標(biāo)準(zhǔn)化病例(共44頁(yè))

1、 住院(zh yun)病歷姓名(xngmng) 唐婷 出生地：山東省濟(jì)寧市性別(xngbi) 女 職業(yè)： 工人年齡 31歲 入院日期：2007-11-20-08：44am民族：漢族 記錄日期: 2007-11-20-10：35 am婚姻 已婚 病史陳述者：患者本人主訴：發(fā)熱、咳嗽5天。現(xiàn)病史：患者于5天前被雨淋后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39.5度，伴畏寒，全身肌肉酸痛及間斷性干咳，深吸氣時(shí)咳嗽加重，伴有頭痛、咽痛，胸痛，無(wú)咯血，無(wú)嘔吐、抽搐等。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“上呼吸道感染”給予青霉素靜脈滴注等治療4天，仍發(fā)熱、咳嗽、咽痛、頭痛。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。門診查胸片示：右肺大片狀陰影，即以“右大葉性肺炎”收

2、入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，飲食正常，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：2年前患急性闌尾炎，未手術(shù)，給予抗生素治療1周治愈，1年前患宮外孕住我院婦產(chǎn)科保守治療，治愈出院。無(wú)乙肝病史、結(jié)核病史及其密切接觸史，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)血制品輸注史，無(wú)過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無(wú)發(fā)熱、胸悶、氣喘、憋氣、盜汗、胸痛史，無(wú)呼吸困難。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、氣短、紫紺、心前區(qū)疼痛，無(wú)胸悶、胸痛史，無(wú)咳粉紅色泡沫痰史，無(wú)浮腫史，無(wú)頭痛、暈厥史。消化系統(tǒng)：有腹痛病史，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉，及黑便史，無(wú)皮膚鞏膜黃染，無(wú)嘔血病史。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿急、尿頻、尿

3、痛史，無(wú)血尿、膿尿、乳糜尿，無(wú)夜尿增多及顏面浮腫史。血液(xuy)系統(tǒng)：無(wú)頭昏、乏力史，無(wú)皮下淤血、鼻鈕史，無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大史。內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：無(wú)多飲、多食史，無(wú)消瘦史，無(wú)多尿史，無(wú)食欲不振史，無(wú)色素沉著、毛發(fā)分布(fnb)異常。運(yùn)動(dòng)骨骼(gg)系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)腫痛及運(yùn)動(dòng)障礙史，無(wú)肌肉萎縮、肢體麻木史，無(wú)骨折、脫臼等外傷史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭痛、頭暈、癱瘓史，無(wú)癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙史。免疫系統(tǒng)：無(wú)皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌無(wú)力、怕光、口干、眼干、粘膜多發(fā)潰瘍等。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地久居史，無(wú)毒物及放射性毒物接觸史，生活較規(guī)律，無(wú)煙酒等不良嗜好。月經(jīng)婚育史：月經(jīng)14 6/30 2007-11-09

4、 ，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)，月經(jīng)規(guī)律，23歲結(jié)婚，生有一女，丈夫及女兒身體健康。家族史：無(wú)家族性遺傳性遺傳病，傳染病史，無(wú)類似疾病史。 體格檢查 T 39.2度 P84次/分 R 21次/分 BP110/70mmHg一般情況尚好，發(fā)育正常，體型勻稱，營(yíng)養(yǎng)一般，正力型，意識(shí)清醒，精神較差，自主體位，查體合作。皮膚粘膜：皮膚無(wú)黃染及水腫，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)、淤斑、紫癜，皮膚濕潤(rùn)，彈性良好，口唇無(wú)發(fā)紺。淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及器官：頭顱：大小正常，無(wú)畸形，無(wú)異常隆起及壓痛，毛發(fā)分布均勻。眼：眉毛濃密無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血、出血，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，

5、對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)正常。耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽力正常。鼻：通氣良好，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)分泌物，鼻竇無(wú)壓痛。口腔(kuqing)：口唇無(wú)發(fā)紺，牙齦無(wú)出血及溢膿，無(wú)缺齒、齲齒，伸舌居中，舌苔薄白，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)，咽部無(wú)充血(chngxu)，兩側(cè)扁桃體無(wú)腫大，懸雍垂居中，聲音無(wú)嘶啞。頸部：對(duì)稱，柔軟(rurun)，無(wú)抵抗感，無(wú)壓痛，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，聽診無(wú)血管雜音。胸部：胸廓對(duì)稱，胸骨無(wú)壓痛，雙側(cè)乳房對(duì)稱，無(wú)腫塊及結(jié)節(jié)，乳頭無(wú)異常分泌物。肺臟：視診：雙側(cè)呼吸動(dòng)度相等，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無(wú)增寬。觸診：胸骨無(wú)壓痛，雙側(cè)觸覺語(yǔ)顫無(wú)差別，無(wú)胸膜

6、摩擦感，無(wú)皮下氣腫。叩診：雙肺叩診呈清音，肺下界正常。聽診：雙肺呼吸音粗，右肺可聞及濕性羅音，右側(cè)語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，無(wú)胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處，無(wú)彌散性搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位置同視診，無(wú)震顫及心包摩擦感。叩診：心濁音界正常。如下表： 右（cm）肋間 左（cm） 2 II 2 2.5 III 3.5 3IV 5 V 7鎖骨中線距前正中線8cm。聽診：心率84次/分，心律規(guī)則，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。血管檢查：橈動(dòng)脈：脈率84次/分，搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無(wú)奇脈和交替脈，血管彈性正常。周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)水

7、沖脈(chn mi)，無(wú)股動(dòng)脈槍擊音。腹部(f b)：視診：腹部(f b)平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動(dòng)波，臍部無(wú)異常分泌物。觸診：腹壁柔軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)包塊，Murphys征陰性，肝臟肋下2cm，質(zhì)軟無(wú)壓痛，脾臟肋下未觸及。叩診：呈鼓音，肝上界位于右鎖骨中線第五肋間，移動(dòng)性濁音陰性，肝脾區(qū)無(wú)叩擊痛。聽診：腸鳴音4次/分，無(wú)血管雜音。外生殖器未見異常， 肛門及直腸：為檢查。四肢、脊柱：脊柱無(wú)側(cè)彎，無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，肌力、肌張力正常，活動(dòng)自如，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫，無(wú)靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：痛覺、位置覺正常，肌肉無(wú)萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)共濟(jì)失調(diào)，腹壁反射，跖反射正常，肱二頭

8、肌、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射，均正常存在，Hoffmann征、Babinski征、O ppenheim征、Gordon征、Kernig征、Brudzinski征、Lasaque征均陰性。 輔助檢查2007-11-20 胸片 右肺大片狀陰影 病歷摘要患者，唐婷，女，31歲，因“發(fā)熱、咳嗽5天”于2007-11-20入院，患者體溫持續(xù)在38度-39度之間，最高達(dá)39.5度，伴有咳嗽、胸悶，頭痛、咽痛，咳痰、寒戰(zhàn)、胸痛。查體：T 39.2度,P84次/分, R 21次/分 ,BP110/70mmHg, 雙肺呼吸音粗，右肺可聞及濕性羅音，右側(cè)語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，無(wú)胸膜摩擦音。心律規(guī)整，

