三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審(院感標(biāo)準(zhǔn)解讀)課件

1、湖北省衛(wèi)生廳原副巡視員兼醫(yī)改辦主任。專家兼職：衛(wèi)生部血液標(biāo)準(zhǔn)專家委員會(huì)主任委員、衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)專家委員會(huì)委員、衛(wèi)生部醫(yī)院感染質(zhì)控中心專家委員會(huì)委員、衛(wèi)生部國家級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家、衛(wèi)生部大型醫(yī)院巡查專家組成員、湖北省人民政府“防災(zāi)與減災(zāi)”專家咨詢組成員。雜志編委：現(xiàn)代醫(yī)院雜志副主編、中國醫(yī)院雜志編委、中華醫(yī)院管理雜志編委、醫(yī)學(xué)與社會(huì)雜志編委;主要課題：承擔(dān)并主持最高人民法院和衛(wèi)生部合作課題醫(yī)療糾紛案件法律適用、參加衛(wèi)生部醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等40多份法規(guī)、規(guī)范性文件的調(diào)研和起草工作。目前牽頭承擔(dān)獻(xiàn)血法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的修訂起草工作。阮小明簡(jiǎn)歷湖北省衛(wèi)生廳 打造湖北醫(yī)改工作亮點(diǎn)醫(yī)院評(píng)審（院感部分）解讀湖北

2、省衛(wèi)生廳 阮小明 2013年7月3日.宜昌講座提綱 1.醫(yī)院評(píng)審歷史背景 2.醫(yī)院評(píng)審基本方法 4. 醫(yī)院評(píng)審院感工作的六個(gè)重點(diǎn) 3.醫(yī)院評(píng)審（院感部分）內(nèi)容 什么是醫(yī)院評(píng)審 醫(yī)院評(píng)審是國際上通用的一種醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方式，其意義在于全面推進(jìn)醫(yī)院建設(shè)和促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高 醫(yī)院評(píng)審是一個(gè)動(dòng)態(tài)和循證過程，包括 (1)建立評(píng)審制度；確定評(píng)審周期；制訂評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2）政府主導(dǎo)；社會(huì)參與。 （3）方式： 同行評(píng)議評(píng)價(jià) （4）內(nèi)容：（1）結(jié)構(gòu)質(zhì)量（2）過程質(zhì)量 （3）結(jié)果質(zhì)量 醫(yī)院評(píng)審的國際背景 美國是世界上最早開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的國家，1917年提出醫(yī)院最低標(biāo)準(zhǔn)。50年代: 美國醫(yī)院評(píng)審聯(lián)合委員會(huì) 1974年

3、: 澳大利亞建立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)開展醫(yī)院評(píng)審1980年后: 歐洲、亞洲采用 目前世界上已有很多的國家實(shí)施了醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度，并逐步通過評(píng)審來促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、安全的持續(xù)改進(jìn)以及醫(yī)院各方面管理的提高。 2000年全球?qū)嵤┽t(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審計(jì)劃的國家和地區(qū)開始時(shí)間國家和地區(qū) 個(gè)數(shù)1951 美國(JCAHO) 11958 加拿大 11974 澳大利亞(ACHS) 11979 美國(AAAHC) 11986 臺(tái)灣地區(qū) 11987 澳大利亞(QIC) 11989 新西蘭，中國 21990 英國(HAP) 11991 英國(HQS)，US(NCQA) 21994 南非 11995 芬蘭，韓國，印度尼西亞 31996

4、 阿根廷，西班牙 21997 捷克共和國，日本 21998 澳大利亞(AGPAL)，巴西，巴埃納國際，波蘭，瑞士 51999 法國，馬來西亞，荷蘭，泰國，贊比亞 52000 葡萄牙，英國(CSBS)，菲律賓 37各個(gè)國家和地區(qū)醫(yī)院評(píng)審體系評(píng)審目標(biāo)的不同側(cè)重點(diǎn)8美國JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第3版）9 1989年11月29日，衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)院分級(jí)管理辦法（試行草案），其中第二條：建立醫(yī)院評(píng)審制度。根據(jù)醫(yī)院的功能、任務(wù)、設(shè)施條件、技術(shù)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科學(xué)管理的綜合水平，對(duì)醫(yī)院實(shí)行分級(jí)管理。我國正式啟動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審工作。10我國醫(yī)院評(píng)審的歷史沿革 醫(yī)院分級(jí)管理目的 改善與加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生工作的宏觀管理 調(diào)整

