不孕癥相關(guān)問題的探討課件(PPT 64頁)

1、不孕癥相關(guān)問題的探討第1頁，共64頁。定義：有正常性生活的女性，無避孕同居一年未孕（WHD）。第2頁，共64頁?；疾÷剩好绹?8.4-21%（1995）北歐 8.4-21%（1994）發(fā)展中國家 10-30%（1995）重慶 8.4%（2006）中國 10-20%（2007）男女方各占40%；雙方占20%第3頁，共64頁。全球不孕癥發(fā)病率增高的原因 婦女社會地位提高使婚姻延遲和生育延 遲； 避孕方法廣泛采用 人工流產(chǎn)失控 人類生活環(huán)境惡化污染嚴(yán)重，精子的數(shù) 量和質(zhì)量逐年下降 精子總數(shù)下降40%。第4頁，共64頁。全球不孕癥發(fā)病率增高的原因 工作緊張，生活壓力大、睡眠不足； 吸煙、喝酒、不潔性交

2、； STD患病率增加； 女性PCOS、EM、HPRLS患病率上升； 經(jīng)濟(jì)條件惡化，貧富差距大，醫(yī)療費(fèi) 用增高。第5頁，共64頁。 分類第6頁，共64頁。按既往有無妊娠分類 原發(fā)性不孕癥： 該女性從未懷過孕 繼發(fā)性不孕癥： 該女曾懷孕過，包括流產(chǎn)和異位妊娠， 但不一定是同一配偶。第7頁，共64頁。按病因分類排卵障礙因素 25%30%盆腔因素 30%40%免疫因素 10%20%男性因素 30%40%不明原因 10%20%生殖道或器官發(fā)育異常因素 0.1%0.7%第8頁，共64頁。排卵障礙性不孕卵巢早衰多囊卵巢綜合癥性腺發(fā)育不良及性腺功能低下卵泡黃素化不破裂綜合癥高泌乳素血癥黃體功能不足下丘腦及/或

3、垂體功能低下致促性腺激素不足第9頁，共64頁。附排卵障礙的WHO分型型：內(nèi)源性促性腺激素降低內(nèi)源性雌激素水平極低（低促性腺激素、性腺發(fā)育不良）；型：促性腺激素相對正?；蛏撸幸欢ǖ脙?nèi)源性雌激素；型：高促性腺激素性腺發(fā)育不良：卵巢早衰。第10頁，共64頁。盆腔因素占女性不孕的67.8%盆腔粘連輸卵管粘連、積水、硬阻、不通；盆腔子宮內(nèi)膜異位癥（5.6%）子宮因素：肌瘤、肌腺癥、息肉、內(nèi)膜增殖癥、內(nèi)膜過薄、畸形第11頁，共64頁。免疫因素抗精子抗體（ASAb） 陽性；抗內(nèi)膜抗體（AEMAb） 陽性；抗卵巢抗體（AOAb） 陽性；抗HCG抗體（AHCGAb） 陽性；抗心磷脂抗體（ACAb） 陽性；

4、未明抗體 陽性。第12頁，共64頁。封閉抗體 陰性 妊娠=同種異體移植免疫因素第13頁，共64頁。男性因素 第14頁，共64頁。男性因素遺傳性疾?。盒匀旧w異常、常染色體異常；內(nèi)分泌功能障礙：性腺、甲狀腺、垂體、腎上腺生殖器官感染：結(jié)核、副睪睪丸炎、前列腺炎；性功能障礙：陽萎、不射精、逆行射精；中、重度精索靜脈曲張；第15頁，共64頁。男性因素少、弱精癥（10.2% 精子數(shù)量降幅40%，精子質(zhì)量每年下降6%）；畸精癥（0.1%）無精癥（4.6%）（梗阻性及生精障礙）腮腺炎，隱睪癥，重癥泌尿系感染，睪丸創(chuàng)傷，射線、電磁波、化療藥物；第16頁，共64頁。男、女先天發(fā)育異常女性生殖器官發(fā)育異常（外陰

5、、陰道、子宮、輸卵管、卵巢）男性生殖器官發(fā)育異常（陰莖、睪丸、尿道）兩性畸形第17頁，共64頁。 不孕癥的診斷病史輔助檢查第18頁，共64頁?，F(xiàn)病史不孕的時(shí)間（以月計(jì)算）結(jié)婚或同居時(shí)間（兩地分居不計(jì)）性生活是否正常（性交頻率，性生活質(zhì)量）避孕措施（避孕方法，停止避孕時(shí)間）注意 生活習(xí)慣,環(huán)境與職業(yè)因素！第19頁，共64頁。月經(jīng)史初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、痛經(jīng)；閉經(jīng)者要詳詢閉經(jīng)時(shí)間，黃體酮試驗(yàn)結(jié)果，有否應(yīng)用人工周期；原發(fā)性閉經(jīng)患者的染色體檢查結(jié)果月經(jīng)不調(diào)者詳詢月經(jīng)改變時(shí)間及有無功血和貧血第20頁，共64頁。既往史（1）女方既往病史：子宮肌瘤、盆腔炎、結(jié)核、甲亢、甲減、惡性腫瘤及其他重要器官疾病