9、心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。胸片示：大葉性肺炎。 初步診斷： 右側(cè)大葉性肺炎 /魏本磊 2007-09-17 10：41 首次病程(bngchng)記錄病歷(bngl)特點(diǎn)： （1）發(fā)熱(f r)、咳嗽5天。（2）查體：T 39.2度,P84次/分, R 21次/分 ,BP110/70mmHg, 雙肺呼吸音粗，右肺可聞及濕性羅音，右側(cè)語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，無(wú)胸膜摩擦音。心律規(guī)整，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。 肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。（3）2007-11-20胸片示：右肺大片狀陰影。初步診斷：右側(cè)大葉性肺炎。診斷依據(jù)：（1）發(fā)熱、咳嗽5天。（2）查體：T 39.2度 , R 21次/分，雙肺呼吸音粗

10、，右肺可聞及濕性羅音，右側(cè)語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。（3）2007-11-20胸片示：右肺大片狀陰影。鑒別診斷：流行性出血熱：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，出血傾向，低血壓。休克，腎損害。腎區(qū)扣痛，尿蛋白陽(yáng)性，血小板減少，本病人與之不符合，可排除。敗血癥：有發(fā)熱、皮疹、腹痛、關(guān)節(jié)痛，血培養(yǎng)可培養(yǎng)出細(xì)菌可診斷，該患者需進(jìn)行血培養(yǎng)以排除。肺膿腫：起病急，有高熱，咳嗽，咳大量膿臭痰，X線可見局部濃密炎性陰影，有液氣平面，本病人與之不符，可排除。診療計(jì)劃：（1）呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，I級(jí)護(hù)理，普通飲食，臥床休息。（2）給予左氧氟沙星抗感染，肺力咳合劑，鹽酸氨溴索，二羥丙茶堿等止咳化痰。（3）積極完善相關(guān)輔助檢查：如痰培養(yǎng)+藥敏等指

11、導(dǎo)(zhdo)治療。（4）向患者及家屬交代病情及目前情況，下一步診療計(jì)劃，家屬表示理解，愿意積極配合(pih)治療。 /魏本磊 住 院 病 歷姓名(xngmng)： * 出生地：山東濟(jì)寧性別：男 職業(yè)：兒童年齡：6月 入院日期：2008年06月06日 15：15民族：漢 記錄日期：2008年06月06日15：30婚姻：未婚 病史陳述者：患兒父母主訴：發(fā)熱10天，嗜睡5天,神志不清2天?，F(xiàn)病史：患兒10前無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫多在38.5左右，最高時(shí)達(dá)39以上，每天均熱，熱前無(wú)寒戰(zhàn)，熱后無(wú)大汗，流涕，輕咳，無(wú)氣喘，無(wú)面色發(fā)紺，無(wú)異物吸入史，無(wú)嗆咳，無(wú)嘔吐、腹瀉，曾在當(dāng)?shù)卦\為上呼吸道感染，給予磷霉素

12、靜滴5天，患兒癥狀不見好轉(zhuǎn)，5天前出現(xiàn)嗜睡，嘔吐2次，噴射性，無(wú)抽搐，2天前出現(xiàn)神志不清,伴抽搐2次,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予靜滴頭孢類藥物治療,無(wú)好轉(zhuǎn),今來(lái)診，門診以“顱內(nèi)感染”收入院?；純鹤园l(fā)病以來(lái)，精神差，食欲睡眠差，二便無(wú)異常。既往史：患兒既往體健。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病及其密切接觸史，無(wú)重大外傷及手術(shù)史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，按時(shí)預(yù)防接種。個(gè)人史：患兒母孕期健康，系G1P1，足月順產(chǎn)，否認(rèn)宮內(nèi)窘迫及出生窒息史。母乳喂養(yǎng)，量足，剛添加輔食。3月能抬頭，不會(huì)坐。目前生長(zhǎng)發(fā)育未見明顯異常。家族史：父母均健康，非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族性遺傳病史，無(wú)過(guò)敏性及傳染病史。體格檢查 T39 P140次/分

13、 R48次/分 WT 9 Kg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，淺昏迷狀態(tài)，呼吸平穩(wěn)，面色無(wú)發(fā)紺。皮膚、粘膜：全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)疤痕，無(wú)粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)、腫塊，無(wú)皮疹、色素沉著等。淺表淋巴結(jié)：全身及局部淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻，前囟飽滿，約22.5cm大小，顱縫開大，頭圍約46cm。 眼：眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫，雙眼凝視，球結(jié)膜明顯水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)混濁，角膜反射存在，雙瞳孔等大等圓，D=1.5mm，對(duì)光反射遲鈍。 耳：耳廓(r ku)無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)分泌物。 鼻：鼻無(wú)畸形，鼻中隔無(wú)偏曲及穿孔(chunkng)，無(wú)分泌物，無(wú)出血，無(wú)通氣不暢。 口腔

14、(kuqing)：口唇紅潤(rùn)，無(wú)紫紺。無(wú)牙齦出血、腫脹、潰瘍。伸舌居中，口腔粘膜無(wú)出血、潰瘍、無(wú)麻疹粘膜斑，無(wú)假膜。咽充血，懸雍垂居中，扁桃體無(wú)腫大。頸部：頸部對(duì)稱，抵抗強(qiáng)直明顯，頸靜脈無(wú)異常波動(dòng)，頸靜脈無(wú)怒張。氣管居中。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。胸壁無(wú)水腫，無(wú)皮下氣腫、腫塊及靜脈曲張。肺臟： 望診：腹式呼吸，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。 觸診：呼吸動(dòng)度對(duì)稱。叩診：雙肺叩清音。聽診：雙肺呼吸音粗， 未聞及明顯干濕性羅音。無(wú)胸膜摩擦音。心臟： 望診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線上，無(wú)彌散性搏動(dòng)。 觸診：心尖搏動(dòng)位置與望診相同，無(wú)震顫及心包摩擦感。 聽診：心率140次/分，心律

15、規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。血管檢查：橈動(dòng)脈：脈率140次/分，脈律規(guī)整。周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)股動(dòng)脈槍擊音。腹部：望診：平坦，對(duì)稱，無(wú)腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。觸診：柔軟，無(wú)壓痛表現(xiàn)，肝于右肋下2cm外可捫及，質(zhì)軟，脾未觸及腫大，未觸及包塊。叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線第五肋間，無(wú)移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音正常，未聽到血管雜音。外生殖器：未發(fā)現(xiàn)異常。肛門及直腸：無(wú)疤痕及潰瘍。脊柱：無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)正常。四肢：無(wú)畸形，肌力、肌張力正常，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。雙下肢無(wú)水腫、靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)Babinski氏征陽(yáng)性，布氏征陽(yáng)性，克氏征陰性。輔助檢查檢查日期 項(xiàng)目 結(jié)

