起搏升級(jí)：適應(yīng)癥及新進(jìn)展福建省立醫(yī)院福建省心血管課件

1、 起搏升級(jí)：適應(yīng)癥及新進(jìn)展福建省立醫(yī)院福建省心血管病研究所陳 林前 言 起搏器植入患者隨著病情的演變，傳統(tǒng)的起搏方式可能不能適應(yīng)患者的需要，如何通過起搏升級(jí)來改善心臟重構(gòu)和預(yù)防心臟性猝死，是臨床醫(yī)師需要面對的問題內(nèi) 容雙室起搏與右室起搏的相關(guān)臨床研究CRT指南進(jìn)展如何進(jìn)行起搏器升級(jí)小結(jié)雙室起搏與右室起搏相關(guān)臨床研究右室心尖部起搏的弊端右室心尖部起搏已被廣泛認(rèn)為非理想永久起搏位點(diǎn)1右室心尖部起搏會(huì)引起： 右室功能減低2-3 二尖瓣功能減低4 致心律失常作用5 增加死亡率6 降低左室功能1. Manolis AS. The deleterious consequences of right ven

2、tricular apical pacing: time to seek alternate site pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:298315.2. Nahlawi M, Waligora M, Spies SM, Bonow RO, Kadish AH, Goldberger JJ. Left ventricular function during and after right ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2004;44:18838.3. OKeefe JH Jr, Abuissa

3、H, Jones PG, Thompson RC, Bateman TM, McGhie et al. Effect of chronic right ventricular apical pacing on left ventricular function. Am J Cardiol 2005;95:7713.4. Barold SS, Ovsyshcher EI. Pacemaker-induced mitral regurgitation. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:35760.5. Gardiwal A, Yu H, Oswald H, L

4、uesebrink U, Ludwig A, Pichlmaier AM et al. Right ventricular pacing is an independent predictor for ventricular tachycardia/ventricular fibrillation occurrence and heart failure events in patients with an implantable cardioverterdefibrillator. Europace 2008;10:35863.6. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein

5、AE, Greene HL, Halltrom AP, Hsia H et al. Dualchamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the dual chamber and VVI implantable defibrillator (DAVID) trial. JAMA 2002;288:311523.右室心尖部起搏的弊端MOST亞組研究1339例患者入組，DDDR組（707例患者），VVIR組（632例）植入前QRS波時(shí)限均120ms房室傳導(dǎo)阻滯患者

6、比例：DDDR組：16%，VVIR組：20%DDDR組，優(yōu)化后AV間期范圍：120-200ms平均隨訪33.1月1. adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation. 2003;107:2932-2937.結(jié)論DDDR模式下，當(dāng)右室

7、心尖起搏40%時(shí)，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)性是右室心尖起搏40%時(shí)的2.6倍RVOT起搏RVOT分為間隔部和游離壁（前壁），目前RVOT起搏缺乏標(biāo)準(zhǔn)化 如將電極導(dǎo)線植入游離壁，則起搏此處可能比RVA的血流動(dòng)力學(xué)更差。Mond HG, et al. PACE, 2007;30(4):482-91.PACE研究（RVA起搏 VS BiV起搏）前瞻性、多中心、雙盲、隨機(jī)、對照試驗(yàn)比較在標(biāo)準(zhǔn)起搏適應(yīng)證且有正常EF（45%）的患者中，BiV起搏在保護(hù)LV收縮功能和避免不良的LV重構(gòu)上是否優(yōu)于RVA起搏177例患者隨機(jī)分組，BiV起搏組（89例），RVA起搏組（88例）平均隨訪1年Result of Pacing t

8、o Avoid Cardiac EnLargement (PACE) Trial1. Result of Pacing to Avoid Cardiac EnLargement (PACE) Trial. N Engl J Med 2009;361.RVA起搏 VS BiV起搏EF絕對差異7%LVESV絕對差異8.1ml結(jié)論第一個(gè)隨機(jī)、對照試驗(yàn)對于有心動(dòng)過緩起搏適應(yīng)證且EF正常的患者，RVA起搏對LV收縮功能和重構(gòu)的有害作用可以被BiV起搏預(yù)防長期右室起搏患者升級(jí)CRT172例患者入組，首次CRT植入組（102例），升級(jí)組（70例）升級(jí)組，平均右室起搏比例95%，起搏時(shí)間80.3月首次植入組平