6、等繼發(fā)性不孕者要詳詢既往妊娠史.例：有無流產(chǎn)、異位妊娠、清宮術(shù)及分娩史第21頁，共64頁。既往史（2）男方有無腮腺炎、生殖道炎癥或結(jié)核史，有無生殖器官手術(shù)及創(chuàng)傷史有否做過相關(guān)檢查，例：內(nèi)分泌、精液、輸卵管造影、腹腔鏡、宮腔鏡等第22頁，共64頁。檢查全身檢查女性生殖器官檢查男性生殖器官檢查輔助檢查第23頁，共64頁。女性生殖器官檢查外陰：發(fā)育、陰蒂大小、陰道及尿道開口陰道：通暢性、有無炎癥及畸形（斜或橫隔）宮頸：大小、形態(tài)、外口、有無炎癥、腫瘤宮體：大小、形態(tài)、位置、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無壓痛、有無活動(dòng)痛、子宮直腸窩有無觸痛及結(jié)節(jié)，骶韌帶有無增厚、結(jié)節(jié)、觸痛。附件區(qū)：有無增厚、包塊、觸痛和牽拉痛。

7、注意：第二性征、乳房、有無多毛、泌乳、BMI！第24頁，共64頁。男性生殖器官陰莖：大小、長短、有無包莖陰囊：大小、對稱性、有無睪丸睪丸：大小、位置、質(zhì)地、活動(dòng)度、是否隱睪輸精管：是否梗阻（先天性、獲得性、功能性）精索靜脈：是否曲張、曲張程度 注意：第二性征的發(fā)育第25頁，共64頁。 輔助檢查超聲波內(nèi)分泌免疫輸卵管精液及前列腺液監(jiān)測排卵感染方面選擇項(xiàng)目第26頁，共64頁。 B超子宮大小、有無畸形、肌瘤、內(nèi)膜厚度（mm/2），有無息肉；卵巢大小、形態(tài)、卵泡發(fā)育情況、卵泡大小、數(shù)量、有無優(yōu)勢卵、位置，有無排卵、多囊、囊腫及包塊；盆腔有無積液、包塊、輸卵管積水第27頁，共64頁。 內(nèi)分泌六項(xiàng)FSH、

8、LH、E2、P、T、PRL；FSH、LH低或正常：下丘腦或垂體疾患；FSH、LH高：卵巢功能減退或早衰；LH/FSH高：多囊卵巢綜合癥（PCOS）；E2高或低：代表卵泡發(fā)育或顆粒細(xì)胞發(fā)育和功能水平P 低：黃體功能不全或無排卵；T 高：PCOS、分泌雄激素腫瘤、腎上腺皮質(zhì)增生等；PRL 高：高泌乳素血癥、垂體微腺瘤。第28頁，共64頁。 內(nèi)分泌檢查注意事項(xiàng)月經(jīng)第24天上午空腹抽血檢測（基礎(chǔ)內(nèi)分泌）閉經(jīng)患者：抽隨意血的條件是：卵巢內(nèi)卵泡小于5mm;子宮內(nèi)膜5mm/2；測P的功能值：月經(jīng)21天或BBT上升7天抽血時(shí)間不同、不同醫(yī)院的檢驗(yàn)室結(jié)果都可能不同。第29頁，共64頁。男性內(nèi)分泌檢查FSH、LH

9、缺乏：下丘腦或垂體疾患（Kallman syndrome）FSH、LH低：先天性低促性腺激素綜合癥FSH低：選擇性FSH缺乏癥LH低：選擇性LH缺乏癥（生殖性無睪癥）PRL高：高泌乳素血癥T高：內(nèi)源性或外源性雄激素過多E2高：內(nèi)源性或外源性雌激素過多 注意 糖皮質(zhì)激素過多或甲亢及甲減均有影響第30頁，共64頁。監(jiān)測排卵基礎(chǔ)體溫測量超聲監(jiān)測卵泡.常用！性激素測定（E2峰、LH峰、P）子宮內(nèi)膜活檢宮頸粘液檢查陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查第31頁，共64頁。 免疫學(xué)檢查抗精子抗體 （ASAb）抗內(nèi)膜抗體 （AEmAb）抗HCG抗體 （AHCGAb）抗卵巢抗體 （AOAb）抗心磷脂抗體 （ACAb）有些人年紀(jì)大