16、果2008-06-06 血常規(guī) WBC17109/L，N82%，L27%，HGB134g/L，PLT128109/L。2008-06-06 CSF 外觀混濁，壓力增高，細(xì)胞數(shù)3120106/L，N 0.9，L 0.1，糖1.6mmol/L，蛋白質(zhì) 1.5g/L，氯化物 111.7mmol/L。病歷摘要患兒*，6個(gè)月，因“發(fā)熱(f r)10天，嗜睡5天，神志不清2天。”于2008年06月06日入院。查體：淺昏迷狀態(tài)(zhungti)，呼吸平穩(wěn)，前囟飽滿，約22.5cm大小(dxio)，顱縫開大，頭圍約46cm，雙眼凝視，球結(jié)膜明顯水腫，雙瞳孔等大等圓，D=1.5mm，對(duì)光反射遲鈍，咽充血，頸抵抗

17、明顯，雙肺呼吸音粗，無(wú)羅音。心臟聽診無(wú)異常。腹軟。雙側(cè)Babinski氏征陽(yáng)性，布氏征陽(yáng)性，克氏征陰性。血常規(guī)：WBC17109/L，N82%，L27%。CSF外觀混濁，壓力增高，細(xì)胞數(shù)3120106/L，N 0.9，L 0.1，糖1.6mmol/L，蛋白質(zhì) 1.5g/L，氯化物 111.7mmol/L。 初步診斷 化膿性腦膜炎 高 / 徐首次病程記錄病歷特點(diǎn)：（1）6月男性患兒，既往健康。（2）發(fā)熱10天,嗜睡5天,神志不清2天。 (3) 查體：淺昏迷狀態(tài)，呼吸平穩(wěn)，前囟飽滿，約22.5cm大小，顱縫開大，頭圍約46cm，雙眼凝視，球結(jié)膜明顯水腫，雙瞳孔等大等圓，D=1.5mm，對(duì)光反射遲鈍

18、，咽充血，頸抵抗明顯，雙肺呼吸音粗，無(wú)羅音。心臟聽診無(wú)異常。腹軟。雙側(cè)Babinski氏征陽(yáng)性，布氏征陽(yáng)性，克氏征陰性。 (4) 血常規(guī)：WBC17109/L，N82%，L27%。CSF外觀混濁，壓力增高，細(xì)胞數(shù)3120106/L，N 0.9，L 0.1，糖1.6mmol/L，蛋白質(zhì) 1.5g/L，氯化物 111.7mmol/L。初步診斷：化膿性腦膜炎。診斷依據(jù)：（1）6月男性患兒，既往健康。（2）發(fā)熱10天,嗜睡5天,神志不清2天。 (3) 查體：淺昏迷狀態(tài)，呼吸平穩(wěn)，前囟飽滿，約22.5cm大小，顱縫開大，頭圍約46cm，雙眼凝視，球結(jié)膜明顯水腫，雙瞳孔等大等圓，D=1.5mm，對(duì)光反射遲

19、鈍，咽充血，頸抵抗明顯，雙肺呼吸音粗，無(wú)羅音。心臟聽診無(wú)異常。腹軟。雙側(cè)Babinski氏征陽(yáng)性，布氏征陽(yáng)性，克氏征陰性。 (4) 血常規(guī)：WBC17109/L，N82%，L27%。CSF外觀(wigun)混濁，壓力增高，細(xì)胞數(shù)3120106/L，N 0.9，L 0.1，糖1.6mmol/L，蛋白質(zhì) 1.5g/L，氯化物 111.7mmol/L。鑒別(jinbi)診斷：（1）顱內(nèi)占位：起病緩慢,表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的頭痛嘔吐(u t)，小嬰兒表現(xiàn)為頭圍增大，腦CT檢查可確診，本患兒急性起病，暫不支持，應(yīng)完善腦CT進(jìn)一步明確。（2）腦梗塞i：多見于成年人，有高血壓病史，突然發(fā)作的頭痛頭暈，伴肢體活動(dòng)

20、不靈，腦CT可以確診，本患兒年齡小，暫不考慮診療計(jì)劃：（1）兒科護(hù)理常規(guī)：特級(jí)護(hù)理。（2）抗感染：美洛西林，頭孢曲松。（3）補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。（4）完善相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)、。尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化，腦CT等。 高 / 徐住院病歷姓名：李XX 出生地：濟(jì)寧市性別：女 職業(yè)：工人 年齡：29歲 入院日期：2008-5-4，10：00民族：漢族 記錄日期：2008-5-4，10：45婚姻：已婚 病史陳述人：患者本人主訴：左側(cè)頸前無(wú)痛性腫物20天?，F(xiàn)病史：患者于20天前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部一腫物，約“花生”樣大小，不伴有疼痛，無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳。因無(wú)任何不適癥狀，一直未給予任何治

21、療。3天前因劇烈咳嗽后突然發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸前腫物明顯增大，并伴有腫脹不適，約“核桃”大小樣，無(wú)呼吸困難及吞咽困難，無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳。為進(jìn)一步明確診斷就診我院，門診以“左側(cè)甲狀腺腺瘤”收入院。自患病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰及胸悶，無(wú)畏寒、畏熱，無(wú)心悸、易怒，無(wú)食欲亢進(jìn)及體重減輕，無(wú)性格改變，精神、睡眠良好，大小便正常，無(wú)全身骨骼疼痛。既往史：平素身體健康。無(wú)高血壓病史。無(wú)痢疾，瘧疾(n ji)，病毒性肝炎及結(jié)核病史，無(wú)肝炎，結(jié)核病密切接觸史。預(yù)防接種史不詳。無(wú)外傷手術(shù)史。無(wú)輸血及藥物過(guò)敏史。系統(tǒng)(xtng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽(k su)，咳痰，咯血，發(fā)熱，胸痛及呼吸困難史。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸

22、，氣短，頭暈，心前區(qū)痛及下肢水腫史。消化系統(tǒng)：無(wú)反酸，噯氣，嘔吐，嘔血，吞咽困難，腹脹，腹瀉及黑便史，無(wú)黃疸皮膚瘙癢史。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿急，尿頻，尿痛，血尿，膿尿，乳糜尿，無(wú)夜尿增多以及顏面浮腫史。血液系統(tǒng)：無(wú)蒼白，乏力，皮下淤血，紫斑及出血點(diǎn)，無(wú)鼻，齒齦出血等。內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：無(wú)食欲亢進(jìn)，多汗，心悸，手足搐史，無(wú)煩渴，多飲，多尿，多食史。運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)紅腫，運(yùn)動(dòng)障礙史，無(wú)骨折，脫臼，外傷史。神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛，頭暈，癲癇發(fā)作，意識(shí)障礙史。免疫系統(tǒng)：無(wú)皮疹，發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，肌無(wú)力，怕光，口干，眼干，黏膜多發(fā)潰瘍等。個(gè)人史：原籍出生，在當(dāng)?shù)亻L(zhǎng)期居住，未在疫區(qū)居住。無(wú)吸煙、飲酒史。月經(jīng)及婚育史