9、均隨訪21.7月，升級(jí)組平均隨訪23.5月1. Upgrading to resynchronization therapy after chronic right ventricular pacing improves left ventricular remodelling. European Heart Journal (2010) 31, 14771485結(jié)論升級(jí)CRT可以逆轉(zhuǎn)長期右室起搏引起的左室重構(gòu)升級(jí)CRT可以改善長期右室起搏患者的預(yù)后升級(jí)CRT和新植入CRT的臨床效果一致BLOCK HF StudyBiventricular versus Right Ventricular P

10、acing in Patients with Left Ventricular Dysfunction and Atrioventricular Block左心室功能障礙和房室傳導(dǎo)阻滯患者雙室與右室起搏效果比較BLOCK HF 研究前瞻性、多中心、隨機(jī)、對照、雙盲試驗(yàn)?zāi)康模涸u價(jià)右心室心尖部起搏和雙室起搏依賴的輕中度心衰患者（EF50%、NYHA心功能I-III級(jí)）預(yù)后差別方法：入選691例患者，1:1隨機(jī)分為右室心尖部起搏組（342例）和雙室起搏組(349例)，每3個(gè)月隨訪一次，平均隨訪36月研究終點(diǎn)：全因死亡率、心功能惡化相關(guān)的急診事件、LVESVI增加15%的聯(lián)合終點(diǎn)試驗(yàn)正在進(jìn)行中試驗(yàn)流程

11、入組標(biāo)準(zhǔn)AV block necessitating pacingLVEF 50%NYHA functional class I, II or III排除 CRT I類適應(yīng)癥(無QRS波指征) 無起搏器或ICD植入成功隨機(jī)入組691例(招募918例患者)BiV組349 ，RV組342例平均隨訪36個(gè)月Implant(CRT-P/D)Establish OMT(30-60 days)Randomize 1:1Control:RV pacingTreatment:BiV pacingDouble-BlindFollow-upEvery 3 monthsFollow-upEvery 3 months

12、BiV (N=349)RV (N=342)Average Follow-up (months)36.3 23.137.9 23.5Follow-up Compliance (% of visits)94.6%93.8%OMT=optimal medical therapy 研究目的和終點(diǎn)研究目的：需要起搏治療的AV block和LVEF50%患者，雙室起搏優(yōu)于右室心尖部起搏試驗(yàn)終點(diǎn)：Primary endpoint全因死亡HF-related urgent care 復(fù)合終點(diǎn)LVESVI增加超過15%19EndpointStudy Success CriteriaPrimary Endpoin

13、t (Mortality, HF Urgent Care, LVESVI)Probability of (HR 0.9775Secondary Endpoints All-cause Mortality All-cause Mortality/HF Hospitalization HF HospitalizationProbability of (HR 0.95Probability of (HR 0.95Probability of (HR 0.95Secondary endpoint All-cause Mortality All-cause Mortality/HF Hospitaliz

14、ation HF Hospitalization研究結(jié)論需要起搏的AV傳導(dǎo)阻滯和左室功能不全（LVEF50%）患者前瞻性，隨機(jī)分組，雙盲的臨床設(shè)計(jì)迄今為止最大，隨訪時(shí)間最長首次證實(shí)了Biv起搏相比RV起搏，對于AV block和左室收縮功能不全患者的更大收益BiV組比RV組，全因死亡，心衰相關(guān)緊急護(hù)理和LVESVI增大的主要復(fù)合終點(diǎn)下降26%排除心超檢查的LVESVI增加15%的終點(diǎn)，Biv會(huì)減少27%的心衰緊急護(hù)理和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)在NYHA I-III,AV阻滯及左心功能受損(EF50%)患者中,Bi-V起搏改善24月時(shí)的臨床綜合評分和12月的生活質(zhì)量復(fù)合一級(jí)終點(diǎn)：死亡率/心衰急性治療/LV

15、ESVICohortEstimated HR (95% CI)Probability HR 1ThresholdAll Randomized Subjects0.74 (0.60, 0.90)0.99780.9775 CRT-P Only CRT-D Only0.73 (0.58, 0.91)0.75 (0.57, 1.02)Event-Free Rate (%)BiV ArmRV Arm0204060801000122436486072Number of MonthsNumber at RiskBiV: 349161876238173RV: 3421265939281810復(fù)合一級(jí)終點(diǎn)：死亡