10、受孕能力差，盡管無抗體也不孕第32頁，共64頁。 輸卵管檢查輸卵管通液（超聲下、宮腔鏡下）子宮輸卵管造影腹腔鏡檢查第33頁，共64頁。輸卵管腹腔鏡檢查的原則由簡到繁：通液造影腹腔鏡檢查35歲者或三年以上不孕者腹腔鏡懷疑盆腔粘連或輸卵管積水：腹腔鏡懷疑盆腔子宮內(nèi)膜異位癥：腹腔鏡懷疑生殖器官結(jié)核：子宮輸卵管造影或腹腔鏡第34頁，共64頁。輸卵管通液（初步篩查）優(yōu)點(diǎn)：簡單、安全、可普及缺點(diǎn)：只能了解輸卵管的通暢性，單雙不明，“大盲袋”可誤診為通暢，輸卵管痙攣又可誤診為不通暢。附X光照片第35頁，共64頁。第36頁，共64頁。 B超引導(dǎo)或?qū)m腔鏡插管通液提高準(zhǔn)確性但有局限性第37頁，共64頁。子宮輸卵管

11、造影優(yōu)點(diǎn)：通過直觀造影過程或閱片可以更準(zhǔn)確判斷雙側(cè)輸卵管的通暢、通而不暢、阻塞、積水、子宮畸形、宮腔粘連、粘膜下肌瘤、生殖道結(jié)核等；缺點(diǎn)：不能了解輸卵外粘連及其程度并要碘過敏試驗(yàn)，假陽性率15%。第38頁，共64頁。腹腔鏡檢查 優(yōu)點(diǎn)A：除可以更加準(zhǔn)確判斷輸卵管通暢性外還可以見到輸卵管的蠕動(dòng)功能；B：可以發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)其他病變?nèi)纾赫尺B、包塊、炎癥、卵巢病變等；C：可以同時(shí)活檢或手術(shù)治療，是輸卵管檢查乃至不明原因不孕檢查的金標(biāo)準(zhǔn)或最有意義的檢查方法；第39頁，共64頁。腹腔鏡檢查缺點(diǎn)：微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和設(shè)備要求高、費(fèi)用高。第40頁，共64頁。宮腔鏡檢查優(yōu)點(diǎn)：A：可以準(zhǔn)確判斷宮腔內(nèi)情況和病變，如：內(nèi)膜情況、

12、有無縱隔、息肉、粘連、粘膜下肌瘤、結(jié)核等；B：可以進(jìn)行鏡下取活檢、分離粘連、切除息肉或粘膜下肌瘤。缺點(diǎn)：設(shè)備和技術(shù)要求高。第41頁，共64頁。精液分析最低標(biāo)準(zhǔn)精液量： 2ml以上（2-6/ml）P H 值： 7.27.8液化時(shí)間：60分鐘以內(nèi) （ 30分鐘）精子密度：20106/ml（70106 /ml）活動(dòng)率： a級25%，ab50%（70%）形 態(tài)： 正常形態(tài)30%（50%）存活率： 70%（90%）白血球： 1106/ml.或10/HP第42頁，共64頁。精液檢查要點(diǎn)禁慾：3-5天取精：手淫取精，禁用避孕套及中斷性 交法容器：廣口、干凈透明、消毒送檢:全份精液，盡快送檢、室溫下復(fù)查：間隔

13、7天以上（1個(gè)月內(nèi)）計(jì)數(shù)200個(gè)精子（密度過高稀釋；過低離心，做好標(biāo)記，便于計(jì)算）第43頁，共64頁。 感染方面白帶常規(guī)：念球菌、滴蟲、BV、淋球菌分泌物：支原體、衣原體血液：艾滋病、皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、弓形蟲第44頁，共64頁。選擇項(xiàng)目基礎(chǔ)體溫宮頸粘液陰道上皮脫落細(xì)胞子宮內(nèi)膜活檢地貧篩查染色體檢查第45頁，共64頁。輔助檢查的基本評估項(xiàng)目精液分析內(nèi)分泌測定排卵的監(jiān)測輸卵管的通暢性及功能腹腔鏡或?qū)m腔鏡檢查第46頁，共64頁。不孕癥的治療針對性治療改變生活方式，保障睡眠時(shí)間、戒煙、少飲酒。改善生活環(huán)境。肥胖病人限制熱量攝入，改變飲食習(xí)慣MBI超標(biāo)者增加運(yùn)動(dòng)量，減輕體重10%15%第47頁，共64