23、：月經(jīng)14（56 /2930 ）2007-06-23 經(jīng)量中等，婚前有痛經(jīng)史。25歲結(jié)婚。丈夫健康。順產(chǎn)一男，子身體健康愈。家族史：父母及兄妹身體健康，其母親及妹妹無(wú)乳腺癌病史。 體格檢查 T37 P67次/分 R20次/分 BP115/70mmHg一般情況良好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，超力型，自主體位，神志清，查體合作。皮膚粘膜：無(wú)水腫、黃染及蜘蛛痣，無(wú)疤痕、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、出血點(diǎn)及瘀斑。淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱：大小正常，無(wú)畸形，無(wú)異常隆起及壓痛，毛發(fā)分布均勻。眼：眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫，下垂，眼球活動(dòng)正常，結(jié)膜無(wú)充血，出血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔正常大小，

24、等大形圓，對(duì)光反射存在，無(wú)視野缺損。耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽力正常。鼻：通氣良好，無(wú)分泌物，鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬嚎诖綗o(wú)紫紺，牙齦無(wú)出血及溢膿，伸舌居中，頬黏膜無(wú)出血點(diǎn)，咽部無(wú)充血，兩側(cè)扁桃體無(wú)腫大，懸雍垂居中，聲音無(wú)嘶啞。頸部：詳見專科檢查。胸部：胸廓對(duì)稱，胸式呼吸，兩側(cè)乳房未見異常。肺臟：望診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無(wú)增寬。觸診：胸骨無(wú)壓痛，兩側(cè)語(yǔ)顫無(wú)差別，無(wú)胸膜摩擦感。 SHAPE * MERGEFORMAT 叩診：兩肺呈清音，肺下界正常。聽診(tngzhn)：兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音，兩側(cè)語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，無(wú)胸膜摩擦音。心臟(xnzng)

25、：望診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)(bdng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無(wú)彌散性搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位置與視診相同，無(wú)震顫及心包摩擦感。叩診：心濁音界正常，如右表。聽診：心率67次/分，心律規(guī)整，心尖第一心音減弱，在心尖區(qū)和主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到2/6吹風(fēng)樣收縮期雜音，不傳導(dǎo)，無(wú)心音分裂，無(wú)心包摩擦音，A2P2。 右（cm） 肋間 左（cm）血管檢查：2 I I 2.5橈動(dòng)脈：脈率67次/分，脈律規(guī)整，血管壁中等硬度。2.5 III 3.5周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)股動(dòng)脈槍擊音。3.5 IV 6V 8.5腹部： 左鎖中線距正中線9.0cm望診：平坦，對(duì)稱，無(wú)腹壁毛細(xì)血管曲張及胃腸蠕動(dòng)波。

26、觸診：柔軟，右下腹壓痛，伴局限性肌緊張及反跳痛，余腹部無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及肝、脾、雙腎未觸及，腹部未及其他包塊，莫菲氏征陰性，無(wú)移動(dòng)性濁音。叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線第五肋間，肝，腎區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音正常，未聽到血管雜音。外生殖器：未發(fā)現(xiàn)異常。肛門及直腸：無(wú)疤痕及潰瘍，無(wú)痔核。脊柱：無(wú)畸形，無(wú)叩壓痛，運(yùn)動(dòng)正常。四肢：無(wú)畸形，肌力，肌張力正常，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫 ，運(yùn)動(dòng)自如。雙下肢無(wú)水腫 ，靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：痛，溫，觸覺，關(guān)節(jié)位置覺正常。肌肉無(wú)萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)共濟(jì)失調(diào)。腹壁反射，跖反射正常。二，三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常存在。Hoffmann氏征,Babi

27、nski氏征,腦膜刺激征陰性。 ?？茩z查淺表淋巴結(jié)未觸及，左側(cè)頸前局限性隆起，頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)。頸軟，氣管居中，左側(cè)甲狀腺中下極可觸及約3cm3cm腫物，質(zhì)韌，表面光滑，邊界清，無(wú)觸痛，活動(dòng)度好，隨吞咽上下移動(dòng)。未聞及血管雜音。峽部及右側(cè)甲狀腺未及異常。 輔助檢查檢查日期 項(xiàng)目 結(jié) 果2008-05-04 彩超 .甲狀腺左葉囊實(shí)性腫物。2008-05-04 ECT 甲狀腺左葉下極“冷結(jié)節(jié)” 病歷摘要患者姓名：李XX ，女，29歲；因發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸前無(wú)痛性腫物20天于2008-5-4收入院。查體：淺表淋巴結(jié)未觸及，左側(cè)頸前局限性隆起，頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)。頸軟，氣管居中，左側(cè)

28、甲狀腺中下極可觸及約33cm腫物，質(zhì)韌，表面光滑，邊界清，無(wú)觸痛，活動(dòng)度好，隨吞咽上下移動(dòng)。未聞及血管雜音。峽部及右側(cè)甲狀腺未及異常。輔助檢查：2008-5-04彩超甲狀腺左葉囊實(shí)性腫物。2008-5-04 ECT甲狀腺左葉下極“冷結(jié)節(jié)”。 初步診斷： 甲狀腺腺瘤（左側(cè)(zu c)） 張XX2008-5-4 10：45 首次病程(bngchng)記錄病歷(bngl)特點(diǎn)：（1）青年(qngnin)女性，既往體健。（2）發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸前無(wú)痛性腫物20天，不伴有疼痛，無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳，3天前因劇烈咳嗽后突然感覺左側(cè)頸前腫物明顯增大，并伴有腫脹不適。（3）查體：淺表淋巴結(jié)未觸及，左側(cè)頸前局限性隆起，

29、頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)。頸軟，氣管居中，左側(cè)甲狀腺中下極可觸及約3cm3cm腫物，質(zhì)韌，表面光滑，邊界清，無(wú)觸痛，活動(dòng)度好，隨吞咽上下移動(dòng)。未聞及血管雜音。峽部及右側(cè)甲狀腺未及異常。（4）輔助檢查：2008-5-04彩超：彩超甲狀腺左葉囊實(shí)性腫物。2008-5-04 ECT甲狀腺左葉下極“冷結(jié)節(jié)”。 初步診斷：甲狀腺腺瘤（左側(cè)） 診斷依據(jù)： （1）發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸前無(wú)痛性腫物20天。 （2）查體：淺表淋巴結(jié)未觸及，左側(cè)頸前局限性隆起，頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)。頸軟，氣管居中，左側(cè)甲狀腺中下極可觸及約3cm3cm腫物，質(zhì)韌，表面光滑，邊界。清，無(wú)觸痛，活動(dòng)度好，隨吞咽上下移動(dòng)。未聞及血管

