié)，或腫瘤雖已侵犯臨近臟器但尚能與原發(fā)灶整塊切除者皆應(yīng)施行治愈性手術(shù)。治愈性手術(shù)最低要求是切緣在肉眼和顯微鏡下未見腫瘤。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用 治愈性手術(shù)治愈性手術(shù)對上皮癌瘤而言為根治術(shù)(Radical resection)。 治愈性手術(shù)對肉瘤而言為廣泛切除術(shù)(Extensional resection

11、)。 晚期癌瘤已失去手術(shù)治愈的機會，但在許多情況下，為了減輕癥狀、延長壽命，或為下一步其它治療創(chuàng)造條件，可采用各種姑息性手術(shù)。 腫瘤手術(shù)的應(yīng)用姑息性手術(shù)姑息性腫瘤切除術(shù)減狀手術(shù)減積手術(shù) 為了配合其它治療，需要作輔助性手術(shù)，例如喉癌放療，為了防止放療中呼吸困難，有時需作放療前氣管切開術(shù)；直腸癌放療有時亦需先作人工肛門術(shù)，以免放療中腸梗阻；乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療常需作去勢手術(shù)。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化療時常需作動脈插管術(shù)。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用輔助性手術(shù) 為了提高腫瘤病者的生存質(zhì)量，重建和康復(fù)手術(shù)越來越受到重視。由于外科技術(shù)，特別是顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，使腫瘤切除后的器官重建有很大的發(fā)展。頭面部腫

12、瘤切除術(shù)后常用血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)取得成功。舌再造術(shù)、口頰和口底重建使病人生活質(zhì)量大大提高。乳腺癌根治術(shù)后乳房重建、巨大腫瘤切除后胸壁重建、腹壁重建已廣泛開展。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用重建與康復(fù)手術(shù) 對于那些有潛在惡性趨向的疾病和癌前病變作相應(yīng)的切除術(shù)，以期防止癌癥發(fā)生。 臨床常采用的預(yù)防性手術(shù)有：先天性多發(fā)性結(jié)腸息肉瘤作全結(jié)腸切除術(shù)；潰瘍性結(jié)腸炎患者作結(jié)腸切除術(shù)；隱睪或睪丸下降不久作睪丸復(fù)位術(shù)；口腔、外陰白斑患者作白斑切除術(shù)；易摩擦部位的黑痣切除術(shù)；重度乳腺小葉增生伴有乳腺癌高危因素者作乳房切除術(shù)。此外，成人的聲帶乳頭狀瘤、膀胱乳頭狀瘤、卵巢皮樣囊腫、甲狀腺瘤、大腸腺瘤等均有潛在惡變趨勢，應(yīng)作預(yù)防切除術(shù)。

13、腫瘤手術(shù)的應(yīng)用預(yù)防性手術(shù) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌屬于晚期癌瘤，難以手術(shù)治愈，但臨床上確有部分轉(zhuǎn)移癌患者手術(shù)后獲得長期生存，故此對轉(zhuǎn)移癌手術(shù)不能一概否定。孤立性肺、肝、腦、骨轉(zhuǎn)移，施行切除術(shù)后獲得良好效果。肺轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率15%44%；肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率20%30%；肺癌腦轉(zhuǎn)移術(shù)后5年生存率13%。有時多達(dá)3個轉(zhuǎn)移灶，但局限于一肺葉或一肝葉，仍可以施行切除術(shù)。若為皮下多個轉(zhuǎn)移，則無手術(shù)指征。 復(fù)發(fā)性癌瘤治療效果也很差，但配合其它學(xué)科治療，其中手術(shù)治療仍可獲得一定療效。例如皮膚隆突性纖維肉瘤，術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)，但反復(fù)切除，也獲得延長壽命的效果；肢體黑色素瘤術(shù)后復(fù)發(fā)可以截肢，挽救部分病者生命；直腸癌保肛手