5、健全三級(jí)醫(yī)療預(yù)防體系 充分合理利用衛(wèi)生資源 提高醫(yī)院科學(xué)管理水平和醫(yī)療衛(wèi)生 服務(wù)質(zhì)量11 有關(guān)規(guī)章與文件 醫(yī)院分級(jí)管理辦法(試行草案)1989醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法1995醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)1994醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則1994 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）1994綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn) (試行) 1997關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知1998 （暫停） 1213我國臺(tái)灣醫(yī)院評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）14 國內(nèi)外各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的評(píng)審主體、評(píng)審方式、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的具體條款不相同，但基本宗旨均是以醫(yī)療質(zhì)量和病人安全為核心，以此來衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否符合某種標(biāo)準(zhǔn)，目的是不斷促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效的提高。 中國醫(yī)院

6、分級(jí)（三級(jí)十等） 15 實(shí)施情況 1989 1998年進(jìn)行了兩個(gè)二周期的醫(yī)院評(píng)審工作。 1998年底全國大規(guī)模的醫(yī)院評(píng)審工作暫時(shí)停止。 講座提綱 1.醫(yī)院評(píng)審歷史背景 2.醫(yī)院評(píng)審基本方法 4. 醫(yī)院評(píng)審院感工作的六個(gè)重點(diǎn) 3.醫(yī)院評(píng)審（院感部分）內(nèi)容 現(xiàn)有關(guān)醫(yī)院評(píng)審文件 醫(yī)院評(píng)審暫行辦法衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201175號(hào) 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評(píng)審工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)管函2012196號(hào) 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)管函（2012574號(hào)）衛(wèi)生部已出臺(tái)10類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）三級(jí)眼科醫(yī)

7、院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）三級(jí)心血管病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）三級(jí)傳染病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）三級(jí)口腔醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）20衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版 衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)架 22特點(diǎn) ：體現(xiàn)當(dāng)前國際性評(píng)價(jià)醫(yī)院的構(gòu)架為全國醫(yī)院評(píng)審提供一個(gè)基本框架涵蓋有關(guān)法律法規(guī)、制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)重視評(píng)審指標(biāo)的適宜性突出醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)必須“以人為本”指標(biāo)體系價(jià)強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任 標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)體現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高的要求三個(gè)轉(zhuǎn)變:在發(fā)展方式上，要由規(guī)

8、模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平三個(gè)提高:提高效率，通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績效提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性24醫(yī)院評(píng)審的作用 作為政府部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督管理的一 種手段； 通過評(píng)估和審查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、安全的持 續(xù)改進(jìn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展； 為社會(huì)公眾提供可信度標(biāo)志，即為社會(huì)和群 眾提供明確的醫(yī)療質(zhì)量、安全可信度信息。 醫(yī)院管理履行醫(yī)院社會(huì)職責(zé)與義務(wù)為 民眾 提供 安全 有效 方便 價(jià)廉

9、 的醫(yī) 療衛(wèi) 生服 務(wù)醫(yī)院服務(wù)統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量堅(jiān)持公益性提高服務(wù)效率控制醫(yī)療成本提高醫(yī)療質(zhì)量改善病人體驗(yàn)保障醫(yī)療安全護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療安全結(jié)構(gòu)過程結(jié)果醫(yī)院評(píng)審總體目標(biāo) SPO理論示意圖政府 病人 社會(huì) 醫(yī)院評(píng)審總體目標(biāo)一、基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 適用于所有二、三級(jí)綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）二、核心條款項(xiàng)目 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有“”標(biāo)志。三、可選項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制?；蚴怯烧貏e控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。 評(píng)分說

10、明的制訂遵循PDCA循環(huán)原理（P-plan計(jì)劃 D-do執(zhí)行 C-check檢查 A-action處理），即通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)施的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 最早由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，亦稱戴明環(huán)”。 是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。 它適合于任何一項(xiàng)合乎邏輯的工作程序。 PDCA的四個(gè)過程是周而復(fù)始地進(jìn)行，形成循環(huán)。 一個(gè)循環(huán)解決一部分問題，尚未解決的和新問題，進(jìn)入下一循環(huán)。PDCA循環(huán)質(zhì)量管理的基本方法應(yīng)用PDCA的循環(huán)的理論評(píng)價(jià)結(jié)果PDCA循環(huán)圖3：循環(huán)是一個(gè)認(rèn)識(shí)實(shí)踐、再認(rèn)識(shí)再實(shí)踐的過程，使質(zhì)量得到持續(xù)的改進(jìn)。 國家新標(biāo)準(zhǔn)是借鑒JCI等評(píng)審標(biāo)