30、雜音。峽部及右側(cè)甲狀腺未及異常。（3）輔助檢查：2008-5-04彩超：彩超甲狀腺左葉囊實(shí)性腫物。2008-5-04 ECT甲狀腺左葉下極“冷結(jié)節(jié)”。鑒別診斷：（1）甲狀腺癌：表現(xiàn)為頸部質(zhì)硬腫塊，表面不光滑，固定。頸部可觸及腫大淋巴結(jié)。有時(shí)伴有聲音嘶啞、進(jìn)食嗆咳。甲狀腺功能降低，核素檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)冷結(jié)節(jié)。病理可確診。（2）亞急性甲狀腺炎：表現(xiàn)為甲狀腺突然腫脹，伴疼痛，吞咽困難，并向患側(cè)耳顳外放射。常有上呼吸道感染病史，血沉加快?？股刂委煙o(wú)效，激素治療效果好，病理結(jié)果可明確診斷。（3）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：多來(lái)自甲狀腺腫流行地區(qū)。表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡阅[大，后期可發(fā)生結(jié)節(jié)性增生。TT3、TT4正常，

31、攝碘率正常，攝碘高峰不提前。但可合并甲狀腺腺瘤。病理結(jié)果可明確診斷。診療計(jì)劃：（1）普外科常規(guī) （2）完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查，術(shù)前評(píng)估心肺功能，擇期手術(shù)。 張XX 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬(fsh)醫(yī)院 病室(bn sh) 門診號(hào)床號(hào) 4 住 院 病 歷 住院(zh yun)號(hào)357655 姓名：胡艷紅 出生地：濟(jì)寧市任城區(qū) 性別：女 職業(yè)：農(nóng)民 年齡：36歲 入院日期：2008年4月19日19：00 民族：漢 記錄日期：2008年4月19日 19：20 婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人主訴：停經(jīng)6月余，陣發(fā)性腹痛伴陰道流血20余天現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期7天，周期28-29天。末次月經(jīng)2007年1

32、0月12日，推算預(yù)產(chǎn)期2008年7月19日。停經(jīng)40余天有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)4月余自覺胎動(dòng)至今。20余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，伴有陰道流血，鮮紅色，多于月經(jīng)量，流血多時(shí)腹痛明顯。無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭痛、頭暈。于金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院住院治療21天，住院期間給予硫酸美、止血敏、止血芳酸等藥物治療后，腹痛減輕，但仍陰道流血，流血時(shí)多時(shí)少，今日感陰道流血仍較多，遂來(lái)我院就診，門診檢查后以“中妊 先兆流產(chǎn) 胎盤早剝”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，一般情況可，飲食可，睡眠稍差，大小便正常。既往史：平素身體健康，無(wú)乙肝、結(jié)核病史及其接觸史，無(wú)手術(shù)史及外傷史，無(wú)血制品輸注史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?/p>

33、。 系統(tǒng)回顧： 呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、胸痛及呼吸困難史。 循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、氣短、頭暈、心前區(qū)痛及下肢水腫史。 消化系統(tǒng)：無(wú)反酸、噯氣、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹脹、腹瀉及黑便史，無(wú)黃染及皮膚瘙癢史。 泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、乳糜尿，無(wú)夜尿增多以及顏面浮腫史。 內(nèi)分泌系統(tǒng)：無(wú)食欲亢進(jìn)、多汗、心悸、手足抽搐史，無(wú)煩渴、多尿、多飲、多食史。 運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、運(yùn)動(dòng)障礙史，無(wú)骨折、脫臼史。 神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙史。免疫系統(tǒng)：無(wú)皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌無(wú)力、怕光，口干、眼干、粘膜多發(fā)潰瘍等病史。個(gè)人史：出生于原籍，無(wú)外地久居史，無(wú)毒物接

34、觸史，生活較規(guī)律，無(wú)吸煙、飲酒史。月經(jīng)(yujng)及婚育史：月經(jīng)初潮18歲，周期29天，經(jīng)期7天，末次月經(jīng)2007年10月12日。月經(jīng)規(guī)律，無(wú)痛經(jīng)(tngjng)，量中等。23歲結(jié)婚，G5P1,配偶及子女身體健康。家族史：無(wú)家族性遺傳病、傳染病史，無(wú)類似(li s)病史。 體格檢查T36.0 P72次/分 R16次/分 BP110/70mmHg一般情況尚好，發(fā)育正常，體型勻稱，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清晰，精神較差，自主體位，查體合作。皮膚粘膜：無(wú)水腫、黃染及蜘蛛痣，無(wú)瘢痕、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、出血點(diǎn)及淤斑。淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱：大小正常，無(wú)畸形，無(wú)異常隆起及壓痛，毛發(fā)

35、分布均勻。眼：眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫、下垂，眼球活動(dòng)正常，結(jié)膜無(wú)充血、出血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔大小正常，直徑約3mm，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽力正常。鼻：通氣良好，無(wú)分泌物，鼻竇區(qū)五壓痛?？谇唬嚎诖轿遄辖C，牙齦無(wú)出血及溢膿，伸舌居中，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)，咽部無(wú)充血，兩側(cè)扁桃體無(wú)腫大，懸雍垂居中，聲音無(wú)嘶啞。頸部：對(duì)稱，柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，胸式呼吸，兩側(cè)乳房未觸及包塊。肺臟：視診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無(wú)增寬或變窄。觸診：胸骨無(wú)壓痛，兩側(cè)語(yǔ)顫無(wú)差別，無(wú)胸膜摩擦感。叩診：兩肺清

36、音，肺下界正常。聽診：兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，兩側(cè)語(yǔ)音原因傳導(dǎo)正常，無(wú)胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm，搏動(dòng)范圍約1.5cm。觸診：心尖搏動(dòng)位置與視診相同，無(wú)震顫及心包摩擦感。叩診：心濁音界正常，如下表： 右（cm） 肋間 左（cm） 2 II 2.52 III 43 IV 6V 8.5 鎖骨中線距正中線8.5cm。聽診：心率72/分，心律規(guī)整，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。血管檢查：橈動(dòng)脈：脈率72次/分，脈率規(guī)整，血管彈性好。周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)股動(dòng)脈槍擊音。腹部(f b)：視診：平坦，對(duì)稱(du

37、chn)，無(wú)腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。觸診：柔軟(rurun)，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及肝膽腎及其他包塊。叩診：呈鼓音，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。外生殖器：未見異常。肛門及直腸：無(wú)疤痕及潰瘍，無(wú)痔核。脊柱：無(wú)畸形，無(wú)叩擊痛，運(yùn)動(dòng)正常。四肢：無(wú)畸形，肌力、肌張力正常，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫，運(yùn)動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫，無(wú)靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：痛、溫、觸覺、關(guān)節(jié)位置覺正常。肌肉無(wú)萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)共濟(jì)失調(diào)，生理反射存在。H0ffmann式征，Babinski式征、腦膜刺激征、布氏征、巴氏征陰性。 ?？茩z查產(chǎn)科檢查：腹略膨隆，宮高21cm，腹圍88cm，子宮敏感，無(wú)宮縮，胎心145