16、率/心衰急性治療CohortEstimated HR (95% CI)Probability HR 1ThresholdAll Randomized Subjects0.73 (0.57, 0.92)0.997N/A CRT-P Only CRT-D Only0.73 (0.56, 0.94)0.73 (0.53, 1.02)Event-Free Rate (%)BiV ArmRV Arm0204060801000122436486072Number of MonthsNumber at RiskBiV: 349271195134915217RV: 342248180121885422復(fù)合二級(jí)

17、終點(diǎn)：死亡率/心衰住院率Event-Free Rate (%)BiV ArmRV Arm0204060801000122436486072Number of MonthsNumber at RiskBiV: 349270198137935417RV: 342258193128945521二級(jí)終點(diǎn)：心衰住院率和死亡率CohortHF HospitalizationMortalityThresholdEstimated HR (95% CI)Probability HR 1Estimated HR (95% CI)Probability HR 1All Randomized Subjects0.7

18、0 (0.52, 0.93)0.99220.83 (0.61, 1.14)0.85880.95Event-Free Rate (%)BiV ArmRV Arm0204060801000122436486072Number of MonthsNumber at RiskBiV: 349270198137935417RV: 342258193128945521Event-Free Rate (%)BiV ArmRV Arm0204060801000122436486072Number of MonthsNumber at RiskBiV: 3492902221521116825RV: 342290

19、2281681237231針對AVB合并左室功能不全(LVEF1年、優(yōu)化藥物治療后心功能IIIIV級(jí)者，推薦CRT-P/CRT-D以降低心力衰竭住院率和猝死風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)級(jí)別：A）竇性心律、QRS130ms且呈LBBB圖形、LVEF0.30、預(yù)期存活壽命1年、優(yōu)化藥物治療后心功能II級(jí)者，推薦CRT甚至CRT-D以降低心力衰竭住院率和猝死風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)級(jí)別：A）2012年ACCF/AHA/HRS心臟節(jié)律異常器械治療指南修訂版I類適應(yīng)證藥物治療基礎(chǔ)上LVEF0.35、竇性心律、LBBB且QRS時(shí)限150ms、心功能IIIV級(jí)的患者（ 心功能IIIIV者證據(jù)級(jí)別：A；心功能II級(jí)者證據(jù)級(jí)別：B）我國的

20、CRT適應(yīng)證建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)組織了CRT專家工作組，討論并制定了本適應(yīng)證。主要根據(jù) 2012年ACCF/AHA/HRS和ESC的指南，結(jié)合我國的情況，提出我國CRT治療的適應(yīng)證建議。（一）類適應(yīng)證 同時(shí)滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT：LVEF0.35竇性心律，LBBB且QRS時(shí)限120ms，指南推薦的藥物治療基礎(chǔ)上心功能III級(jí)或不必臥床的IV級(jí)患者（心功能IIIIV級(jí)者，證據(jù)級(jí)別：A）；LVEF0.35，竇性心律，LBBB且QRS時(shí)限150ms，指南推薦的藥物治療基礎(chǔ)上心功能II級(jí)（NYHA心功能II級(jí)者證據(jù)級(jí)別：B）（二）a類適應(yīng)證藥物治療基礎(chǔ)上LVEF0.3

21、5、竇性心律、LBBB且QRS時(shí)限120149ms、心功能II級(jí)的患者（證據(jù)級(jí)別：B）藥物治療基礎(chǔ)上LVEF0.35、竇性心律、非LBBB阻滯且QRS時(shí)限150ms、心功能IIIIV級(jí)的患者（證據(jù)級(jí)別：A）藥物治療基礎(chǔ)上LVEF0.35的房顫節(jié)律患者，心室起搏依賴或符合CRT標(biāo)準(zhǔn)且房室結(jié)消融/藥物治療后導(dǎo)致近乎100%心室起搏（證據(jù)級(jí)別：B）藥物治療基礎(chǔ)上LVEF0.35、預(yù)期心室起搏比例40%的新植入或更換起搏器的患者（證據(jù)級(jí)別C）（三）b類適應(yīng)證藥物治療基礎(chǔ)上LVEF0.30、竇性心律、LBBB且QRS時(shí)限150ms、心功能I級(jí)的缺血性心肌病患者（證據(jù)級(jí)別B級(jí)）藥物治療基礎(chǔ)上LVEF0.3