14、術(shù)后復(fù)發(fā)可以采取再作Miles手術(shù)。 不過，轉(zhuǎn)移癌瘤和復(fù)發(fā)癌瘤手術(shù)效果總的來說是比較差，必須與其它治療配合進(jìn)行。 腫瘤手術(shù)的應(yīng)用遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)性癌瘤切除術(shù)腫瘤手術(shù)注意事項 檢查腫瘤時要輕柔，避免擠壓和反復(fù)多次檢查。避免對腫瘤局部作不適當(dāng)治療，如理療、中草藥外敷、熱敷、推拿按摩或局部注射藥物等?；顧z明確診斷后盡早作治愈性治療。術(shù)前制訂好綜合治療方案，必要時請其它學(xué)科專家會診共同擬好治療計劃。對伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或術(shù)前一般情況較差伴有水電解質(zhì)平衡失調(diào)者，應(yīng)于術(shù)前加以治療及糾正，作好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前必須對病者家屬交代有關(guān)病情和手術(shù)可能出現(xiàn)的問題，特別是致殘手術(shù)。另外，對病者進(jìn)行

15、適當(dāng)?shù)男睦碇委?，解除病者的心理?fù)擔(dān)。 術(shù)前注意事項切口選擇恰當(dāng)，以能充分暴露術(shù)野為原則，不能因切口過小而過分牽拉或擠壓腫瘤。探查要輕柔、細(xì)致、由遠(yuǎn)及近。腫瘤要隔離，對破潰的體表腫瘤、侵及漿膜的胃腸腫瘤，均應(yīng)用紗墊覆蓋包裹以免腫瘤細(xì)胞脫落引起種植；盡量先結(jié)扎腫瘤部位回流的靜脈和淋巴管，后扎動脈，以免術(shù)中癌栓脫落循環(huán)引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤切除后應(yīng)更換手套、徹底沖洗術(shù)野，用氮芥溶液（濃度2mg%）泡浸傷口，以減少癌細(xì)胞種植。標(biāo)本切出后應(yīng)及時檢查，看腫瘤是否已全部切除，邊緣有無殘留。腫瘤手術(shù)注意事項手術(shù)中防止癌瘤擴散 腫瘤切除后除與外科術(shù)后注意事項之外，應(yīng)考慮術(shù)后輔助治療，亦即按原來制訂的綜合治療方案實施

16、。腫瘤手術(shù)注意事項術(shù)后處理 癌瘤病人要終生定期隨訪，一般頭兩年每3月復(fù)查一次；25年內(nèi)每6個月復(fù)查一次；5年以后每年復(fù)查一次。隨訪復(fù)查應(yīng)包括體格檢查和必要的實驗室檢查和影像檢查。通過定期隨訪觀察，能夠及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶，及時治療。另外，通過長期隨訪可以對手術(shù)治療和其它治療方法的效果進(jìn)行評價，對于提高治療水平有極大的幫助。腫瘤手術(shù)注意事項術(shù)后密切隨訪和療效評價腫瘤外科治療發(fā)展趨向 腫瘤外科治療向細(xì)胞分子水平邁進(jìn) 分子診斷、分子指征、分子預(yù)后 分子治療、分子分期、分子定界 兼顧根治與功能，注重提高生活質(zhì)量 更強調(diào)多學(xué)科綜合治療腫瘤外科治療向細(xì)胞分子水平邁進(jìn)Roth (1992) 在分子水平通過