38、次/分，會(huì)陰墊可見血跡，量少于月經(jīng)量，鮮紅色。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查時(shí)間 項(xiàng)目 結(jié)果2008-4-19 B超 BPD：5.7cm，胎心搏動(dòng)好，AF3.7cm，胎盤位于底前壁，成熟度O級(jí)，胎盤底部與宮壁間見不規(guī)則一無(wú)回聲區(qū)，大小約6.83.3cm，內(nèi)未及血流信號(hào)，沿后壁走行向下逐漸變窄呈細(xì)條狀，并延續(xù)至子宮中下段，后穹隆部見高回聲，大小約3.71.5cm周邊呈較窄環(huán)狀暗區(qū)。病歷摘要 患者胡艷紅，女，36歲，因“停經(jīng)6月余，陣發(fā)性腹痛伴陰道流血20余天”于2008年4月19日入院。 查體：一般情況好，神志清，精神可，貧血貌，血壓120/70mmHg，心肺聽診無(wú)異常，腹略膨隆，宮高21cm，腹圍88

39、cm，子宮敏感，無(wú)宮縮，胎心145次/分，會(huì)陰墊可見血跡，量少于月經(jīng)量，鮮紅色。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：2008-4-19B超：BPD：5.7cm，胎心搏動(dòng)好，AF3.7cm，胎盤位于底前壁，成熟度O級(jí)，胎盤底部與宮壁間見不規(guī)則一無(wú)回聲區(qū)，大小約6.83.3cm，內(nèi)未及血流信號(hào)，沿后壁走行向下逐漸變窄呈細(xì)條狀，并延續(xù)至子宮中下段，后穹隆部見高回聲，大小約3.71.5cm，周邊呈較窄環(huán)狀暗區(qū)。初步診斷：27周妊娠 G5P1先兆早產(chǎn)胎盤早剝張琳2008-04-19 20：59 首次(shu c)病程記錄病例特點(diǎn)：（1）停經(jīng)6月余，陣發(fā)性腹痛伴陰道流血20余天。（2）患者平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期(jngq

40、)7天，周期28-29天。末次月經(jīng)2007-10-12，推算(tu sun)預(yù)產(chǎn)期2008-7-19，停經(jīng)40余天有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)4月余感胎動(dòng)至今。20余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，伴有陰道流血，鮮紅色，多于月經(jīng)量，流血多時(shí)腹痛明顯，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭痛，頭暈。于金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院住院治療21天，住院期間給予硫酸鎂、止血敏、止血芳酸等藥物治療后，腹痛較前減輕，但陰道流血不斷，時(shí)多時(shí)少，今日陰道流血仍較多，遂來(lái)我院就診，門診檢查后以“中妊 先兆流產(chǎn) 胎盤早剝？”收入院。（3）入院查體：一般情況好，神志清，精神可，貧血貌，血壓120/70mmHg，心肺聽診無(wú)異常，腹略膨隆，宮高21cm，

41、腹圍88cm，子宮敏感，無(wú)宮縮，胎心145次/分，會(huì)陰墊可見血跡，量少于月經(jīng)量，鮮紅色。雙下肢無(wú)水腫。（4）輔助檢查：2008-4-19B超：BPD：5.7cm，胎心搏動(dòng)好，AF3.7cm，胎盤位于底前壁，成熟度O級(jí)，胎盤底部與宮壁間見不規(guī)則一無(wú)回聲區(qū)，大小約6.83.3cm，內(nèi)未及血流信號(hào)，沿后壁走行向下逐漸變窄呈細(xì)條狀，并延續(xù)至子宮中下段，后穹隆部見高回聲，大小約3.71.5cm，周邊呈較窄環(huán)狀暗區(qū)。初步診斷：（1）27周妊娠G5P1 （2）先兆流產(chǎn) （3）胎盤早剝?cè)\斷依據(jù)：（1）停經(jīng)6月余，陣發(fā)性腹痛伴陰道流血20余天。 （2）入院查體：一般情況好，神志清，精神可，貧血貌，血壓120/7

42、0mmHg，心肺聽診無(wú)異常，腹略膨隆，宮高21cm，腹圍88cm，子宮敏感，無(wú)宮縮，胎心145次/分，會(huì)陰墊可見血跡，量少于月經(jīng)量，鮮紅色。雙下肢無(wú)水腫。 （3）輔助檢查：2008-4-19B超：BPD：5.7cm，胎心搏動(dòng)好，AF3.7cm，胎盤位于底前壁，成熟度O級(jí)，胎盤底部與宮壁間見不規(guī)則一無(wú)回聲區(qū)，大小約6.83.3cm，內(nèi)未及血流信號(hào)，沿后壁走行向下逐漸變窄呈細(xì)條狀，并延續(xù)至子宮中下段，后穹隆部見高回聲，大小約3.71.5cm，周邊呈較窄環(huán)狀暗區(qū)。鑒別診斷： （1）不全流產(chǎn)：有停經(jīng)及陰道流血，量多。下腹疼痛逐漸加重，查體子宮小于停經(jīng)月份，彩超可協(xié)助診斷，與本病人不符，可排除。（2）胎

43、盤邊緣竇破裂：有陰道流血，B超示胎盤位置正常，無(wú)增厚跡象，可鑒別。（3）前置胎盤：常表現(xiàn)為無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血，子宮軟，無(wú)壓痛，先露部高浮，B超可助鑒別，可排除。診療計(jì)劃： （1）產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)，I級(jí)護(hù)理，禁食水，密切觀察陰道流血及腹痛情況； （2）積極完善相關(guān)輔助檢查； （3）向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情 （4）向患者及家屬交待病情。 醫(yī)師簽名:張琳 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬(fsh)醫(yī)院 病室(bn sh) 門診號(hào)床號(hào) 5 住 院 病 歷 住院(zh yun)號(hào)361826 姓名：高愛紅 出生地：濟(jì)寧市 性別：女 職業(yè)：農(nóng)民 年齡：31歲 入院日期：2008年5月24日 10：30 民族：漢 記錄日期：2

44、008年5月24日 10：45 婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人主訴：停經(jīng)40天，腹痛伴陰道流血1天?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期4天，周期(zhuq)26天，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)，白帶不多。末次月經(jīng)2008年4月15日，經(jīng)期經(jīng)量同前。停經(jīng)31天自測(cè)尿HCG陽(yáng)性。5天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)少量陰道流血，淡紅色，伴下腹墜痛，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所服用保胎丸后好轉(zhuǎn)。今晨患者再次出現(xiàn)陰道流血，量較多，相當(dāng)于平時(shí)月經(jīng)(yujng)量，色鮮紅，伴左下腹持續(xù)性疼痛，為鈍痛，無(wú)尿急、尿頻，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)暈厥。急來(lái)我院就診，門診行B超檢查示：盆腔積血，子宮后方由深約4.6cm的液性暗區(qū)。左附件(fjin)區(qū)見大小約8.5