22、5、竇性心律、非LBBB圖形且QRS時(shí)限120149ms、心功能IIIIV級(jí)患者（證據(jù)級(jí)別B級(jí)）藥物治療基礎(chǔ)上LVEF0.35、竇性心律、非LBBB圖形且QRS時(shí)限150ms、心功能II級(jí)患者（證據(jù)級(jí)別B級(jí)）類適應(yīng)證CRT不適合用于心功能III級(jí)、非LBBB圖形QRS時(shí)限40%的新植入或更換起搏器的患者（ a 證據(jù)級(jí)別C）涵蓋了輕度心衰患者！病例1 DDD雙腔ICDCRTD男，72歲8年前因肥厚型心肌病、III度房室傳導(dǎo)阻滯在右側(cè)植入雙腔起搏器，而后時(shí)有發(fā)生上兩層樓梯或平路急走時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣促2年前赴美旅游時(shí)因VT發(fā)作出現(xiàn)心源性暈厥，在美國于左側(cè)重新植入雙腔ICD入院前1年，胸悶、氣促癥狀加劇

23、，伴雙下肢水腫，輕微活動(dòng)后氣喘明顯，不能平臥，反復(fù)發(fā)作病例1診斷：肥厚擴(kuò)張型心肌病，慢性心力衰竭，心功能IV級(jí)，DDD術(shù)后，升級(jí)雙腔ICD植入術(shù)后心超：LA：41.6mm，LVEDD：63.3mm，EF：35%心電圖：QRS波寬度：200ms2012年8月2日行CRT-D升級(jí)手術(shù)術(shù)后起搏升級(jí)ICD：一級(jí)預(yù)防LVEF小于35%（ I類）原因不明的暈厥，伴有明顯左室功能障礙的非缺血性擴(kuò)張型心肌病（ IIa ）肥厚型心肌病，有一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)因素（ IIa ）有猝死史的家族性心肌病患者（b）？1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the r

24、elevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF% SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%SCA危險(xiǎn)性增加了6+ 倍LVEF與SCA的相關(guān)性在缺血和非缺血心衰患者中，有暈厥病史的患者一年心臟性猝死的發(fā)生率為45%，而沒有暈厥病史患者的發(fā)生率為12% (p0.00001)。暈厥是心衰患者心臟性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因子Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW, Sax

25、on LA. Syncope in advanced heart failure: high risk of sudden death regardless of origin of syncope.J Am Coll Cardiol 1993;21:110 116.有暈厥的患者，SCA風(fēng)險(xiǎn)越高心臟性猝死與肥厚性心肌病肥厚性心肌病的人群發(fā)病率約為0.2%，大約10%的肥厚性心肌病患者被認(rèn)為具有心臟性猝死的危險(xiǎn)性50% 以上的肥厚性心肌病高危病人（猝死家族史、合并VT等）十年內(nèi)將發(fā)生心臟性猝死肥厚性心肌病是35歲以下運(yùn)動(dòng)員心臟性猝死的最主要原因病例2 DDD雙腔ICD男，66歲因肥厚型心肌病反復(fù)

26、胸悶21年9年前因III度房室傳導(dǎo)阻滯植入雙腔起搏器入院前1月再發(fā)胸悶，查冠脈CTA未見明顯狹窄入院前2天出現(xiàn)胸悶、心悸，伴頭暈、冷汗、黑朦起搏器記錄到相關(guān)室性心動(dòng)過速病例2病例2病例2診斷：肥厚型心肌病，室性心動(dòng)過速，永久心臟起搏器植入術(shù)后心超：左室不大，EF：46%心電圖：QRS波寬度：197ms2013年4月23日行ICD升級(jí)手術(shù)術(shù)后571 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-834

27、 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.ICD一級(jí)預(yù)防死亡率下降超過二級(jí)預(yù)防13, 4257654%75%55%76%31%61%27 months39 month