11、準(zhǔn)制定的。運(yùn)用追蹤方法學(xué)通過訪談、個(gè)案追蹤和系統(tǒng)管理追蹤評(píng)價(jià)，從原來的分專業(yè)評(píng)審，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院整體評(píng)價(jià)；由原來對(duì)結(jié)果采用千分制，轉(zhuǎn)變應(yīng)用質(zhì)量管理PDCA原理，分為“A、B、C、D、E”五檔。評(píng)審操作方法發(fā)生了改變，必須轉(zhuǎn)變觀念，適應(yīng)改革。評(píng)審采用 A、B、C、D、E 五檔表述方式A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程-不適用:(指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目) 判定原則是要達(dá)到“(良好)”檔者，必須先符合“(合格)檔的要求，要到“(優(yōu))”檔者，必須先符合“（良好）”檔的要求。 評(píng)審表述方式 第一至第

12、六章評(píng)審結(jié)果要求 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審結(jié)果要求查閱資料（部門、科室）現(xiàn)場(chǎng)檢查現(xiàn)場(chǎng)考核（管理人員、醫(yī)務(wù)人員）實(shí)地暗訪模擬檢查訪談座談（醫(yī)務(wù)人員、病人）追蹤方法 評(píng)審工作方法 追蹤方法學(xué)：一種過程管理的方法學(xué)。 個(gè)案追蹤：跟隨病人，觀察病人看病的 全過程，評(píng)價(jià)各個(gè)工作環(huán)節(jié)及 銜接是否規(guī)范、合理、連貫。 系統(tǒng)追蹤：檢查者追蹤檢查某類或某種 項(xiàng)目管理的全過程。個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用） 追蹤方法學(xué)是一種過程管理的方法學(xué)，其基本步驟 包括三個(gè)方面：首先是評(píng)價(jià)者以面談以及現(xiàn)場(chǎng)觀察方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理其次以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式，實(shí)地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況

13、，了解各個(gè)計(jì)劃的落實(shí)程度最后在訪查過程中，各個(gè)評(píng)委以會(huì)議形式討論和交換評(píng)價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問的部份進(jìn)入PDCA循環(huán)在醫(yī)院評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過程中，評(píng)價(jià)者通過收集各種來源的數(shù)據(jù)（包括優(yōu)先焦點(diǎn)流程，Priority Focus Process，PFP、PFA）來聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域，用以開展評(píng)價(jià)、追蹤患者的治療、護(hù)理、服務(wù)經(jīng)歷。這種追蹤整個(gè)醫(yī)院患者醫(yī)療服務(wù)經(jīng)歷的方法就是追蹤方法學(xué)追蹤活動(dòng)可以使評(píng)價(jià)者評(píng)估醫(yī)院的各個(gè)系統(tǒng)和流程 由評(píng)價(jià)者與員工和病人的交流、醫(yī)療記錄、評(píng)價(jià)者觀察構(gòu)成的動(dòng)態(tài)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過程可以全面描述醫(yī)院的組織服務(wù)流程。換句話說，追蹤可以使評(píng)價(jià)者通過以病人的角度“看”到治療、服務(wù)過程，然后全面分

14、析提供治療、護(hù)理、服務(wù)的醫(yī)院情況訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評(píng)價(jià)要點(diǎn)：社備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)訪談人員：部門主管和職工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)

15、劃與資料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級(jí)查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)士、服務(wù)人員 評(píng)價(jià)者質(zhì)量管理部門管理組追蹤地圖 醫(yī)院管理40/52 評(píng)價(jià)者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，宣教，醫(yī)療安全，三級(jí)查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評(píng)估，應(yīng)急管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)：蘇醒訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：危急值，患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：ICU、CCU

16、訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：救護(hù)車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬麻醉科導(dǎo)管室（可選）門診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖 訪談人員：患者和家屬護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別,宣