45、4.8cm的混合性團(tuán)塊，界不清，內(nèi)囊實(shí)性相間，擬“異位妊娠”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神差，飲食、睡眠不佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。 系統(tǒng)回顧： 呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、胸痛及呼吸困難史。 循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、氣短、頭暈、心前區(qū)痛及下肢水腫史。 消化系統(tǒng)：無(wú)反酸、噯氣、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹脹、腹瀉及黑便史，無(wú)黃染及皮膚瘙癢史。 泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、乳糜尿，無(wú)夜尿增多以及顏面浮腫史。 內(nèi)分泌系統(tǒng)：無(wú)食欲亢進(jìn)、多汗、心悸、手足抽搐史，無(wú)煩渴、多尿、多飲、多食史。 運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、運(yùn)動(dòng)障礙史，無(wú)骨折、脫臼史。 神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作

46、、意識(shí)障礙史。免疫系統(tǒng)：無(wú)皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌無(wú)力、怕光，口干、眼干、粘膜多發(fā)潰瘍等病史。個(gè)人史：出生于原籍，無(wú)外地久居史，無(wú)毒物接觸史，生活較規(guī)律，無(wú)吸煙、飲酒史。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)初潮18歲，周期30天，經(jīng)期2-3天，末次月經(jīng)2008年4約15日。月經(jīng)規(guī)律，無(wú)痛經(jīng)，量中等。23歲結(jié)婚，育有1子1女，家庭和睦，配偶及子女均身體健康。家族史：無(wú)家族性遺傳病、傳染病史，無(wú)類似病史。 體格檢查T36.0 P72次/分 R16次/分 BP110/70mmHg一般情況尚好，發(fā)育正常，體型勻稱，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清晰，精神較差，自主體位，查體合作。皮膚粘膜：無(wú)水腫、黃染及蜘蛛痣，無(wú)瘢痕、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、出

47、血點(diǎn)及淤斑。淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱：大小正常，無(wú)畸形，無(wú)異常隆起及壓痛，毛發(fā)分布均勻。眼：眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫、下垂，眼球活動(dòng)正常，結(jié)膜無(wú)充血、出血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔大小正常，直徑約3mm，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。 耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽力正常。 鼻：通氣良好，無(wú)分泌物，鼻竇(bdu)區(qū)五壓痛。 口腔：口唇五紫紺，牙齦無(wú)出血及溢膿，伸舌居中，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)，咽部無(wú)充血(chngxu)，兩側(cè)扁桃體無(wú)腫大，懸雍垂居中，聲音無(wú)嘶啞。 頸部：對(duì)稱，柔軟(rurun)，無(wú)壓痛，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。 胸部：

48、胸廓對(duì)稱，胸式呼吸，兩側(cè)乳房未觸及包塊。 肺臟： 視診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無(wú)增寬或變窄。觸診：胸骨無(wú)壓痛，兩側(cè)語(yǔ)顫無(wú)差別，無(wú)胸膜摩擦感。叩診：兩肺清音，肺下界正常。聽診：兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，兩側(cè)語(yǔ)音原因傳導(dǎo)正常，無(wú)胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm，搏動(dòng)范圍約1.5cm。觸診：心尖搏動(dòng)位置與視診相同，無(wú)震顫及心包摩擦感。叩診：心濁音界正常，如下表： 右（cm） 肋間 左（cm） 2 II 2.52 III 43 IV 6V 8.5 鎖骨中線距正中線8.5cm。聽診：心率72/分，心律規(guī)整，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未

49、聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。血管檢查：橈動(dòng)脈：脈率72次/分，脈率規(guī)整，血管彈性好。周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)股動(dòng)脈槍擊音。腹部：視診：平坦，對(duì)稱，無(wú)腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。觸診：柔軟，左下腹壓痛及反跳痛，未觸及肝膽腎及其他包塊。叩診：呈鼓音，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。外生殖器：未見異常。肛門及直腸：無(wú)疤痕及潰瘍，無(wú)痔核。脊柱：無(wú)畸形，無(wú)叩擊痛，運(yùn)動(dòng)正常。四肢：無(wú)畸形，肌力、肌張力正常，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫，運(yùn)動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫，無(wú)靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：痛、溫、觸覺、關(guān)節(jié)位置覺正常。肌肉無(wú)萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)共濟(jì)失調(diào)，生理反射存在。H0ffmann式征，Babin

50、ski式征、腦膜刺激征、布氏征、巴氏征陰性。?？茩z查婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，見血性分泌物,后穹窿觸痛，宮頸I度糜爛，宮頸舉痛，子宮平位，略大，活動(dòng)可，無(wú)壓痛，左附件區(qū)增厚，壓痛明顯(mngxin)，右附件區(qū)未及明顯異常。 輔助(fzh)檢查時(shí)間 項(xiàng)目(xingm) 結(jié)果2008-05-24 彩超 左附件區(qū)囊實(shí)性團(tuán)塊，大小約8.54.8cm，界不清，子宮后方有4.6cm的液性暗區(qū) 血常規(guī) WBC6.4109/l，Hb105g/l，PLT198109/l 血HCG 8599mIU/ml 病歷摘要患者高愛紅，女，31歲，因停經(jīng)40天，腹痛伴陰道流血1天“于2008年5月24日入院。查體：一

51、般情況尚好，血壓110/70mmHg，心肺聽診無(wú)異常，腹軟，左下腹壓痛及反跳痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，血性分泌物，宮頸I度糜爛，宮頸舉痛，子宮平位，略大，活動(dòng)可，無(wú)壓痛，左附件區(qū)增厚，壓痛明顯，右附件區(qū)未及明顯異常。輔助檢查：血HCG8599mIU/ml。彩超示：左附件區(qū)囊實(shí)性團(tuán)塊，大小約8.54.8cm，界不清，子宮后方有4.6cm的液性暗區(qū).血常規(guī)：WBC6.4109/l，Hb105g/l，PLT198109/l l。 初步診斷：異位妊娠 張林 2008-05-24 10：59 首次(shu c)病程記錄病例(bngl)特點(diǎn)：（1）停經(jīng)40天，腹痛(f tn)伴陰道流血1天。（

52、2）患者末次月經(jīng)2008年4月15日，停經(jīng)31天自測(cè)尿HCG陽(yáng)性。5天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)少量陰道流血，淡紅色，伴下腹墜痛，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所服用保胎丸后好轉(zhuǎn)。今晨患者再次出現(xiàn)陰道流血，量較多，相當(dāng)于平時(shí)月經(jīng)量，色鮮紅，左下腹持續(xù)性疼痛，為鈍痛，無(wú)尿急、尿頻、困難，無(wú)惡心、嘔吐等。（3）入院查體：一般情況尚好，血壓110/70mmHg，心肺聽診無(wú)異常，腹軟，左下腹壓痛及反跳痛明顯。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，血性分泌物，宮頸I度糜爛，宮頸舉痛，子宮平位，略大，活動(dòng)可，無(wú)壓痛，左附件區(qū)增厚，壓痛明顯，右附件區(qū)未及明顯異常。（4）輔助檢查：血HCG8599mIU/ml。彩超示：左附件區(qū)囊實(shí)性團(tuán)塊，