17、基因操作預(yù)防、診斷并達(dá)到外科治療腫瘤目的，稱為分子外科分子診斷 分子指征 分子分期分子定界 分子治療 分子預(yù)后腫瘤外科治療發(fā)展趨向基因操作“分子刀”基因置換基因修正基因修飾基因控制基因封閉腫瘤外科治療發(fā)展趨向臨床應(yīng)用基因治療的疾病遺傳性疾?。篠CID (嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷綜合癥）囊性纖維變性血友病B家族性高膽固醇血癥（FH)Gaucher病腫瘤：腦瘤、腎細(xì)胞癌、黑色素瘤及各種實體瘤等100項腫瘤基因治療臨床試驗中心血管疾?。▽嶒炿A段）神經(jīng)免疫疾?。▽嶒炿A段）AIDS(艾滋病） （實驗階段）腫瘤外科治療發(fā)展趨向腫瘤外科治療目的的轉(zhuǎn)變腫瘤外科治療發(fā)展趨向根治性切除腫瘤生活質(zhì)量提高根治消除腫瘤功能保持

18、適應(yīng)腫瘤外科治療目的的轉(zhuǎn)變微創(chuàng)外科：腔鏡手術(shù)移植修復(fù)外科：器官重建器官移植腫瘤外科治療發(fā)展趨向乳腺癌的手術(shù)治療腫瘤外科治療發(fā)展趨向局部挖出區(qū)段切除全乳房切除單純切除腋窩清掃Halsteds術(shù)式擴大切除術(shù)超擴大切除術(shù)Halsteds術(shù)式改良根治術(shù)乳房重建保留乳房的局切 放射治療、化療腔鏡皮下乳腺切除 乳腺假體植入乳腺癌手術(shù)演變手術(shù)目的：切除腫瘤挽救生命根治性切除腫瘤挽救生命延長生存根治挽救生命延長生存提高生活質(zhì)量美容目前主導(dǎo)術(shù)式：西方國家：乳腺癌局部切除放化療中國：多種術(shù)式并存，開始傾向于改良根治術(shù)放化療， 少數(shù)局部切除發(fā)展趨向：乳腺微創(chuàng)手術(shù)乳腺腔鏡外科腔鏡下全乳腺切除 假體植入腔鏡腋窩淋巴清除

19、術(shù)腔鏡輔助前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)參考：姜軍等. 乳腺病雜志 2004；2（2）：712直腸癌的手術(shù)治療腫瘤外科治療發(fā)展趨向直腸癌挖出局部切除直腸切除直腸切除淋巴清掃M(jìn)iles術(shù)人工肛門Dixons術(shù)保留自主神經(jīng)的TME + Dixons功能保留性腫瘤外科發(fā)展的基礎(chǔ)對外科解剖學(xué)更深一步認(rèn)識和理解對癌癥的生物學(xué)行為更深入研究現(xiàn)代影像診斷學(xué)的發(fā)展，治療前對腫瘤侵犯范圍有比較精確的估計多學(xué)科綜合治療的應(yīng)用手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，修復(fù)手段多樣化醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，為微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造條件圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)質(zhì)量提高術(shù)后康復(fù)治療的應(yīng)用腫瘤外科治療發(fā)展趨向多學(xué)科綜合治療（multidisciplinary synthetic therapy

20、)根據(jù)病人的身體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)改變，有計劃地、合理地、應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟費用取得最好的治療效果，同時最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。多學(xué)科綜合治療常見癌癥單一治療方法效果比較腫瘤外科(5年生存率)放療(5年生存率)化療(中位生存月)支氣管肺癌22.9-47.35-1031-36食管癌24-444.3-15.41.8-8胃癌30-50輔助性9-14肝癌15-45輔助性?大腸癌40-68直腸癌5-10輔助性乳腺癌64-8110-3718-38宮頸癌III期68.7-96.568.2-88.2輔助性鼻咽癌無42.5-49.5輔助性口腔癌6027（摘自 吳一龍：腫瘤學(xué) 第二版 2003；542多學(xué)科綜合治療結(jié)直腸癌術(shù)后5-FU/CF化療與單純手術(shù)隨機試驗研究組（年份）例數(shù)中位隨訪無瘤生存（%）總生存（%）5FU/CF單純手術(shù)5FU/CF單純手術(shù)NSABP(1993)108148月73*6484*77Intergroup(1993)30942月77*6475*71Italian/Canadian(1994)149337月72*6383*78Fran