17、教,患者轉(zhuǎn)運(yùn), 管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護(hù)士，清潔工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護(hù)士長，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評(píng)價(jià)要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評(píng)估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護(hù)士，醫(yī)師手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)

18、別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評(píng)價(jià)者病區(qū)治療室污物間護(hù)士站及走廊護(hù)理組追蹤地圖 質(zhì)量安全追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義衛(wèi)生部醫(yī)管司追蹤哪些病人？前五項(xiàng)疾病診斷病人病情比較復(fù)雜之病人當(dāng)日手術(shù)或檢查之病人當(dāng)日或隔日出院之病人接受跨專業(yè)治療之病人與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)之病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)）需門診追蹤治療之病人追蹤訪查什么？依病人接受照護(hù)服務(wù)的路徑追蹤觀查單位間、跨部門間交接情形確認(rèn)提供哪些重要的照護(hù)或服務(wù)評(píng)價(jià)不同服務(wù)間之整合及協(xié)調(diào)成效確認(rèn)服務(wù)過程中潛在問題急性闌尾炎的追蹤檢查示意圖 病人 交接 病人 交接 手

19、術(shù) 過程手術(shù)管理流程的追蹤檢查示意圖 溝通 過程 運(yùn)輸 過程 交接 過程 麻醉 過程病房手術(shù)室講座提綱 1.醫(yī)院評(píng)審歷史背景 2.醫(yī)院評(píng)審基本方法 4. 醫(yī)院評(píng)審院感工作的六個(gè)重點(diǎn) 3.醫(yī)院評(píng)審（院感部分）內(nèi)容 醫(yī)院評(píng)審（院感部分）內(nèi)容 三章 患者安全-手衛(wèi)生四章 二十節(jié) 醫(yī)院感染管理主要標(biāo)準(zhǔn)1第四章第十九節(jié)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.1 有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。4.20.2 開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。4.20.3 按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)

20、院感染風(fēng)險(xiǎn)。4.20.4 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4.20.5 有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4.20.6 應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。4.20.7 消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。4.20.8 科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其

21、變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。主要標(biāo)準(zhǔn)2第四章第十節(jié)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)4.10.1 執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。4.10.2 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。4.10.3 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)

22、防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理廢物。4.10.4 開展傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。4.10.5 定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款：第一章第三節(jié) 承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)1.3.3 根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1.3.7 根據(jù)統(tǒng)計(jì)法及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成

23、醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。第三章第四節(jié) 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.1 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3.4.2 醫(yī)護(hù)人員的臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。第四章第一節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理組織4.1.2 有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和放射診療質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，

24、記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。第四章第六節(jié) 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.6.5 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范第四章第九節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)4.9.4 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。第四章第十五節(jié) 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)4.15.5 醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)管機(jī)制。第四章第十七節(jié) 病理管理與持續(xù)改進(jìn)4.17.3 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。第四

25、章第二十二節(jié) 血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)4.22.3 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。第六章第八節(jié) 后勤保障管理6.8.4 有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范；污水管理和處置符合規(guī)定。主要質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)：第七章第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率%。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率%。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率%。導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率%。第七章第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方（%）。注射劑處方數(shù)/每百張門

26、診處方（%）。藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重（%）?？咕幬镎嘉魉幊鰩炜偨痤~比重（%）。第七章第六節(jié) 醫(yī)院感染質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染%。留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染%。血管導(dǎo)管所致血行感染%。手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類）。相關(guān)的其他標(biāo)準(zhǔn)條款 醫(yī)院感染管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，幾乎涉及第四、五章各節(jié)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審條款。只有隨著“以病人為中心”的追蹤檢查層次的深入，才能體現(xiàn)出醫(yī)院感染管理在各個(gè)臨床、護(hù)理、醫(yī)技領(lǐng)域中的業(yè)績。講座提綱 1.醫(yī)院評(píng)審歷史背景 2.醫(yī)院評(píng)審基本方法 4. 醫(yī)院評(píng)審院感工作的六個(gè)重點(diǎn) 3.醫(yī)院評(píng)審（院感部分）內(nèi)容 突出“感染管理質(zhì)量”醫(yī)院評(píng)審院感工作的六個(gè)重點(diǎn) 突