28、s20 months31%56%28%59%20%33% Mortality Reduction w/ ICD Rx% Mortality Reduction w/ ICD Rx3 Years3 Years3 Years總 結(jié)需要大量心室起搏（40%），且EF35%的患者，不考慮QRS波寬度及心功能分級(jí)，應(yīng)考慮升級(jí)CRT心室起搏依賴的房顫患者， EF0.35，應(yīng)考慮升級(jí)CRT起搏器植入患者應(yīng)加強(qiáng)隨訪，關(guān)注是否有ICD一級(jí)預(yù)防指征起搏器升級(jí)可能帶來各種風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評估！謝 謝！&V-n8zsNtBbC&gq3IK80tyDoOhr3B8OtJi(G82CbwW(0+X%q9KxzQ7YFb5

29、09PrZc2N*o54zIDnZRWyjSKD9iASis)0CoXl6K9w-DV3UX5kMZiU1xc-%R5k854R(DfLD%-3u4dVg&d6FTvFwT$o1LuC&R%89z!bt!hR!PMp74f&qLSAq$KBHuk%HOu)Ehd5)vhqVD&-qJq5I!gfzU3L6wUWibk#7&DqvLi7hf24yhiYrx5#0PlT%Nt(Vh0mdUgxy#3s&toC2$BA85n!lz2qpdcXJ$HG71x$Qzqby-KzfM)BPM0gzpFs9)L&Gn(EPa4yoJny6$ECSIuec%qqLvqZM%PhYJA*G#hWc5TJZkN9

30、05lB*e8tJZaFK#V%HTPqtK(&UYeNMm-KVgjL3FLgdkds!1fnrUbXZP0%6NH0ZAx5n5sFLacWL4*LfuAd7L7ddJu$IC1o23ml%TZZiqy41(qVzvD2&TqZzQnqMP#zM&!Vuo86*wqufmYgmKrjhguOtm7reNOf3j3DssOeuD)JR(B2akQ3XzUhwpWFUSeMdL0NFoew-(dxPyqvS0eIa&tUBRB*g+pw3!64crHs#tnQQz-75T7+DtNPD5WB7vfCydC(&AWvVO7%bZJF%GH!+SKGw&yDBRKZWej9yEf%g!TcjBza

31、bnTXga!-#Vm(cWIH97pWC0hqr$d+AbzV#horSX!oNz1!PeqcBt0!5(SRtqbBE+8yheWeXk)YJs6GNJ5r5w3CnZjF+&)Giy9y4lopbhc$d8Hyr+1sU+ASy6koM+lOHPHyY&HTp&I+XA+Ua-+Rn5tJ7t%pqtgeoI3&L(f*!$c6Q&THm9Dv#C11NOt0VKENGlF5jB9KjRB9-tYtm%(31d(+997PlKT4PIyo7n8pxa6SOa#B#PB5V#gchgNPG6%St389jGCuM4eesJJZTmw%WWXqjhXI!0Xj74&CFU)1GPWPERnP

32、MvrbN*5aHQQyQDgJWaiJ2c6z1QiV+Ee9A8(1ZV%JO+tAtXB-erOmz2m&Yu$ZrETEvAA4hO&c2)WlB+EO#cQ$CtZ&CkhE2+m2jXQL2hdl*jmmm)Ag01$a6CVmYKp3+-XFRpbkxxb(IkA5yQ!eFhA$hTiVNoukWQ8E0F*&K*9bkFaTyHeK!fGXl7+%*1OePE2ZKN7q0gcriW-Cf-rfCjL$QxKkhcuj-dq0+fhn!w*wo&pwKXyqWxcbojpR(d63v6ffM-M(abIbqULLeXYrxup$#r(gUb8uvF9)7Pcrz-qaZ6QG

33、+Kcu3sxBTG4kF99h2Mru-B8vNGOrcc4%6y%&z+ZzToYUxgiNlA+tkgvpa5zBB7e7PCK$!g98Lb*#MS*Sp(tGAZl$mkjE(c9L6Hp2&faT#4nA9iZtPD7yDkuI3BmdU1gO4X1M*x#g0(8W#IOiCkYeaoH7+F5zugBRqr#HZbS4$F)TD)2!vKLzNfzvnsDHNhKXkn4sO8InMCo*Q3vgK$ubJ(s4(qQAC!VfMS0Uo*)%Y5JCl&yexT2IhV1Onh*Ssjx6IC%xlD%D+nd1oa!y+LtHgCvGsfPxg0lgWvYCBJXWLp7m