14、頁。下生殖道感染的常規(guī)治療霉菌性陰道炎滴蟲性陰道炎細(xì)菌性陰道病淋球菌感染清熱、燥濕、殺蟲中藥沖洗；陰道上藥：針對性應(yīng)用達(dá)克寧、雙唑泰栓、硝呋太爾栓、安達(dá)芬栓、保婦康栓等；全身用藥視病情可以配合抗菌素如淋必治、阿奇霉素、先鋒霉素等。第48頁，共64頁。解脲支原體(UU)及沙眼衣原體(CT)10天療法根據(jù)菌敏試驗(yàn)選用阿奇霉菌、先鋒霉素等。生理鹽水500ml、靜點(diǎn),Qd10天口服：多希環(huán)素、交沙霉素、硝呋太爾片等局部治療： 中藥沖洗陰道、Qd10d 宮頸管碘伏上藥3分鐘后添入卡博姆凝膠陰道皺襞涂卡博姆凝膠后在后穹隆放安達(dá)芬栓或硝呋太爾栓等。 第49頁，共64頁。 宮頸炎的治療： 慢性宮頸炎多合并有感

15、染，首先經(jīng)中藥沖洗、上藥5-7天控制感染后再行化學(xué)治療（推薦愛寶療）和Leep電熨治療（不影響日后分娩）。第50頁，共64頁。腹腔鏡下盆腔整復(fù)術(shù)及附件囊腫切除術(shù)適應(yīng)癥：盆腔粘連，輸卵管繖端粘連造成輸卵管積水或通而不暢，可疑有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，卵巢囊腫等；要求：切除盆腔內(nèi)子宮表面、附件周圍與大網(wǎng)膜間的粘連帶，使雙側(cè)輸卵管游離且有一定活動(dòng)性；繖端或造口處接近卵巢；卵巢表面裸露無膜狀粘連帶覆蓋。第51頁，共64頁。PCOS的治療一線治療（3-6個(gè)月）胰島素增敏劑：二甲雙胍、羅格列酮等；降低雄性激素：達(dá)英-35、氨體舒通等第52頁，共64頁。二線治療誘導(dǎo)排卵：克羅米酚（clomiphene）月經(jīng)第5

16、天，50150mg/d5d排卵率7075%；妊娠率2030%，70%的妊娠在前三個(gè)月內(nèi)PCOS的治療第53頁，共64頁。芳香化酶阻斷劑：萊曲唑（lefrozole）特異的、可逆的、非甾體芳香化酶抑制劑促排卵機(jī)制：抑制雄稀二酮（A）和睪酮（T）向雌酮（E）和雌二醇（E2）轉(zhuǎn)化，促進(jìn)卵泡發(fā)育方案：月經(jīng)第3-7天，2.5mg5mg/d或月經(jīng)第3天單次20mg;治療時(shí)間：3-6個(gè)月 下丘腦、垂體、卵巢功能衰竭的無排卵治療無效！PCOS的治療第54頁，共64頁。HMG、FSH（果納芬或麗申寶）HCG； 促卵泡生長和促排卵應(yīng)用小劑量！PCOS的治療第55頁，共64頁。卵巢單極電凝打孔： 每卵巢打孔7個(gè)孔深

17、24mm通電時(shí)間23秒電流強(qiáng)度40W避開卵巢門已有致卵巢功能低下之報(bào)告，慎用！腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（LOD）（Laparoscopic ovarian drilling）第56頁，共64頁。第57頁，共64頁。滋腎養(yǎng)顏湯：口服、空腹日服二次 鹿胎膏510g、2/日、溶于湯藥同服補(bǔ)佳樂：1mg、23、口服己烯雌酚：0.5mg、2/日、口服V-B6 30mg 2/日、口服V-E 50mg 2/日、口服谷維素 30mg 2/日、口服丹參滴丸 20粒 2/日、口服復(fù)方阿司匹林片 25mg 2/日、口服用藥23個(gè)月，B超監(jiān)測卵泡及子宮內(nèi)膜發(fā)育情況調(diào)整卵巢功能第58頁，共64頁。 黃體功能低下引起不孕者占不孕癥3.520%黃體酮：2040mg、1/d im黃體酮栓：40mg/d ，外用，（有效率63%）HCG：2000iu/2d im達(dá)芙通：10mg、tid、po （有效率69%） 黃體支持第59頁，共64頁。抑制自身免疫抗體的治療 阿司匹林；強(qiáng)地松；環(huán)孢霉主動(dòng)免疫的治療 丈夫或