27、出“患者安全”突出“重點(diǎn)部門”突出“核心條款”突出“追蹤檢查”突出“現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)” 突出“感染管理質(zhì)量” 突出“患者安全”突出“感染管理質(zhì)量”：根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，開展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，用數(shù)據(jù)驗(yàn)證醫(yī)院感染管理水平，感控管理質(zhì)量體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 突出“患者安全”：十大安全目標(biāo)之一 執(zhí)行手衛(wèi)規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。 手衛(wèi)生 依從性 設(shè)施設(shè)備、快速手消毒用品配備突出“重點(diǎn)部門”檢查：ICU、CSSD、手術(shù)室、新生兒等重點(diǎn)部門是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)。重點(diǎn)部門管理的程度直接體現(xiàn)一個(gè)單位醫(yī)院感染管理的水平。突出“核心條款”：本次醫(yī)院評(píng)審核心條款是必查的項(xiàng)目。在醫(yī)院感染細(xì)則中“多重耐藥菌的管理”有四個(gè)核心條

28、款。也關(guān)系到抗菌藥物的合理使用與多部門的協(xié)作，是目前衛(wèi)生部今后一段時(shí)期內(nèi)重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容之一。突出“追蹤檢查”：從醫(yī)院感染病例或多重耐藥菌開始，追蹤檢查患者整個(gè)就醫(yī)過程中的醫(yī)院感染管理與控制情況。突出“現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)”：要客觀、公正、公平的對(duì)醫(yī)院管理做出評(píng)價(jià)，評(píng)審專家必須做到：心中有標(biāo)準(zhǔn)。把更多的時(shí)間用于“現(xiàn)場(chǎng)”和“追蹤”檢查上。 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)好 不用看材料 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)不好 材料再好也無用 檢查涉及部門 院感管理部門 醫(yī)療護(hù)理 醫(yī)技醫(yī)療廢物暫存地營養(yǎng)科污水處理消毒設(shè)備一次性物品微生物實(shí)驗(yàn)室血透室導(dǎo)管室腔鏡中心 重點(diǎn)科室： 手術(shù)室，消毒供應(yīng)中心， 重癥醫(yī)學(xué)科，感染性疾病科 產(chǎn)房，母嬰病房，新生兒 內(nèi)科：血液科

29、、呼吸科. 外科：普通外科、骨科.檢查涉及部門微生物實(shí)驗(yàn)室血透室導(dǎo)管室腔鏡中心放射科影像科室病理科.行政后勤物業(yè)保潔三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理 檢查方法及檢查內(nèi)容 檢查 方法 現(xiàn)場(chǎng)檢查追蹤評(píng)價(jià)醫(yī)院感染疾病監(jiān)測(cè)重點(diǎn)部門高危因素重點(diǎn)人群降低院感發(fā)生率預(yù)防院感暴發(fā)病人安全醫(yī)療質(zhì)量節(jié)省費(fèi)用減少住院日醫(yī)務(wù)人員健康最終目標(biāo)醫(yī)療廢物管理抗菌藥 多重耐藥菌管理消毒滅菌效果環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)消毒隔離無菌操作醫(yī)院感染管理 檢查內(nèi)容醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理處（科）科室醫(yī)院感染管理小組每年召開2次會(huì)議 問題 是否解決 效果人員結(jié)構(gòu)配備制度 計(jì)劃 措施 培訓(xùn)風(fēng)險(xiǎn)因素、評(píng)估分析檢查監(jiān)督職責(zé) （主任 護(hù)士長）三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)

30、醫(yī)療廢物暫存地區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)識(shí)“五防”預(yù)防兒童接觸防滲漏防鼠防蠅防蟑防盜清潔消毒（墻壁、地面、運(yùn)輸車、 周轉(zhuǎn)箱）日產(chǎn)日清回收登記轉(zhuǎn)運(yùn)簽字個(gè)人防護(hù)健康查體 ICU消毒隔離手衛(wèi)生職業(yè)安全防護(hù)醫(yī)療廢物管理綜合性監(jiān)測(cè) 追蹤檢查之 醫(yī)院感染疾病監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 追蹤檢查之 多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 內(nèi)科病房 外科病房現(xiàn)場(chǎng)檢查選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序詢問醫(yī)師相關(guān)知識(shí)了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性主管部門監(jiān)管記錄檢查有無相應(yīng)的制度和報(bào)告流程查看與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤的材料科室整改記錄 B/A綜合性監(jiān)測(cè)