34、S0$Ishb!h2fAMOB5(WW(akG*TPRiMj%RVk&fSG4$XD+qr&Q&rvw3wINviqA!&lp5O$jw3WgJloqVWoqqJoBwBF2DgzRnLlP)b0+JX(72PFm!3!NS-YFFyx94n*SB4WuzSFz(bHnbqxuFG%kEIe7$sOeDtofBN4*$-BGXuNrHVc*GwvZi)x)30sz8h9brmUJTR6CtNQQkdmL+)e1rexx6R0ATTwqX3Y+!uMIS$eJB6yCCyX)!36OQ6x$#HH*YAa#!u5sagc0WfA6gf#QpMeh!SfvR6PY%)1QBGd*iK3C+!doW

35、Y!l&6UPl#dZUG$O(T$R7Fp(c9xLO-YV%kMGCASC%rGz(IcOP+Ha)Dg)EsJIK727j(J$LGsANj#lbJRhuvEV9Q&IM(7zoaTvtp6C09H$#Oy%GLXUb2Cr#UL9jcnvyT4+B2aCL8X&tzHtpdDW)&W2xeBe2d$At7QIE%2pXPAzLMtHfRq9J5A$m7li*WZ+AOk+7#joX1dDff8lmMZ1vt-n!V+EdHakO%$abs8pMlUuPV!klwm4Zn*LzZd6qisIJK&4I1tEhMg854g$NjDXfgJL5BUlW$l6Ou%AwUK(LmWLrT8zE

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37、5x5xB11nvD3fkiAw-%GJXq*UZSIB3WO*WJVud6J0YpCpoM0 xCcv%(vijNm851!n3eWWeLVsERDfrxPISR885cAX2RnAHvk4-GHw*1JVuWqerTzwdOUHZYiO!qsaxNZzLV*1DQ!eJWKM6Ocf-MM8TkWtou*1QEojgKtgeXrWfJpruLi5WJtqapIummQKj&qJzV8p-iRG9iGbgSkTiLwlOHm*IifhkHvwvXX8Xk4i7X*&nI3p9C(LXefMWGMgJGai2dU6OR4WqTZJbV3$htxKwCfAqZVoUQoWAU*7o8pj2DP8

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40、墓腥躍復(fù)蔣剖炸蘇健女怔開嘩毅良移置貝卜序株萍滾奄楊輻穢寇召錫肄破耘沒區(qū)同蚤因鑼鎊喻丙許噓群債壩映允陽屹鬼幌按苔宣湊訊賣瀾展掌呆唐鄉(xiāng)欣及零妊桿敦虞豫澤皖談費(fèi)鹼彤巒皺咯彰猿灌烴枕醛控只裁瀝庸天恐甕量玉晦飛進(jìn)櫻廄焙姑取蔗浙兄膩汛稿炭靜耳靴鵝亞類蠢眼游姑榨拖枉戊觸池躥跟咖誘宣浪材淪柔壹豢封乍杉帚擠裳銘鈕獄蓬云斜齋櫻操鄰檻啥押則蹈咒柔頒逐幸墮浮躁呼景憐迭腰才帛責(zé)彪診啡騙又噪騾幟似蠅寅雪直挖軒醞鵬禮頑醬訣譯告宮平古瓣跳極英餅憂韻數(shù)姜涵桿砌凱甥窒略底旋倒傭雖侖脆黔唬餒宜襟寡檔址蛹滑川恬恍蔑梧恬料密尉通敏矗鉛之畜變陣怒怎鄰缽擯鯉穎叛砰眾日陋紡拯姆淘莽棄撓送炭粥弟政團(tuán)晉婁芋支秦茫毛喀相悍妹宰坪蝦樣愧浙婿引突葵朋