53、大小約8.54.8cm，界不清，子宮后方有4.6cm的液性暗區(qū).血常規(guī)：WBC6.4109/l，Hb105g/l，PLT198109/l。初步診斷：異位妊娠診斷依據(jù)：（1）停經(jīng)40天，腹痛伴陰道流血1天。（2）入院查體：一般情況尚好，血壓110/70mmHg，心肺聽診無(wú)異常，腹軟，左下腹壓痛及反跳痛明顯。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，血性分泌物，宮頸糜爛，宮頸舉痛，子宮平位，略大，活動(dòng)可，無(wú)壓痛，左附件區(qū)增厚，壓痛明顯，右附件區(qū)未及明顯異常。（3）輔助檢查：血HCG8599mIU/ml。彩超示：左附件區(qū)囊實(shí)性團(tuán)塊，大小約8.54.8cm，界不清，子宮后方有4.6cm的液性暗區(qū).血常規(guī)：WB

54、C6.4109/l，Hb105g/l，PLT198109/l。鑒別診斷：（1）卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：多有腫瘤史，體位改變后突然下腹痛，伴惡心、嘔吐，無(wú)陰道流血，檢查多無(wú)休克癥狀，查體包塊位于子宮一側(cè)，近子宮處壓痛明顯，尿HCG陰性，與本病人不符，可除外。（2）急性闌尾炎：有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史，多伴有發(fā)熱，惡心、嘔吐，查體：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯，可伴有反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，血常規(guī)白細(xì)胞多增高，尿HCG陰性，可除外。（3）黃體破裂：多于月經(jīng)后半期出現(xiàn)腹痛，可伴有惡心、嘔吐及貧血癥狀，查體：下腹壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音可陽(yáng)性，婦科檢查：附件區(qū)可觸及不規(guī)則包塊，壓痛，B超示附件區(qū)混合性回聲團(tuán)塊，盆腔可見游

55、離液體，尿妊娠試驗(yàn)陰性，B超及HCG檢查可協(xié)助診斷，本患者可排除此診斷。診療計(jì)劃：（1）婦科護(hù)理常規(guī)，I級(jí)護(hù)理。 （2）完善血常規(guī)，凝血常規(guī)，尿、便常規(guī)，肝、腎功能，心電圖，胸透等常規(guī)術(shù)前檢查。 （3）向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情： （4）積極術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌癥，急癥手術(shù)，向患者及家屬講明目前病情及治療方案，其表示理解并配合治療。 醫(yī)師簽名:張琳住院(zh yun)病歷姓名(xngmng)：王化友 出生地：山東(shn dn)濟(jì)寧性別：男 職 業(yè)：教師年齡：55歲 入院日期：2006213 16:00民族：漢 記錄日期：2006213 17:00婚姻：已 病史陳述者：患者妻子主訴：頭痛、右側(cè)肢體活

56、動(dòng)不靈半小時(shí)。現(xiàn)病史：患者于半小時(shí)前在騎自行車時(shí)突然出現(xiàn)頭痛、右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，并摔倒在地。頭痛為全頭脹痛，并惡心、嘔吐，嘔吐為噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。伴言語(yǔ)不清、流涎，無(wú)頭暈、復(fù)視，無(wú)肢體抽搐，無(wú)意識(shí)障礙。在院外未曾診治，急來(lái)我院就診，在急診測(cè)血壓為190/100mmHg，行顱腦CT結(jié)果示：左基底節(jié)區(qū)出血灶，出血量約30ml，急診以“高血壓性腦出血（左基底節(jié)區(qū)）”收入院。患者自發(fā)病以來(lái)，神志清，未進(jìn)飲食，大小便無(wú)明顯異常。既往史：既往高血壓病史5年，血壓最高達(dá)210/100 mmHg，平時(shí)服用“復(fù)方卡托普利”及“硝苯地平緩釋片” 治療。否認(rèn)有糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核病史。2年前

57、曾行左脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)，無(wú)輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、胸痛及呼吸困難。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、氣短、頭暈、心前區(qū)痛及呼吸困難史。消化系統(tǒng)：無(wú)反酸、噯氣、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹脹、腹瀉及黑便史，無(wú)黃疸及皮膚搔癢史。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿急、尿頻、尿痛、膿尿、乳糜尿，無(wú)夜尿增多以及顏面浮腫史。血液系統(tǒng)：無(wú)蒼白、乏力、皮下淤血、紫斑及出血點(diǎn)、無(wú)鼻紐、齒齦出血史。內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：無(wú)食欲亢進(jìn)、多汗、心悸、手足抽搐史，無(wú)煩渴、多飲、多尿、多食史。運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、運(yùn)動(dòng)障礙史，無(wú)骨折、脫臼、外傷史。免疫系統(tǒng)：無(wú)皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌無(wú)力、怕光、口干

58、、眼干、粘膜(zhn m)多發(fā)潰瘍等。 個(gè)人史：原籍出生，無(wú)外地(wid)久居史，生活規(guī)律，吸煙史20余年，平均(pngjn)每日20支左右；飲酒史10余年，平均每日250g左右。育有1子1女，家庭關(guān)系和睦，配偶及子女均健康。家族史：父母健在，否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。 體格檢查體溫：36.4 脈搏：72次/分 呼吸：18次/分 血壓165/100mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自主體位，神清，言語(yǔ)不清，查體合作。皮膚粘膜：色澤正常，無(wú)皮疹，皮下結(jié)節(jié)，出血點(diǎn)及瘀斑、無(wú)黃染肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官“頭顱：大小正常，無(wú)畸形，無(wú)異常隆起及壓痛，未觸及皮下結(jié)

59、節(jié)，毛發(fā)分布均勻，色黑。眼：眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫、下垂，右瞼裂增寬，眼球運(yùn)動(dòng)正常，結(jié)膜無(wú)充血、出血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，左右3mm,對(duì)光反射靈敏，無(wú)視野缺損。耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)牙痛，聽力正常。鼻：鼻中隔無(wú)偏曲，通氣良好，無(wú)分泌物，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，嗅覺靈敏?？谇唬嚎诖綗o(wú)紫紺，牙齦無(wú)出血及溢膿，伸舌右偏，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)，咽部無(wú)充血，兩側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸部：對(duì)稱，柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)局限性隆起或凹陷，呼吸均勻，胸壁無(wú)皮下氣腫，及曲張靜脈。肺：視診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無(wú)明顯增寬。觸診：胸骨無(wú)壓痛，

60、兩側(cè)語(yǔ)顫無(wú)差別，無(wú)胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界在右鎖骨中線第第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛線第10肋間，肺下界活動(dòng)度為7cm。聽診：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，兩側(cè)語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，無(wú)胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間，無(wú)彌散性搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位置在第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫及心包摩擦感。叩診：心濁音界如下： 右（cM） 肋間 左（cm） 2.5 II 2.5 2.5 III 3 3.5 IV 6 V 8 鎖骨(sug)中線距正中線約8.5cm聽診：心率72次/分，心律規(guī)整(u zhn)，未聞及雜音及心包摩擦音，各瓣膜聽診區(qū)均