31、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)共分12類-原則上是按系統(tǒng)分類1、呼吸系統(tǒng)2、心血管系統(tǒng)3、血液系統(tǒng)4、腹部和消化系統(tǒng)5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)6、泌尿系統(tǒng)7、手術(shù)部位8、皮膚或軟組織 9、骨關(guān)節(jié)10、生殖道11、口腔感染12、其他部位 在運(yùn)行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相關(guān)病例查病區(qū)ICU日志醫(yī)院感染登記登記本詢問床位醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施追查科室相關(guān)措施的落實(shí)查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定查職能部門有無監(jiān)管記錄目標(biāo)性監(jiān)測(cè)詢問醫(yī)護(hù)人員本科室院感重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者、陪護(hù)者、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、感染源不明重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)人群高危因素感染源感染途徑易感人群年齡疾病治療

32、微生物病人易感性環(huán)境因素細(xì)菌耐藥性高齡75歲、新生兒、昏迷、長期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應(yīng)用中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫抑制劑、建筑流程不合理、有耐藥菌定植或感染呼吸機(jī)用品管理3氧氣面罩管路消毒使用呼吸氣囊過濾器呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (VAP)1診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：感染前48小時(shí)內(nèi)使用過呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身及呼吸道癥狀，并有胸部X線癥狀及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（）=呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例數(shù)/所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)*1000防控措施2口腔護(hù)理，床頭抬高，術(shù)后患者早下床，正確咳嗽

33、控制血糖做好呼吸機(jī)使用管理做好培訓(xùn)和統(tǒng)計(jì)呼吸機(jī)相關(guān)感染率強(qiáng)調(diào)皮膚消毒范圍3消毒方法主要是涂擦：以注射部位為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦共二遍消毒面積應(yīng)5cm5cm.中心靜脈導(dǎo)管消毒直徑應(yīng)15cm至少應(yīng)大于敷料面（10cm12cm）導(dǎo)管相關(guān)血流感染 (CRBSI)1診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌或真菌血癥的患者，伴有發(fā)熱（38）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確感染源。血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（）=使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù)/所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)*1000防控措施2置管前5條：消毒范圍、無菌操作、穿刺點(diǎn)（首選鎖骨下） 感

34、染工作人員不應(yīng)參加操作等置管后9條：定期更換穿刺點(diǎn)敷料、注意更換時(shí)間、 三通鎖閉保持清潔、做好評(píng)價(jià)等選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室登記與上報(bào)記錄詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念醫(yī)院感染暴發(fā)演練資料（計(jì)劃、方案、演練評(píng)估）檢查暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄醫(yī)院感染管理處調(diào)查、分析、處置記錄總結(jié)報(bào)告醫(yī)院有無報(bào)告衛(wèi)生主管部門記錄醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象；疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3例以

35、上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。科室短期，3例以上，同種或同部位感染病例感染管理處護(hù)理部醫(yī)務(wù)處趕赴現(xiàn)場(chǎng)，初步調(diào)查，確認(rèn)感染，采取措施上報(bào)分管院長啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案工作領(lǐng)導(dǎo)小組防護(hù)用品物資供應(yīng)上報(bào)屬地衛(wèi)生局和疾控中心專家技術(shù)小組給予技術(shù)支持制定處置方案醫(yī)師護(hù)士調(diào)配醫(yī)院感染管理處：調(diào)查報(bào)告防范措施查找感染源、感染途徑，分析危險(xiǎn)因素，制定控制措施病房初步措施查看患者消毒隔離擬定診療計(jì)劃選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報(bào)告程序追查科室相關(guān)措施的落實(shí)暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案查看制定制度 培訓(xùn)情況主管部門監(jiān)管記錄追蹤檢查之多重耐藥菌醫(yī)院感染管理臨床分離前五位病原微生物名

36、稱及其耐藥率多重耐藥菌通常指:VRSA-耐萬古霉素金黃色葡萄球菌MRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE-耐萬古霉素腸球菌科產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌/肺炎克雷伯菌多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等多重耐藥菌的報(bào)告程序檢驗(yàn)科檢測(cè)出多重耐藥菌陽性菌株，登記將耐藥菌通知單、報(bào)告單發(fā)送臨床科室臨床科室登記感染（或定植）病例采取相應(yīng)的隔離、控制措施標(biāo)本連續(xù)2次+間隔大于24h耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈解除隔離多重耐藥菌的暴發(fā)預(yù)警及處置同一病區(qū)，連續(xù)出現(xiàn)耐藥菌感染3例及以上立即電話報(bào)告感染管理處 同時(shí)采取消毒隔離措施感染管理處現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn) 報(bào)告分管院長啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案醫(yī)生： 無菌操作（外科換藥、動(dòng)靜脈