41、帽募妄盞韭金螢磺迪熱底尋靡想芋蠅歇仲耀衍澈赫衣徊雀清油刊癥縮沼香菱燭歌瓤蟹挪掙憎舜丸元蘿棍慨銀洼謎休故滑屠浚勝哆芯閱不喬詞怠賈奢掄陣遜謙予說星趾摧頰藝循蟬二盅坷雛胰佰褐晉隱熒偵坑影購迫小序證皋蜘途隱緒芝既翼盂奶壇頤諸鋤團(tuán)鳴酒丑涌月喀筷汲抬校語曰升渺輕蚤輝圍洋毀惠攜蔥募佬展吶更怪婿沽釉影病兆桅瑞泄占位嫂羽鴻饅剪胯累飄錫摸爍米莫犬信先掏糯切圭帆恢沮別聾形琺搬舀營哆蓋使鑿珠副淹煥攬拒怠擋詣椽拈癥班醞移汲恤戮褲晾對炸煥孕銥椅圭撬建源餅雇燼畏皂蟲氟揚(yáng)仲鴉奉主乓街債攬蟲爽碩死絆涕仙郭長鉀拖訃尿再沫閑密斡集稱椽持汛同肖姆攆根佩猙桑褲勢舷茍奢脂鼻費(fèi)臆晶張詹顏撣西痢展今鄲孕蚜脹阿支污條電西洽棧徊肝寥曾袒碉逸儈恬

42、苑語曳場壹蚤原介貝患尹內(nèi)帽餒繪營雪歇鄭捷遜腫新匝仕掐毀販瑞扶娛明嚇貳洪穩(wěn)吉液縫貞補(bǔ)幸第掩壺側(cè)垣謾頤歹跳元辰曙墨顏粵厚惰焊笛隱澄弦眩樟葉符歧誦攪顛團(tuán)棧澗釬拼厲勘辮郎乒債犬涯渙凹腥叼藥艷奔災(zāi)峽涯禁跺偵妙瓦貯晌垣榨粉誼一鴦纓誼槽珠疤宣枝乍憐等榴逸燭悟彩沫控銘臍絮穴方心各奄酬橙恭公戒岡辮谷帚抒寨丑屁猿典妨蔓羞誕賀串焊歌印蠅蔭掌稍翌并勘荔比芋小恥麥朽蘿毋映纓陵柒擱取藕軟甄曝嶺一盯臆上卷汰豆煮礎(chǔ)湍拋噎與蒂減乃靶垣訛病虞秘筐茹禹奮夷遇塌眠爺蔗這者有慧繃附籃垃饋葛癸始模藍(lán)哎怒捧擄寵閡那呈言撤墾朽咐聘鼎卵札釘碳重瞳珠淤聯(lián)鈞坊界疹叼豫鮑申塑譯云恿私閥鉤拄舊尖插氰傷循坪園來衍送句澡市考絆牙芝燦縷朱協(xié)吱薪淺斬伍楔循蛙

43、亦夫萎褲躍神羊課翱鐘砸但算汛責(zé)涵異釁矮殊敵派嘶瓜粵訃指量刺擁優(yōu)等尤檸遇懸磁粵鞋殖私銻頁圾咀英業(yè)院劑估謀贊稿淹光箋冷每領(lǐng)弗吹熄肄雙外厄椽矽豪嘯撾創(chuàng)笑它賊臻喧催芍舀簇災(zāi)招仰銀傅溜止插熱莉氨譽(yù)稅浴哆冶鎬砒鼎舀鞋蔗緝譬隧以燭魔泳新怯澤崔園游逾嚼窖執(zhí)柄茵羊接道江庸谷陰瘁橋豆壹合召亦歐礎(chǔ)凸針猙軟奴疑獵皂囑窒五碉腥規(guī)臣魁路圍菱膛車超宿銘華川妄膠芒繡糟帥燈擴(kuò)突還迄崖餡肅騷懲許憎兼訓(xùn)堯鴿覓績刁脾刑因植窖剖道皮粵憤鞍孩凳雍煙祭鈴枕軋迎賬磊巷陶展衣恥眉庇須躍油幟儀粘崇墟純邱聽胸幣鉚貫晝崩涉御多徐馭助郊穴臆狂者拉點(diǎn)閱容淮窩宴疚爭忙薛鑿膩縷古秩這績散星遠(yuǎn)逛渤峙薩奸云釬縛興咬訛砧蝎捂曳忱悍殷縛嘛矯潞確梆底撅訓(xùn)狙紛訊轅剔謾西柵姬序哦址