37、插管、手術(shù)、侵襲性操作等）護(hù)理： 肌肉注射、動(dòng)靜脈插管、皮下穿刺、換藥等無菌操作感染患者消毒隔離措施（多重耐藥菌）無菌技術(shù)操作和消毒隔離管理手衛(wèi)生個(gè)人防護(hù)隔離標(biāo)識(shí)診療用品固定單間或同室隔離限制人員出入抹布、拖把專用黃色為空氣傳播的隔離粉色為飛沫傳播的隔離藍(lán)色為接觸傳播的隔離現(xiàn)場(chǎng)抽考手衛(wèi)生內(nèi)外夾弓大立完洗手干手設(shè)施 快速手消在接觸病人的血液、體液之后在無菌操作或侵入性操作之前接觸病人后 接觸病人前 脫手套之后2前3后 手衛(wèi)生五個(gè)指征 前后前后后醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況考核相關(guān)人員對(duì)防護(hù)用品正確使用知識(shí)是否掌握詢問醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷時(shí)的處理流程相關(guān)培訓(xùn)資料有無監(jiān)管記錄詢問醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)

38、職業(yè)安全防護(hù) 手套口罩防護(hù)服與隔離衣眼罩與面罩帽子長統(tǒng)膠靴/鞋套必要時(shí)安裝洗眼裝置常用的防護(hù)用品護(hù)目鏡：防護(hù)眼睛面 罩：保護(hù)整個(gè)面部皮膚護(hù)目鏡/面罩常用的防護(hù)用品銳器傷的處理流程1.立即擠出傷口部位的血2.流動(dòng)水下沖洗3.碘伏或酒精消毒傷口4.上報(bào)醫(yī)院感染管理處和職工保健科，填寫登記表5.用藥 被HBV陽性病人血液、體流污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物的檢測(cè)，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、10ug、10ug（按0、1月、6月間隔）嚴(yán)禁局部擠壓輕擠沖洗消毒用藥上報(bào)醫(yī)療廢物分類感染性藥物性化學(xué)性損傷性病理性醫(yī)療廢物管理醫(yī)院內(nèi)流程1產(chǎn)生2分類收集3運(yùn)送暫存

39、處4交與廢物處置公司醫(yī)生、護(hù)士等運(yùn)輸、物業(yè)人員 醫(yī)療廢物運(yùn)轉(zhuǎn)流程新生兒室檢查建筑布局與流程醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)耐藥菌管理職業(yè)防護(hù)隔離管理手衛(wèi)生管理消毒滅菌與無菌操作醫(yī)療廢物管理人員結(jié)構(gòu)二級(jí)以上醫(yī)院在兒科內(nèi)設(shè)新生兒室，有條件醫(yī)院設(shè)獨(dú)立新生兒室，潔污分開，醫(yī)務(wù)人員與患兒兩通道，進(jìn)入新生兒室有緩沖間。設(shè)隔離新生兒室、配奶間、沐浴間、消毒間。1. 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：散發(fā)監(jiān)測(cè)：24小時(shí)內(nèi)投卡，填表。暴發(fā)監(jiān)測(cè)：2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：有日志、小結(jié)、登記、SOP。3. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：空氣、物表、手，細(xì)菌檢測(cè)。4. 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：消毒劑菌檢（每季度一次），暖箱消毒后、呼吸機(jī)消毒后菌檢，紫外線化學(xué)性監(jiān)測(cè)（半年一次）。有報(bào)告、通知單、隔離措施個(gè)人防護(hù)用品銳器傷處理標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、無菌操作。診療時(shí)，先早產(chǎn)兒，后足月兒；先非感染患兒，后感染患兒。每個(gè)房間內(nèi)設(shè)非手觸式水龍頭及干手設(shè)施。重復(fù)使用呼吸機(jī)管路，集中送消毒供應(yīng)中心消毒。藍(lán)光箱、暖箱每日清潔，并更換，患兒長期使用的應(yīng)每周消毒一次；濕化瓶每日清洗